FORMULIR PENGAJUAN PTK BARU KABUPATEN MAJALENGKA

IDENTITAS
NIK : 3210032103920002
Nama Lengkap : GILANG KHOMAENI ARS
Tempat Lahir : MAJALENGKA
Tanggal Lahir (YYYY-MM_DD) : 3/21/1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ibu Kandung : AAN ARWANAH
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Email (Aktif) : gilangkhomaeniars@gmail.com
DOMISILI
Kabupaten : Kab. Majalengka
Kecamatan : Kec. Cikijing
Alamat (tanpa RT & RW) : BLOK SALASA
Desa/Kelurahan : SINDANG
Kode Pos : 45466
KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian : Tenaga Honor Sekolah
NIP :
Jenis PTK : Tenaga Administrasi Sekolah
Lembaga Pengangkat : Kepala Sekolah
SK Pengangkatan (SK Pertama Diangkat) : 421.2/05/SD.046/2021
TMT Pengangkatan (YYYY-MM-DD) : 2021-01-04
Sumber Gaji : Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah :

PENUGASAN
Wilayah : Kec. Cikijing
Nama Sekolah : SDN BANJARANSARI 3
Status Penugasan : Tenaga Honor Sekolah
Nomor Surat Tugas : 421.2/05/SD.046/2021
Tanggal Surat Tugas (SK Pertama Mengajar) :
TMT Tugas (YYYY-MMM-DD : 2021-01-04

Sebagai Bahan pertimbangan saya lampirkan Berkas pendukung sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Keluarga
2. Foto Copy KTP
3. Foto CopyIjasah Terakhir
4. Foto Copy SK Pengangkatan
5. SK CPNS
6, SK PNS
Dengan ini Saya menyatakan perekaman data PTK mengacu terhadap dokumen yang sah dan aturan yang ditetapkan.
 Yang Membuat

GILANG KHOMAENI ARS