PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MAOS Jalan Raya Maos — Adipala Km.1 Telp (0282) 695019 - 695118 Email: upt_puskesmasmaos@yahoo.com MAOS Kode Pos 53272 SURAT _PERNYATAAN Nomor : 800/ 824 /16.19 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama dr. SRI UTAMI NIP 197401 102006042013 Pangkat/Golongan Pembina (IV/a) Jabatan Kepala UPTD PuskesmasMaos Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : PUJIRAHAYU CHOLIS KURNIATI, SKM. Tempat, Tanggal Lahir: ~TANGERANG, 22 APRIL 1990 Jabatan Promotor Kesehatan Yang berdasarkan Pengumuman Penyampaian Hasil Seleksi Kompetensi Calon Pegawai pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dan Teknis pada Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2021 Nomor 813/07183 tanggal 1 November 2021, yang bersangkutan diterima sebagai tenaga PPPK sehingga tidak melanjutkan menjadi TPK BOK. Dalam input e renggar masih mengisiken untuk tenaga Promotor Kesehatan. Namun demikian Puskesmas Maos membutuhkan TPK BOK untuk Formasi Epidemiologi sebagai pengganti usulan tenaga Promotor Kesehatan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya dan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. NIP. 19740110 280604 2 013