i

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

STASE KEPERAWATAN DIABETES
PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
2021

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 ii

TIM PENGAMPU
STASE KEPERAWATAN DIABETES

Abdul Majid., S,Kep, Ns., M.Kep *

Rosa Delima Ekwantini, SKp., M.Kes
Sapta Rahayu Noamperani, S.Kep., Ns., M.Kep

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 iii

VISI DAN MISI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

VISI
Menjadi Institusi Pendidikan Profesi Ners Berorientasi Pada Keperawatan
Diabetes Yang Unggul Pada Tahun 2023

MISI
1. Menghasilkan ners yang kompeten
2. Melaksanakan penelitian keperawatan yang berorientasi pada
Keperawatan Diabetes
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berbasis bukti
ilmiah
4. Mengembangkan kemitraan dan jejaring kerja sama dalam
pendayagunaan SDM dan lulusan
5. Mengembangkan pusat layanan Keperawatan

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 iv

KATA PENGANTAR

Assalamu alaikum Wr Wr

Puji syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas segala

limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga buku panduan praktik MK
Keperawatan Diabetes ini dapat terselesaikan. Penyusunan buku
panduan ini diharapkan menjadi pedoman bagi mahasiswa dalam
melaksanakan praktik profesi bagi mahasiswa Program Studi Pendidikan
Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta di
lahan praktik.
Buku panduan praktik klinik ini berisi tentang rencana praktik
secara detail dan rinci. Sehingga, buku ini merupakan acuan bagi
mahasiswa, perceptor klinik, dan perceptor akademik dalam
melaksanakan praktik klinik Stase Keperawatan Diabetes mahasiswa
Prodi Pendidikan Profesi Ners program reguler tahun 2021/2022.
Disadari bahwa buku ini masih banyak kekurangannya, sehingga
kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan
demi penyempurnaan buku panduan ini.
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan buku panduan ini.

Wassalamu alaikum, Wr Wb

Yogyakarta, September 2021

Ka Prodi Pendidikan Profesi Ners

Ns. Harmilah, S.Pd, M.Kep Sp.MB

NIP. 196807031990032002

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 v

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
HALAMAN TIM PENGAMPU STASE ii
VISI DAN MISI iii
KATA PENGANTAR iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR LAMPIRAN vi
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Praktek 2
BAB II DESKRIPSI DAN KOMPETENSI 4
A. Deskripsi Mata Kuliah 4
B. Capaian Pembelajaran 4
C. Metode Dan Strategi Pembelajaran 5
D. Target Kompetensi 5
BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK 6
A. Beban Studi Praktik 6
B. Waktu Praktik 6
C. Tempat Praktik 6
D. Nama Mahasiswa 6
E. Rotasi Praktik 8
F. Perceptor 8
G. Tugas Mahasiswa 8
H. Tugas Perceptor/Perceptor 10
I. Tata Tertib Praktik 11
J. Sanksi 12
BAB IV EVALUASI 13
A. Metode Evaluasi 13
B. Item Evaluasi 13
C. Sistem Penilaian 13
BAB V PENUTUP 14
DAFTAR PUSTAKA 15
LAMPIRAN 16

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 vi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format Target Kompetensi

Lampiran 2 : Format Kontrak Belajar
Lampiran 3 : Daftar Hadir Praktik Mahasiswa
Lampiran 4 : Format Asuhan Keperawatan Diabetes
Lampiran 5 : Format Laporan Log Book
Lampiran 6 : Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan
Lampiran 7 : Format Penilaian Sikap Mahasiswa
Lampiran 8 : Format Penilaian Kinerja Klinik
Lampiran 9 : Format Penilaian Presentasi Kasus
Lampiran 10 :Format Penilaian Presentasi Jurnal
Lampiran 11 :Format Penilaian Ujian Komprehensif / stase
Lampiran 12 : Format Penilaian Responsi
Lampiran 13 : Format Surat Ijin
Lampiran 14 : Format Penggantian Praktek
Lampiran 15 : Bukti Telah Mengganti Jadual Dinas Praktek
Lampiran 16 : Bukti Penyerahan Tugas
Lampiran 17: Jadual Rotasi Praktek Klinik Keperawatan Stase
Keperawatan Diabetes
Lampiran 18. Kartu Kendali

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendidikan Profesi Ners di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta merupakan
kelanjutan dari pendidikan sarjana terapan yang diselenggarakan oleh
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Selama mengikuti Pendidikan Profesi Ners
mahasiswa akan mendapatkan Pengalaman Belajar Klinik (PBK). Peserta didik
akan memperoleh pengalaman praktik pada tatanan klinik, dimana mereka
dapat mengaplikasikan ilmu pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang
diperoleh di kelas maupun di laboratorium. Peserta didik juga mendapatkan
kesempatan mengembangkan kemampuan mengambil keputusan klinik
sebagai keterpaduan antara kemampuan menalar secara ilmiah dan kritis serta
didasarkan kode etik yang berlaku.
Pada program pendidikan profesi masa penyesuaian profesional bagi
peserta didik dalam bentuk pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar
di masyarakat/lapangan dengan menggunakan tatanan pelayanan nyata (RS,
Puskesmas, Panti, Komunitas), khususnya pelayanan keperawatan pada orang
dewasa. Mengingat hal tersebut, maka diharapkan kerjasama dari semua pihak
yang terkait, agar dapat memfasilitasi mahasiswa seoptimal mungkin dalam
melaksanakan kegiatan pembelajaran dan pencapaian kompetensi Ners
khususnya Stase Keperawatan Diabetes sehingga dapat menghasilkan Ners
yang profesional yang menguasai ilmu dan kiat keperawatan berlandaskan pada
etika dan perilaku humanis, serta terampil dan bertanggung jawab terhadap
profesinya.
 2

B. Tujuan Praktik
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Diabetes mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan pada orang dewasa yang berkaitan dengan
masalah diabetes melitus, yang meliputi :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada orang dewasa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien dewasa.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan orang dewasa.
9. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
10. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
11. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
12. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan .
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 3

17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan

keperawatan.
18. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada orang dewasa.
19. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
20. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
21. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
22. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
23. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien dewasa.
24. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
25. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan orang dewasa.
26. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
27. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
28. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
29. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
30. Memberikan dukungan kepada tim asuhan keperawatan dengan
mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
31. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
32. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
33. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
34. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 4

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 5

BAB II
DESKRIPSI DAN KOMPETENSI

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi Keperawatan Diabetes merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk dapat menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap ketika melakukan asuhan
keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan
fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada
orang dewasa. Praktik Profesi Keperawatan Diabetes mencakup asuhan
keperawatan pada klien dewasa dalam konteks keluarga yang mengalami
masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan sistem endokrin
dan yang berkaitan dengan beberapa sistem (organ) tubuh lainnya.

B. Capaian Kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Diabetes mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada orang dewasa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien dewasa.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan orang dewasa.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 6

9. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan

konsisten.
10. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
11. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
12. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan keperawatan dengan
mempertahankan akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 7

C. Metode dan Strategi Pembelajaran

Metode pembelajaran pada Stase Keperawatan Diabetes adalah praktek
kerja lapangan/klinik. Strategi pembelajaran yang dilakukan adalah
menggunakan model mentoring di kllinik, penugasan, diskusi, dan evaluasi.
Kegiatan proses pembelajaran dan evaluasi sebagai berikut :

NO PROSES PEMBELAJARAN PENUGASAN

1 Pre conference dan post Pengelolaan dan Laporan
Conference Kasus
2 Diskusi kasus Presentasi jurnal
3 Tutorial Presentasi kasus
4 Bed side teaching Resume
5 Directly Observed Procedural Skill Ujian stase
(DOPS)
6 Kegiatan harian Log Book
7 Ronde Keperawatan Penjelasan kasus klinik
D. Target Kompetensi

Setelah menyelesaikan praktek klinik keperawatan mahasiswa Semester I

(DOPS)
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahun Akademik 2021/2022,
diharapkan mampu:
1. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan :
a. Asuhan keperawatan pada pasien DM tanpa komplikasi (bio-psiko-sosial-
spiritual).
b. Asuhan keperawatan pada pasien DM dengan komplikasi : gangguan
ginjal, retinopati, jantung, syaraf, gangguan pada gigi dan mulut (bio-
psiko-sosial-spiritual).
c. Asuhan keperawatan pada pasien DM dengan komplikasi ullkus diabetik
d. Asuhan keperawatan DM dengan pasca Ketoasidosis Diabetikum (KAD).
e. Asuhan keperawatan DM pada lansia
f. Berperan sebagai team Care dalam perawatan DM
g. Melaksanakan dan evaluasi KIE pada pasien DM.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 8

2. Melakukan tindakan keperawatan yang berkaitan dengan gangguan system

endokrin
a. Melakukan deteksi dini klien dengan DM
b. Melakukan pengkajian kaki diabetik
c. Pemeriksaan Ankle Brakhial Indeks (ABI)
d. Pemeriksaan gula darah : GDS, GDP, 2JPP, PGDM (onetouch/plebotomi).
e. Melakukan aktifitas fisik pasien DM sesuai dengan kondisinya (senam DM,
senam kaki DM).
f. Melakukan perawatan pada pasien DM
g. Mengenal dan memberikan obat Anti Diabetes (OAD)
h. Mengenal dan memberikan insulin dan teknik injeksi (syringe / Penfill).
i. Pemberian glukosa 40%
j. Memenuhi kecukupan gizi pada pasien DM meliputi : menentukan status
gizi, kolaborasi penentuan menu pengganti,
k. Melakukan perawatan luka diabetik.
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada pasien DM
m. Melakukan pendidikan kesehatan dan monitoring pada pasien prediabetik.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 9

BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK

A. Beban Studi
Beban studi Praktik Profesi Ners StaseKeperawatan Diabetes adalah 3 sks,
dengan perhitungan 3 sks x 170 menit x 14 minggu setara 3 minggu.

B. Waktu Praktik
Setiap mahasiswa akan praktik mata ajar praktik profesi keperawatan
diabetes , 3 minggu setara 3 SKS mulai 4 Okotber 2021 s.d. 13 November
2021, hari praktik Senin sampai Sabtu, jam dinas pagi (07.00 – 14.00 WIB),
sore (14.00 – 21.00 WIB), dan malam (21.00 – 07.00 WIB) atau menyesuaikan
jam dinas tempat praktik.

C. Tempat Praktik
Tempat praktek di :
1. RSS : sebanyak 39 mahasiswa
2. RSST: sebanyak 9 orang
3. RSUD Wonosari sebanyak 29 mahasiswa
4. RSUD Wates sebanyak 1 mahasiswa
5. RSU Nyi Ageng Serang 1 mahasiswa

D. Nama Mahasiswa
Terlampir
E. Rotasi Praktik (Terlampir)

F. Perceptor
Perceptor praktik terdiri perceptor klinik/mentor yang akan ditunjuk olah
pihak rumah sakit, dan perceptor pendidikan. Perceptor pendidikan adalah:

1. Perceptor Pendidikan
1) Abdul Majid, S.Kep.,Ns.,M.Kep

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 10

2) Sapta Rahayu Noamperani., S.Kep, Ns., M.Kep

3) Rosa Delima Ekwantini, S.Kp, M.Kes
2. Perseptor RS (sesuai yang ditunjuk RS)

G. Tugas Mahasiswa

1. Mengikuti kegiatan pre dan post conference

2. Menyusun kontrak belajar
3. Mengikuti kegiatan praktik untuk mencapai kompetensi praktik.
4. Setiap mahasiswa wajib memberikan asuhan keperawatan dan membuat
laporan pendahuluan kasus yang akan dikelola sebanyak 1 kasus
individu baik kasus di rumah sakit atau di puskesmas selama stase Mata
Ajar Keperawatan Diabetes, Pengelolaan kasus dilakukan minimal 3 hari
(menyesuaikan kondisi pasien). Kasus dianalisis dengan jumal/hasil
penelitian.
5. Setiap kelompok wajib membuat laporan askep kelompok dengan dianalisi jurnal dan
dipresentasikan atau resposi sesuai jadual
6. Laporan pendahuluan merupakan laporan tertulis atas pemahaman
mahasiswa terhadap konsep dari kasus yang akan dikelola. [Format
laporan pendahuluan dibuat dalam bentuk mind map yang terdiri dari:
a. Tinjauan teori
b. Pathways (Patofisiologi)
c. Rencana Asuhan Keperawatan
d. Daftar Pustaka
7. Laporan pendahuluan asuhan keperawatan dapat diketik atau ditulis
tangan.
8. Menyerahkan laporan pendahuluan kepada perceptor pada hari pertama
praktek, kecuali pada minggu pertama pergantian stase/tempat praktek
diserahkan pada hari kedua.
9. Mahasiswa yang praktik di puskesmas membuat Satuan Acara Penyuluhan
(SAP) dan leaflet penyuluhan.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 11

10. Mahasiswa wajib mengumpulkan logbook (online) sesuai stase

Keperawatan Diabetes.

H. Tugas Perceptor
1. Preceptor memberikan bimbingan kepada mahasiswa
2. Preceptor wajib mengisi dan menandatangani presensi kegiatan belajar
mengajar profesi setiap kali bimbingan di logbook mahasiswa
3. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa serta
mendiskusikan dengan perawat ruangan hasil pemantauan tersebut
4. Mengevaluasi dan menilai laporan pendahuluan serta laporan kasus yang
dibuat mahasiswa
5. Memandu pre dan post conference. Memberikan bimbingan dalam bentuk
bed side teaching (BST) kepada mahasiswa
6. Melakukan ronde keperawatan
7. Memberikan tutorial dan diskusi kasus
8. Mengevaluasi directly observed procedural skill (DOPS)
9. Memberikan penilaian sikap mahasiswa
10. Mengingatkan mahasiswa yang berperilaku di luar ketentuan yang
berlaku dan menuliskan dalam buku evaluasi mahasiswa

I. Tata Tertib Praktik

Pelaksanaan praktik profesi ners hendaknya mematuhi tata tertib yang
ditetapkan. Adapun tata tertib pelaksanaan praktik profesi ners antara lain:
1. Mahasiswa hadir praktik sesuai rotasi dan jadwal praktik yang sudah
disepakati dengan perseptor.Kehadiran mahasiswa 100% dari jumlah
waktu praktik.
2. Setiap kali praktek mahasiswa harus mengisi daftar hadir
3. Mahasiswa yang berhalangan hadir, harus membuat surat ijin dilengkapi
dengan surat keterangan seperlunya (surat keterangan sakit dari dokter).
Selanjutnya mahasiswa diwajibkan mengganti hari dinas sesuai dengan
jumlah hari yang ditinggalkannya. Jadwal pengganti sesuai kebijakan
perseptor masing-masing ruangan.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 12

4. Mahasiswa memakai pakaian rapih, bersih dan sesuai ketentuan yang

berlaku
5. Tidak mengenakan perhiasan, kuku pendek dan tidak menggunakan
pewarna kuku
6. Untuk wanita yang tidak berjilbab, rambut pendek/disanggul rapih. Untuk
pria kumis, jambang, dipotong rapi, rambut dipotong rapi tidak menyentuh
krah.
7. Mahasiswa membawa "nursing kit dan Alat Perlindungan Diri (handscoon
dan masker) setiap kali praktek
8. Jadwal praktek dinas sesuai yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit.
9. Mahasiswa dilarang merubah jadwal dinas tanpa sepengetahuan
pembimbing akademik dan perseptor di tempat mahasiswa berdinas

J. Sanksi
Mahasiswa yang tidak menjalankan tata tertib akan dikenakan sanksi sebagai
berikut :
1. Mahasiswa yang tidak mengikuti jadwal dinas yang telah ditetapkan oleh
perseptor maka mahasiswa dianggap tidak dinas
2. Mahasiswa yang tidak mengenakan atribut yang telah ditetapkan, tidak
boleh melanjutkan dinas dan wajib mengganti dinas

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 13

BAB IV
EVALUASI

A. Metode Evaluasi
Evaluasi praktik dilaksanakan selama periode praktik dengan metode
observasi, video conference, diskusi, analisis jurnal maupun penugasan

B. Item Evaluasi
Hal-hal yang dievaluasi selama praktik meliputi :
No Komponen Penilaian Bobot (%)
1 Sikap 10
2 Keaktifan pre post conference 5
3 Kontrak Belajar 5
4 Analisis Jurnal (EBP) Keperawatan Diabetes 10
5 Laporan Asuhan Keperawatan Individu 15
6 Laporan Asuhan Keperawatan Kelompok 10
7 Supervisi dan Responsi Askep Individu 15
8 Video Implementasi Askep kelompok 10
9 Video Implementasi Askep individu 10
10 Seminar Kasus 10

C. Sistem Penilaian
Penilaian dilakukan oleh perceptor akademik dan perceptor klinik sesuai
dengan format penilaian yang ditetapkan akademik.
1. Pendidikan (perceptor)
a. Melakukan pre & post konference secara kelompok
b. Melakukan bimbingan dengan metode (disesuaikan situasi dan kondisi)
c. Memeriksa dan memberikan umpan balik tugas mahasiswa, asuhan
keperawatan individu, logbook, asuhan keperawatan yang akan
dipresentasikan (tentatif).
d. Membimbing seminar mahasiswa, sesuai jadwal
2. Lapangan (Perceptor)
a. Mengadakan pre dan post conference

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 14

b. Melakukan bimbingan dengan metode (sesuaikan kasus misal : bed side

teaching, ronde keperawatan)
c. Menilai sikap mahasiswa
d. Memberikan masukkan kegiatan dan laporan harian atau logbook
e. Membimbing pengambilan kasus individu
f. Melakukan evaluasi praktik klinik Keperawatan Diabetes sesuai
jadwal/ujian mahasiswa sesuai jadwal ujian (terlampir).

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 15

BAB V
PENUTUP

Demikian buku Panduan Praktek Profesi Stase Keperawatan Diabetes bagi

mahasiswa pada tahap profesi Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta. Secara umum buku ini memuat Tujuan Praktek Profesi,
deskripsi mata ajar, capaian pembelajaran, beban studi Keperawatan
Diabetes,peserta didik, persecptor, dosen perceptor, tempat, waktu pelaksanaan
praktek, proses pembelajaran, aspek yang dievaluasi dan instrument yang
digunakan untuk mengevaluasi pencapaian kompetensi mahasiswa setelah
mengikuti praktek profesi Mata Ajar Keperawatan Diabetes.

Buku ini merupakan salah satu bagian dari pedoman-pedoman yang telah
diterbitkan oleh Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes
Kemenes Yogyakarta. Hal-hal yang belum tercantum dalam buku panduan ini
dapat dipedomani dan dilaksanakan oleh semua pihak terlibat dalam
penyelenggaraan praktek profesi AjarKeperawatan Diabetes.

Ketua Prodi Yogyakarta, September 2021

Pendidikan Profesi Ners Koordinator stase Keprawatan
Diabetes

Abdul Majid, S.Kep, Ns, M.Kep

Ns.Harmilah, M.Kep, Sp.KMB NIP. 196705151989031005
NIP. 196807031990032002

Mengetahui
Ketua Jurusan Keperawatan

Bondan Palestin, SKM, M.Kep, Sp.Kom

NIP. 197207161994031005

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 16

DAFTAR PUSTAKA

ADA. (2012). Standards of Medical Car in Diabetes Mellitus

Assosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia (AIPNI).2016.Kurikulum Inti

Pendidikan Ners Indonesia.Kemeristekdikti. Jakarta

Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia

(PPSDM).2018.Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan Profesi Ners pada
Poltekkes Kemenkes di Seluruh Indonesia.Kemenkes. Jakarta.

Smeltzer, S.C. Bare, B.G. Hinkle, JL. Cheever, KH.(2008). Brunner & Suddarth’s:
Textbook of Medical –surgical nursing. 11th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins. page: 1149-1198).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Persatuan Perawat Indonesia, 2017.

Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Persatuan Perawat Nasional IndonesiaI,

2018

Srandart Intervensi Keperawatan Indonesia, Persatuan Perawat Nasional

IndonesiaI, 2018

Soelistio, Soebagijo Aji. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes

Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta. PT Perkeni

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 17

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 18

LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Target Kompetensi

Tingkat
No Kasus Target
Pencapaian
Sistem Endokrin

Asuhan keperawatan pada pasien DM

1. tanpa komplikasi (bio-psiko-sosial-
spiritual).
Asuhan keperawatan pada pasien DM
dengankomplikasi : gangguan ginjal,
2. retinopati, jantung, syaraf, gangguan
pada gigi dan mulut (bio-psiko-sosial-
spiritual).
Asuhan keperawatan pada pasien DM
3.
dengan komplikasi ullkus diabetik
Asuhan keperawatan DM dengan pasca
4.
Ketoasidosis Diabetikum (KAD).
5. Asuhan keperawatan DM pada lansia
Berperan sebagai team Care dalam
6.
perawatan DM
Melaksanakan dan evaluasi KIE pada
7.
pasien DM.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 19

Lampiran 2. Format Kontrak Belajar

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKANPROFESI NERS
Alamat : Jln. Tatabumi No 3, Banyuraden, Gamping, Sleman,DIY Telp. (0274)
617885
e-mail : profesinerspolkesyo@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
PENJELASAN AWAL PEMBELAJARAN (KONTRAK PROGRAM)
Pada hari ini ... tanggal ... , yang bertandatangan di bawah ini
a.n. mahasiswa (perwakilan), menyatakan telah menerimaPENJELASAN AWAL
PEMBELAJARAN (KONTRAK PROGRAM)
untuk :

- Mata Kuliah : ..........................................

- Semester : ..........................................
- TahunAkademik : ..........................................

Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ...
DosenKoordinator MK: a.n. Mahasiswa (perwakilan)
Nama (... )

--------------------------------------
NIM. ...

Mengetahui
Ketua Program Studi
Pendidikan Profesi Ners

Ns.Harmilah, S.Pd, ,S.Kep.M.Kep,Sp.MB

NIP. 196807031990032002

Ket. *) Coret yang tidakperlu

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 20

Lampiran 3. Daftar Hadir Praktik Mahasiswa

DAFTAR HADIR MAHASISWA

STASE KEPERAWATAN DIABETES MELITUS
PENDIDIKAN PROFESI NURSE
NO Hari/tanggal Dinas Paraf Paraf Keterangan Tempat
P/S/M mahasiswa PK PP Praktik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
K22ETERANGAN: (PK: Perceptor Klinik) (PP: Perceptor Pendidikan)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 21

Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Diabetes

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan

Nama :
Alamat :
No. telephone/HP :
Usia : tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki  Wanita
Tipe Diabetes :  Tipe 1  Tipe 2  Tipe lain
Lama menderita diabetes : tahun bulan
Riwayat diabetes dalam keluarga : ya  tidak
Bila ya  orang tua  kakek/nenek  saudara kembar
Genogram :

Ket : : wanita : laki-laki : pasien X : Sakit + : meninggal

Sosial

Pendidikan terakhir : Tdk sekolah  SD  SLTPP  SLTA  PT

Bahasa sehari-hari : Bhs. Indonesia  Bhs. Daerah Bhs. Asing
Status pernikahan : kawin  belum kawin  tidak kawin 
janda/duda
Sistem dukungan sosial : tdk ada  keluarga  tetangga  klpk. Sosial 
lain-lain
Jenis pekerjaan : PNS  Swasta  wiraswasta  pensiunan 
buruh
Hobi : olah raga  musik  perjalanan jauh  melukis 
lain-lain

Pola Makan
Makan teratur : ya  tidak
Frekuensi : ....... x sehari
Minum : ....... cc sehari
Jenis : air putih/mineral  teh/kopi  sirup 
suplemen
Pemanis : murni  buatan
Keluhan : mual  muntah  kembung  banyak makan 
banyak minum

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 22

Komposisi makanan : Karbohidrat  protein  lemak  buah

susu
Kategori makanan : seimbang  tidak seimbang
Siapa yang memasak : sendiri  keluarga  pembantu  catering
Kebiasaan makan di : ya  tidak
luar rumah

Frekuensi : ........x se-minggu

Konsumsi Alkohol :  ya  tidak

Berapa banyak :
Berapa sering :

Merokok
 ya  tidak Banyak : ..........batang sehari Napza :  ya  tidak Jenis :
....................................
Pengobatan Terakhir :
Umum untuk penyakit .............................nama obat/dosis :
..............................................................
Diabetes : OHO nama/dosis : ................................insulin nama/dosis :
......................................
Obat yang dibeli sendiri/bebas :
..........................................................................................................
Terapi komplementer :
........................................................................................................................
Tingkat Aktivitas Sehari-hari
Olahraga :  senam  jalan kaki  jogging  berenang  golf  sepeda  berkebun
 lat.beban  lain-lain
......................................................................................................
Frekuensi : ............../minggu
Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : ................menit

Keterbatasan kemampuan
Tingkat keterbatasan :
(1) Kelumpuhan :  ada  tidak ket :
…………………………….................................................
(2) Gangguan Pendengaran :  ada  tidak  alat Bantu dengar
(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes :
Penurunan daya penglihatan :  kaca mata  kontak lens  buta
Neuropati : (a) Perifer :  ada  tidak  nyeri  tdk nyeri lokasi :
.................................................
(b) Otonom :  ada  tidak ket :
…….........................................................................
Vaskuler : (a) Jantung :  t.a.k  nyeri dada  kaki bengkak  sesak
nafas
(b) Kaki dan jari kaki :  t.a.k  kesemutan 
hiperpigmentasi

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 23

rambut rontok
Fungsi ginjal : jumlah urine dalam 24 jam : .............cc  ISK
Seksualitas : t.a.k  disfungsi ereksi  keputihan/fluor albus
(4) Mobilitas :  mandiri  dengan alat/protese  dengan bantuan/supervisi
 dengan bantuan/supervisi dan alat/protese  tergantung
Ket :
…………………………………………………………….........................................
(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus)  t.a.k  terganggu ket :
……………………………..

Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)

Pemeriksaan urine :  glukosa  keton Strip yang digunakan :

......................................................
Pemeriksaan glukosa sendiri :  ya  tidak keton darah 
Frekuensi pemeriksaan :
.....................................................................................................................
Sistem yang digunakan :
(1) Visual, jenis strip :
..........................................................................................................................
(2) Jenis glukometer darah :
................................................................................................................
Akurasi pemeriksaan gula darah :  ya  tidak
Akurasi/teknik pemberian insulin :  ya  tidak
Jenis insulin : short acting  intermediate  long acting
Nama insulin yang digunakan :
……………………………………………………………………………
Frekuensi/dosis : ........x .......unit /hari.
Waktu pemberian :
.............................................................................................................................
..

Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes

 Cemas  Denial  Depresi  Dapat menyesuaikan dengan baik
Status mental : Harga diri  baik  cukup  kurang
Self efficacy  baik  cukup  kurang
Optimisme  baik  cukup  kurang
Kontrol diri  baik  cukup  kurang
Rasa memiliki  baik  cukup  kurang

Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes

Edukasi Diabetes sebelumnya :  ya  tidak Bila ya kapan :
.............................................................
Kehadiran dalam kelompok edukasi :  ya  tidak Bila ya :  teratur  tidak
teratur

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 24

Nama kelompok :
.............................................................................................................................
...
Alasan pasien dirawat di rumah sakit :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................

B. Pemeriksaan Fisik

(1) Inspeksi Umum

Kesadaran : Composmentis Apatis  somnolen  soporus
 soporocoma  coma
Suhu :  .......oC  Nadi : ..........x/menit  Pernafasan : ......x/menit
Tekanan darah saat  berbaring : .................mmHg  duduk
Postural drop/hipostatik :  ada  tidak
Tinggi badan : ..........cm Berat badan : ........kg
Riwayat penambahan/penurunan berat badan :  ya  tidak
Bila ya .....................kg dalam waktu :
....................................................................................
IMT : .........................
Gejala diabetes :  rasa haus  poliuria  polidipsi  letargi
Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) :
...................................................................
Hasil pemeriksaan darah terakhir : glukosa puasa, 2 jam pp/sewaktu, darah
lengkap, LDL, HDL, Trigliserida, HbA1c, C.peptide, Protein plasma,albumin,
globulin (tanggal) :
........................................................................................................................
...............................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................................................
Keton darah  ya  tidak
Keton urine  ya  tidak

(2) Kulit
Hiperpigmentasi :  ya  tidak lokasi :
........................................................................................
Turgor kulit :  kenyal/elastis  kering/keriput
Kelainan kulit :  kalus  mata ikan  rash  luka/ulkus  edema
Lokasi suntikan :  penebalan  penggumpalan  memar  infeksi

(3) Mulut
Membran mukosa mulut :  kering  lembab  stomatitis
Bibir :  kering  lembab  radang
Halitosis :  ya  tidak

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 25

Gigi :  karies gigi  gigi tanggal  gusi memerah  struktur gigi yang tidak
benar
Lokasi :
.............................................................................................................................
...

(4) Kaki dan Jari kaki

Suhu kaki dan jari kaki  hangat  dingin  pucat
Pengisian darah perifer : ..........detik
ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : ..................................mmHg
ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : ..................................mmHg
Hiperpigmentasi :  ya  tidak
Tanda gangguan sirkulasi :  Kehilangan rambut  mengkilat
Kelemahan otot kaki :  ya  tidak
Ulkus :  ya  tidak Scar :  ya  tidak

Gambar ukuran dan kedalaman ulkus (catat lokasi dan berapa lama terjadi)

Hilangnya sensasi :  ya  tidak

Edema di kaki :  ya  tidak
Infeksi jamur antara jari kaki  ya  tidak
Kondisi kuku :  pendek  panjang  rapi/tidak rapi
Kebersihan kaki :  bersih  kotor
Jenis kaos kaki :  lembut dan tebal  tdk ada lipatan/sambungan
Sepatu :  standar  terbuka  tertutup  sempit  longgar
Catatan podiatri, nomor telphon jika ada :
.............................................................................................................................
................................

.............................................................................................................................
.................................

Kesimpulan Pengkajian/ Masalah Keperawatan :

 Nutrisi kurang dari kebutuhan  Ketidakberdayaan
 Kurang pengetahuan  Perubahan persepsi sensori
 (Risiko) Defisit volume cairan  Risiko cedera
 Koping individu/ keluarga tidak adekuat  Disfungsi seksual
 Gg. Integritas kulit/jaringan  Ketidakpatuhan thd program
terapi
 Ketakutan/Cemas Perfusi jaringan yang tidak adekuat

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 26

 Konstipasi  Gangguan eliminasi urine/retensi

urine
 Diare  Risiko infeksi/Sepsis
 Harga diri rendah Nyeri akut/ kronik
Perawatan diri yang tidak adekuat Pola pemeliharaan kesehatan yg tidak
efektif

Masalah kolaborasi :
 Risiko hipoglikemia  Risiko HHNK-Coma
 Risiko DKA

Tanggal pengkajian : ...........................,

Tanda tangan perawat yang mengkaji :

(
....................................................................)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 27

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 28

Lampiran 5 : Format Log Book

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

TANGGAL & PARAF PERCEPTOR

NO UNIT KETRAMPILAN LAHAN PRAKTIK
Melaksanakan
1 2 3 4 5
tgl Tt tgl ttd tgl ttd tgl ttd tgl ttd
d
1 Melakukan deteksi dini klien
dengan DM
2 Melakukan pengkajian kaki
diabetic
3 Pemeriksaan Angkle Brakhial
Indeks (ABI)
4 Pemeriksaan gula darah : GDS,
GDP, 2JPP, PGDM
(onetouch/plebotomi).
5 Melakukan aktifitas fisik pasien DM
sesuai dengan kondisinya (senam
DM, senam kaki DM).
6 Melakukan perawatan pada pasien
DM
7 Mengenal dan memberikan obat
Anti Diabetes (OAD)
8 Mengenal dan memberikan insulin
dan teknik injeksi (syringe /
Penfill).
9 Pemberian glukosa 40%
10 Memenuhi kecukupan gizi pada
pasien DM meliputi : menentukan
status gizi, kolaborasi penentuan
menu pengganti,

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 29

11 Melakukan perawatan luka

diabetik.
12 Melakukan pendidikan kesehatan
pada pasien DM
13 Melakukan pendidikan kesehatan

dan monitoring pada pasien

prediabetik.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 30

Lampiran 6 : Format Laporan Asuhan Keperawatan

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI x NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 2 3 4
I Pendahuluan
A. Proses terjadinya masalah sesuai dengan diagnosa
medis termasuk tanda dan gejala ....... x 2
B. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada
kasus tersebut beserta perencanaan.
II Proses Keperawatan
A. Pengkajian
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji, sumber
data
....... x 1
2. Data dasar lengkap
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga x)
B. Perencanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas perencana
2. Prioritas diagnosa
3. Rumusan tujuan ....... x 1
4. Rencana tindakan
5. Rasional
6. Ada tanggal, jam, identitas
C. Pelaksanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana
....... x 1
2. Tindakan keperawatan
3. Mengikutsertakan keluarga x)
D. Evaluasi
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana
2. Mengacu pada tujuan ....... x 1
3. Modifikasi sesuai dengan perkembangan klien
4. Mengikutsertakan keluarga x)
III Kesimpulan
A. Menuliskan diagnosa yang terpecahkan beserta
....... x 1
analisanya
B. Sumber Pustaka yang digunakan
Jumlah

Keterangan: NILAI : (N I) + N II (A+B+C+D) + (N III)

• Rentang nilai : 0 – 100
• Kriteria Penilaian ...................................................
A = 79 – 100 C = 56 – 61 7
A- = 74 – 78 D = 41 – 55
B = 68 – 73 E = < 40 ....................., ............................ 2019
B- = 62 – 67 Penguji,

NAMA MAHASISWA :
1....................................................................... ……………………………
2. ……………………………………………….

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 31

Lampiran 7. Format Penilaian Sikap Mahasiswa

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

EVALUASI SIKAP MAHASISWA

NAMA KELOMPOK : _______________________
SEMESTER : _______________________
TEMPAT PRAKTIK : _______________________
WAKTU : ________________________

NILAI MAHASISWA (SKALA 1-4)

NO NAMA ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
a. Mengadakan pendekatan kepada klien /
Keluarga / masyarakat
b. Dapat berkomunikasi dengan semua
orang Yang berkaitan dalam keperawatan
- Klien / keluarga masyarakat
- Teman sejati
- Anggota tim

2. PARTISIPASI DAN INSIATIF MAHASISWA DI

TEMPAT PRAKTEK

TANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS

3.
a. Menerima behan tugas sesuai dengan
prosedur
b. Melaksanakan tugas dengan wewenangnya.
c. Menggunakan setiap kesempatan untuk
helajar/mendapatkan pengalaman .
d. Meninggalkan tempat tugas setekth melakukan
timbang terima tugas

4. KEJUJURAN
a. Melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai dengan ketetuan —ketentuan
yang berlaku
b. Membuat laporan sesuai data yang ada
c. Mennandatangani daftar hadir sesui
kehadiranya.
d. Mengakui kesalahan yang delah
dilakukan tidak melempar kesalahan
kepeda orang lain
5. KEDISIPLINAN
a. Datang tepat pada waktunya
b. Mentaati tata tertib ketentuan yang berlaku
di tempat praktik dan pendidikan

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 32

NILAI MAHASISWA (SKALA 1-4)

NO NAMA ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. SOPAN SANTUN
a. Menghargai orang lain sebagai mahluk bio-
psikososial spiritual terhadap
klien/keluarga/masyarakat
b. Teman sejati
c. Anggota Tim
7. KERJASAMA
a. Tidak terjadi kesalahpahaman dalam
bekerja tim
b. Dapat bekerjasama dengan :
- Klien/keluarga/masyarakat
- Teman sejawat/kelompok anggota tim
8 PENAMPILAN DIRI
a. Pakaian bersih dan rapi
b. Cekatan
c. Sabar
d. Tidak ragu-ragu dalam bertindak

KETELITIAN
a. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
b. Dalam membuat laporan/pendokumentasian
KEMATANGAN PROFESIONAL
a. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
bertindak dengan tenang
b. Merahasiakan dan menghindari
pembicaraan yang tidak perlu tentang
klien/keluarga/masyarakat
JUMLAH
NILAI = ---------------------------------
10

Yogyakarta, ........................
Perceptor

-----------------------------------
NIP.
DAFTAR MAHASISWA

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 33

Lampiran 8 : Format Penilaian Kinerja Klinik

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAVVATAN

FORMAT PENILAAN KETERAMPILAN

PRAKTEK KLINK KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL : KELOMPOK :

NILAI NAMA/KETRAMPILAN
SEHARUSNYA
NO ASPEK YANIG KET.
DINILAI YANG
DIDAPAT

1. PERSIAPAN 20
a. Perawat
b. Lingkungan
c. Peralatan
d. Klien

2. KOMUNIKASI 15
DENGAN
KLIEN.

3. TINDAKAN 30
a. Sistematika
kerja/Keteliti
an

b. Keamanan
4. kerja.
EVALUASI 10

5. DOKUMENTASI 10

6. SIKAP SELANIA 15
BEKERJA
JUMLAH 100

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 34

Lampiran 9.Format Penilaian Seminar /Kasus

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN
KEPERAWATAN

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

MATA AJARAN :
JUDUL MAKALAH :
KELOMPOK / KELAS :
TAHUN AJARAN :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ( 1 - 4 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PERSIAPAN

A. Tempat

B. Bahan

C. Lingkungan

D Personal

2. Menyampaikan tujuan

3. Kejelasan penyajian

4 Penguasaan Materi /
Ketepatan memberikan

5. jawaban
Penggunaan AVA

6. Memotivasi peserta seminar

7 Menguasai materi penyajian

8. Kerjasama kelompok dalam

penyajian
9. Ketepatan dalam
menyimpulkan
10 Menerima ide

11 Ketepatan waktu

NOTULEN SEMINAR

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 35

PRESENTASI KASUS
Waktu (Hari/Tanggal/Jam) : …………….
Diagnosa/Problem : …………….
Bangsal : …………….
Presenter : …………….
NO Nama Mhs NIM 1 2 3 4 5 6 7

1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus

2. Kemampuan mengidentifikasi data yang esensial dari masalah pasien
3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk pathway
4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap kasus
5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus
7. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi

Aspek >75 70-74,9 65-69,9

Kemampuan Resume kasus dipresentasikan Resume kasus Resume kasus
mempresentas secara lengkap (>90%) mencakup: dipresentasikan tidak dipresentasikan tidak
ikan overview 1. Data esensial lengkap, hanya lengkap, hanya
kasus mempresentasikan 4 mempresentasikan 3
2. Diagnosa keperawatan diantara 5 komponen, diantara 5 komponen
prioritas
atau sekitar 80-90% atau sekitar 70-79% dari
3. NOC/NIC dari aspek keseluruhan aspek keseluruhan
4. Implementasi
5. Evaluasi
Kemampuan Data esensial lengkap (>90%), Data esensial Data esensial
mengidentifik asi sudah betul dan tidak perlu diidentifikasi 80 – 89% diidentifikasi 70 79%,
data yang klarifikasi atau perlu klarifikasi atau 6 dari 7 atau 5 dari 7
esensial dari lebih lanjut komponen, dan perlu komponen, dan perlu
masalah 1. Keluhan utama klarifikasi klarifikasi
pasien
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Hasil pemeriksaan fisik
6. Hasil pemeriksaan penunjang
7. Analisa data (DO/DS)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 36

Kemampuan Analisa sebab akibat dari Analisa sebab akibat Analisa sebab akibat dari
mengidentifik asi masalah klien dalam bentuk dari masalah klien masalah klien dalam
dan mendiskusika pathway benar dan lengkap, dalam bentuk pathway bentuk pathway 70-79%
n mekanisme (>90%) mencakup: 80 -90% benar atau benar atau meliputi 4
dasar dalam 1. Faktor predisposisi, presipitasi meliputi 5 dari 6 dari 6 komponen
bentuk pathway komponen yang harus ada
2. Etiologi yang harus ada
3. Mekanisme perjalanan
penyakit
4. Manifestasi klinik
5. Respon pasien/Masalah
keperawatan
6. Komplikasi
Kemampuan Kasus diintegrasikan dengan teori Kasus diintegrasikan Kasus diintegrasikan
mengintegrasi secara tepat: dengan teori 80-90% dengan teori 70-79%
kan dan 1. Clinical based (Anatomi tepat tepat
mengaplikasik an fisiologi,
ilmu-ilmu dasar Patologi klinik, Patologi
terhadap kasus anatomi,
Farmakologi, Gizi dan terapi
diit, Komunikasi terapeutik,
psikologi)
2. Community based(ilmu
dasar komunitas,
epidemiologi, sosiologi,
psikologi, komunikasi,
budaya)*
Kemampuan Kemampuan penguasaan Kemampuan Kemampuan
penguasaan pengetahuan selama presentasi penguasaan penguasaan
pengetahuan >90% pengetahuan selama pengetahuan selama
selama 1. Kasus dikuasai (30%) presentasi 80-90% presentasi 70-79%
presentasi (mengacu pada indikator (mengacu pada indikator
2. Teori terkait kasus dikuasai /komponen penilaian) /komponen penilaian)
(20%)
3. Tepat dalam menjawab
pertanyaan peserta (30%)
4. Menyertakan evidence base
dalam memberikan jawaban
(20%)
Organisasi/efi Kasus disampaikan secara: Kasus disampaikan 80- Kasus disampaikan 70-
siensi dalam 1. Terstruktur/sistematis (30%) 90% (mengacu pada 79% (mengacu pada
proses indikator/komponen indikator/komponen
penyampaian
2. Jelas/mudah dipahami (20%) penilaian) penilaian)
kasus 3. Efektif dan efisien: waktu,
media
(10%)
4. Benar (40%)
Performance 1. Sikap baik/respek, 30% Performance mahasiswa: Performance mahasiswa:
mahasiswa: 2. Percaya diri 20% attitude, attitude,
attitude, 3. Penampilan rapi dan sistematik,dan skill sistematik,dan skill
sistematik, dan bersih20% komunikasi 80-90% komunikasi 70-79%
skill 4. Komunikasi baik 30% (mengacu pada (mengacu pada
komunikasi indikator/komponen indikator/komponen
penilaian) penilaian)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 37

NOTULEN SEMINAR

MATA KULIAH :
HARI/TANGGAL :
JUDUL MAKALAH :
MODERATOR :
ANGGOTA KELOMPOK :

TANGGAPAN AUDIENCE
TANGGAPAN KELOMPOK PENGUJI
(NAMA MAHASISWA &
(NAMA MAHASISWA & TANGGAPAN)
TANGGAPAN)

NOTULEN

( )

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 38

Lampiran 10.Format Penilaian Presentasi Jurnal

PRESENTASI JURNAL
Waktu : ....................................................
(Hari/Tanggal/Jam)
Judul jurnal : ...................................................
Presenter : ..................................................

NO Nama Mhs NIM 1 2 3 4 5 6 7

1
1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan critical appraisal
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan seting klinik/komunitas berdasarkan
evidence based nursing
5. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian resume jurnal
6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi
Aspek >75 70-74,9 65-69,9
Kemampuan Mempresentasikan resume Mempresentasikan Resume jurnal
mempresentasikan jurnal > 90% meliputi: resume jurnal > 90% dipresentasikan
resume jurnal 1. Jurnal keperawatan (20) meliputi: tidak lengkap,
2. Sesuai dengan kasus 1. Jurnal keperawatan hanya
kelolaan (20) 0 : Bukan jurnal mempresentasikan
kesehatan maupun 4 diantara 6
3. Latar belakang (10)
keperawatan komponen atau
4. Tujuan (10)
10 : Jurnal kesehatan sekitar dari aspek
5. Metodologi penelitian (10) keseluruhan
tapi bukan jurnal
6. Hasil penelitian (10)
keperawatan
7. Pembahasan (10) 2. Sesuai dengan kasus
8. Kesimpulan (10) kelolaan 0: tidak
sesuai dengan topic
maupun kasus
kelolaan 10: sesuai
dengan topic tapi
tidak sesuai dengan
kasus kelolaan
20: sesuai dengan
topic dan kasus
kelolaan
3. Latar belakang (10)
4. Tujuan (10)
5. Metodologi penelitian
(10)
6. Hasil penelitian (10)
7. Pembahasan (10)
8. Kesimpulan (10)

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 39

Kemampuan Mengkorelasikan hasil Mengkorelasikan hasil Mengkorelasikan

mengkorelasikan penelitian ke dalam praktek penelitian ke dalam hasil penelitian ke
isi jurnal dengan keperawatan professional praktek keperawatan dalam praktek
seting klinik/RS secara lengkap professional keperawatan
berdasarkan 1. Level of evidence (30) professional
evidence based 2. Rekomendasi hasil
nursing penelitian ke dalam
praktek keperawatan (40)
3. Membuat rekomendasi
untuk disampikan
kepada perawat di klinik
maupun komunitas (30)
Kemampuan Menguasai isi jurnal secara Menguasai isi jurnal Menguasai isi
penguasaan lengkap (>90%) meliputi: yang dipresentasikan jurnal yang
pengetahuan 1. Latar belakang (10) dengan menjelaskan dipresentasikan
selama presetasi 2. Tujuan (10) 80-90% dari isi jurnal dengan
3. Metodologi penelitian (30) menjelaskan 60-
79% dari
4. Hasil penelitian (20)
isi jurnal
5. Pembahasan (20)
6. Kesimpulan (10)
Kemampuan Resume critical appraisal Resume critical Resume critical
melakukan dipresentasikan secara appraisal appraisal
analisa jurnal lengkap (>90%) mencakup: dipresentasikan dipresentasikan
berdasarkan 1. Judul (10) tidak lengkap, hanya tidak lengkap,
critical appraisal 2. Penulis (10) mempresentasikan 5 hanya
diantara 6 komponen, mempresentasikan
3. Bidang ilmu (10)
atau sekitar
4. Metodologi penelitian (30) 4 diantara 6
80-90%
5. Hasil penelitian (20) komponen atau
dari aspek
6. Daftar pustaka (20) sekitar 60-79%
keseluruhan
dari aspek
keseluruhan
Organisasi/efisien 1. Presentasi resume jurnal Presentasi resume Presentasi resume
si dalam proses disampaikan secara : jurnal disampaikan jurnal disampaikan
penyampaian 2. Terstruktur/sistematis (20) secara: secara:
resume jurnal 3. Jelas/mudah dipahami 1. Terstruktur 1. Tidak terstruktur
(30) 2. Kurang jelas 2. Tidak jelas
4. Efektif dan efisien: waktu, 3. Efektif 3. Tidak efektif
media (20) 4. Kurang benar 4. Tidak benar
5. Benar (30)

Performance 1. Sikap baik/respek, (30) 1. Sikap kurang 1. Sikap tidak

mahasiswa: 2. Percaya diri (20) baik/respek baik/ respek
attitude, 3. Penampilan rapi dan 2. Percaya diri 2. Tidak percaya diri
penampilan, dan bersih (20) 3. Penampilan rapi 3. Penampilan Tidak
skill komunikasi 4. Komunikasi baik (30) dan bersih, rapi dan bersih
4. Komunikasi 4. Komunikasi
kurang baik Tidak baik

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 40

Lampiran 11. Format Penilaian Ujian Kasus/Stase

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN

MATA AJARAN :________________________
SMT / PROGRAM : ________________________
TAHUN AKADEMIK : ________________________

ASPEK YANG DINILA1 NILAI BULAT (N) 1-4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I. PENGKAJIAN (BOBOT 1)
1. Relevansi data fokus dengan
kondisi pasien dalam renpra.
2. Penggunaan metode pengumpulan
data.
3. Penggunaan alat pengumpul data.
4. Penentuan somber data

∑N
N 1=----------------- X bobot =
4
II. DIAGNOSA
KEPERAWATAN(BOBOT 1)
5. Kesesuian diagnosa
keperawatan dengan kondisi
pasien.
6. Rumusan diagnosa keperawatan

∑N
N ll =------------- X bobot =
2
III. PERENCANAAN (BOBOT : 1)
7. Penentuan prioritas
diagnosa ( hanya ada dinilai
4 dan 1)
8. Pentuan tujuan
9. Penentuankriteria hasil
10. Penyusunan dan penetapan rencana
tindakan keperawatan

∑N
N III =------------- X bobot =
4

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 41

IV. PELAKSANAAN (BOBOT : 3)

11.Jenis alat yang disediakan
12.Kualitas alat (hanya ada dinilai 4 dan 1)
13 Penggunaan alat sesuai fungsi
14.Langkah - Iangkah tindakan
15 Prinsip tindakan keperawatan
(hanya ada nilai 4 dan 1)
16 Efisiensi tindakan
17 Efektifitas tindakan
∑N
N V=-------------Xbobot=
7
V. EVALUASI (BOBOT : 1)
18.Evaluasitindakankeperawatan
∑N
N V=------------- Xbobot
1

VI. SIKAP ( BOBOT : 2 )

Sikap selama melaksanakan asuhan
19. keperawatan

∑N
N VI=------------- Xbobot =
4
VII DOKUMENTASI (BOBOT : 1)
.
20. Dokumentasi
21. Penulisan singkatan / simbol / lambing
22. Mencantumkan waktu, tanggal, jam,
tanda tangan dan ininsial
23. Pembetulan
∑N
N VII=-------------X bobot =
4
B. RESPONSI AKHIR KEBENARAN
DALAM MENJAWAB PERTANYAAN :
24. Konsep dasar asuhan keperawatan
yang terkait dengan pasien ( bobot
1)
25. Pengkajian ( bobot 1)
26. Diagnosa keperawatan (bobot 1)
27. Perencanaan (bobot 1)
28. Tindakan keperawatan ( bobot 3)
29. Evaluasi ( bobot 1)
∑N X B =

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 42

N I + N II + N III + N IV + N V + N VI + N VII
NILAI A (NA) = -------------------------------------------------------
10

∑N X B
NILAI B (NB) = ------------------ =
8

NILAI AKHIR = ( 70% X NA) + (30% X NB) =

....................... + ........................ =

NAMA MAHASISWA : KASUS KETRAMPILAN :

1. 1.
2. 2.
3. 3.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 43

Lampiran 12.Format Penilaian Responsi

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN

KEPERAWITAN

FORMAT PENILAIAN LAPORAN INDIVIDU DAN KELOMPOK

PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK

NAMA/KELOMPOK :..................................................

KELAS/SEMESTER : ................................................

TEMPAT PRAKTIK : ................................................

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A. Pengkajian (
Bobot 2 )
1. Ada tanggal,jam dan
identitas pengkajian,
sumber data.
2. Data dasar lengkap.
3. Analisa data.
4. Diagnosa
keperawatan.
5. Mengikutsertalcan
keluarga *)
B. Perencanaan
(Bobot3 )
6. Ada tanggal,jam dan
identitas
perencanaan.
7. Prioritas diagnosa.
8. Rumusan tujuan.
9. Rencana tindakan.
10. Rasional
11.Mengikutsertakan
keluarga *)

JUMLAH INILAI

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 44

KETERANGAN
*) Dinilai apabila dilaksanakan

Nilai A : Jumlah yang didapat/jumlah poin X2

Nilai B : Jumlah yang didapat/jumlah poin X3

NILAI AKHIR = A + B
----------------
5

NAMA MAHASISWA :
1. ........................................... 6. .........................................
2. ........................................... 7. .........................................
3. ........................................... 8. .........................................
4. ........................................... 9. .........................................
5. ........................................... 10…………………………………

Yogyakarta,.............................
Perceptor

____________________________
NIP.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 45

Lampiran 13. Format Surat Ijin

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

SURAT PERMOHONAN IJIN

Kepada Yth.
Perceptor Klinik
di Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat/ruangan :
Stase :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin pada tahap profesi, lama ijin _________
hari, terhitung mulai tanggal ______ s/d _______
Adapun alas an ijin saya adalah :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________
Oleh karena itu, saya bersedia mengganti cuti sesuai yang tersebut diatas pada
tanggal _____ s/d ______
Segala konsekwensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan
menjadi tanggungjawan saya pribadi, dan saya mentaati peraturan yang berlaku
di institusi pendidikan maupun pelayanan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, _______________ 20
Mengetahui,
Mahasiswa Yang Bersangkutan Koordinator Stase

_______________________ ______________________

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 46

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

SURAT PERMOHONAN IJIN KARENA SAKIT

Kepada Yth.
Perceptor Klinik
di Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat/ruangan :
Stase :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin pada tahap profesi, pada tanggal _______
dengan alasan karena sakit. Adapun surat keterangan dokter terlampir.
Oleh karena itu, saya bersedia mengganti cuti sesuai yang tersebut diatas pada
tanggal _____ s/d ______
Segala konsekwensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan
menjadi tanggungjawan saya pribadi, dan saya mentaati peraturan yang berlaku
di institusi pendidikan maupun pelayanan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, _______________ 20
Mengetahui
Mahasiswa Yang Bersangkutan Koordinator Stase

_______________ ________________________

Lampiran 14. Format Penggantian Praktek

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 47

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES

YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN

Jl. Tatabumi 3, Banyuraden, Gamping,Sleman, Yogyakarta Telp.(0274) 617885

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :

…………………………………………… selama ………….. hari ………………

Keterangan : Shift jaga ( Pagi,Sore,Malam hari ) ………………………………….

Dengan alasan :

1. Sakit ( surat dokter terlampir ) ……………………………………………...

2. Lain – lain ( keterangan terlampir ) ………………………………………...
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :
………………………………………………………………………………………

Yogyakarta, ……………………..
Mahasiswa,

( ……………………… )

NIM.

Perceptor Lahan, Mengetahui Perceptor Pendidikan

( …………………………. ) ( ……………………….. ) ( ……………………………)

NIP. NIP.
BUKU PANDUAN MK NIP.PROFESI NERS
KEPERAWATAN DIABETES
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 48

Lampiran 15. Bukti Telah Mengganti Jadual Dinas

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Selaku perceptor / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa
mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas dengan jadwal yang
telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan .........................................................................................

Yogyakarta, ......................................
Hormat Kami.

(......................................)
NIP.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 49

Lampiran 16.Bukti Penyerahan Tugas

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKANPROFESI NERS
Alamat : Jln. Tatabumi No 3, Banyuraden, Gamping, Sleman,DIY Telp. (0274) 617885e-
mail : profesinerspolkesyo@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
HASIL KOREKSI(Feedback):LAPORAN PRAKTIK
Pada hari ini ... tanggal ... , yang bertandatangan di bawah ini
a.n.mahasiswa (perwakilan), menyatakan telah menerima HASIL KOREKSI LAPORAN
PRAKTIKUM/PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK/ PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN/PRAKTIK LAPANGAN *)
untuk :
- Mata Kuliah : .............................................................
- Semester : .............................................................
- TahunAkademik : .............................................................
- Tempat Praktik : ..............................................................
Jenis Laporan :
1. Laporan Harian
2. Laporan Individu
3. Laporan Kelompok

Demikianpernyataaniniuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Yogyakarta, ...
Dosen Perceptor: a.n. Mahasiswa (perwakilan)
Nama : (... )

--------------------------------------
NIM. ...

Mengetahui
Ketua Program Studi
PendidikanProfesiNers

Ns.Harmilah, S.Pd, ,S.Kep.M.Kep,Sp.MB

NIP. 196807031990032002

Ket. *) Coret yang tidakperlu

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 50

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 51

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN DIABETES PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022