Kamar : Alloanamnese : Ya
A. Identifikasi
1. Pasien
Nama initial : An. R Warga negara : Indonesia
2. Orang Tua
Nama Bapak : Tn. P Nama Ibu : Ny. K
B. Data Medik
1. Diagnosa medik
Saat masuk : Diare
2. Riwayat Kehamilan Ibu / Kelahiran dan Neonatal : ibu mengatakan melahirkan dulu
secara normal dan saat hamil tidak ada masalah dalam janinnya dulu.
3. BUGAR: Ibu pasien mengatakan warna kulit anaknya Ketika lahir merah muda, ,
bergerak aktif dan menangis kuat.
4. Kelainan bawaan/ Trauma kelahiran :Ibu pasien mengatakan tidak ada kelainan
bawaan pada pasien.
5. Riwayat Tumbuh Kembang sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa
menggosok gigi tanpa dibantu, bisa menggoyangkan ibu jari, bisa membuat Menara
kubus, dapat meniru garis vertical, bicara anaknya mudah dimengerti, dapat menyebut
1 warna (merah), dapat menghitung kubus, dapat mengerti 1 kata sifat, dapat berdiri
dengan 1 kaki selama 3 detik, dapat meloncat, dan dapat menggunakan 2 benda (gelas
dan sendok).
6. Riwayat Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya memiliki alergi telur dan alergi
udara yang sama dengan ayahnya sedangkan ibu tidak ada riwayat alergi.
7. CatatanVaksinasi
Jenis Imunisasi Lahir 1 2 3 4 Lanjutan
BCG Diberikan pada
saatlahir
Hepatitis B Diberikan pada saat Diberikan saat usia Diberikan saat usia Diberikansaatusia 3 Diberikan saat usia
lahir 1 bulan 2 bulan (II) bulan (III) 4 bulan (IV)
(I)
Polio Diberikan pada saat Diberikan saat usia Diberikan saat usia Diberikan saat usia Diberikan saat usia
lahir (0) 1 bulan (I) 2 bulan (II) 3 bulan (III) 4 bulan (IV)
HiB Diberikan saat usia Diberikan saat usia Diberikan saat usia
2 bulan (I) 3 bulan (II) 4 bulan (III)
Diberikan saat
usia 6 bulan dan
Influenza diulang 1 kali
setiap tahun
Diberikan saat
Campak usia 18 bulan
8. Test Diagnostik
Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
HB 11,5-13,5g/dL 12g/Dl
WBC 4.000-12.000ribu/µL 5000ribu/µL
9. Therapi:
- Cairan IV Nacl 42 tpm
- Paracetamol 250mg
- Oralit 5ml
- Zinc 20mg
C. KeadaanUmum
1. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit ringan / sedang/ berat / tidak tampak sakit
Alasan: 6 jam sebelum masuk RS, Ibu pasien mengatakan pasien sudah lebih dari 6
kali BAB cair,. Ibu pasien mengatakan pasien sempat muntah kira-kira 4 kali. Pasien
rewel, meminta air minum, pasien tampak lemah, mata pasien tampak cekung. Ibu
pasien mengatakan pasien mengeluh haus dan menghabiskan setengah air minum
aqua besar (1500ml), dan sempat makan roti tapi hanya dihabiskan setengah.
2. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Skala koma scale /pediatric coma scale
1) Respon motorik :6
2) Respon bicara :5
3) Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan :Composmentis
e. Nadi : 125x/menit
Irama : teratur tachicardi bradichardi
Kuat lemah
3. Pengukuran
a. Tinggi badan :89 cm c. Lingkar kepala : 50cm
b. Berat badan :16 kg d. Lingkar dada :
Kesimpulan : IMT : 15,2 (berat badan ideal)
4. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis keturunan
: Serumah
D. Pengkajian Pola Kesehatan
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan pasien melakukan kegiatan sehari-hari
seperti biasa, bermain dengan teman sebaya atau bermain dengan orangtua. Ayah
pasien mengatakan selalu memberikan makanan yang ia beli dari luar untuk
anaknya, seperti bakso bakar, pentolan dan snack.
b. Riwayat penyakit saat ini :
1) Keluhan utama : BAB encer 6 kali dan muntah 4 kali
2) Riwayat keluhan utama : 6 jam sebelum masuk RS pasien sempat makan
makanan yang dibawakan oleh ayahnya, beberapa saat setelah itu pasien
mengeluh sakit perut kemudian BAB 6 kali, pasien sempat muntah sebanyak 4
kali, ibu pasien langsung memutuskan untuk membawa pasien ke RS karena
melihat keadaan anaknya yang tidak baik.
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami: Ibu pasien mengatakan pasien tidak
pernah mengalami penyakit yang sama seperti saat ini.
d. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang
sama dengan pasien. Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit
menular.
e. Pemeriksaan fisik :
1) Kebersihan rambut : Rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak berbau
2) Kulit kepala : Tidak ada lesi
3) Kebersihan kulit : Kulit pasien tampak bersih, tidak ada lesi,
cubitan pada kulit perut lambat
4) Kebersihan rongga mulut : Rongga mulut tampak bersih, tidak ada lesi
5) Kebersihan genetalia / anus :Tidak dikaji
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan makan sayur,tahu tempe dan
ikan yang disediakan oleh ibu pasien. Pasien makan dengan lahap porsi makan
selalu habis.
b. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit, 6 jam sebelum masuk RS makan makanan yang dibawakan oleh
ayahnya. Pasien sempat minum dan menghabiskan setengah dari aqua botol besar,
pasien makan roti tapi hanya dihabiskan setengah karena mengeluh mual.
c. Observasi :
Pasien tampak lemas, pasien meminta minum dan minum dengan lahap.
Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan rambut :Rambut tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak berbau
2) Hidrasi kulit : Cubitan kulit perut pasien kembali dengan lambat
3) Palpebra/conjungtiva : Palpebra tampak tidak edema, congjungtiva tampak
anemis
4) Sclera : Tampak tidak ikterik
5) Hidung : Hidung tampak bersih, tidak ada lesi
6) Rongga mulut : Tampak bersih, tidak ada lesi, gusi tampak kemerahan, tidak
ada lesi
7) Gigi : gigi tampak bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi berlubang
8) Kemampuan mengunyah keras :-
9) Lidah : lidah tampak kemerahan, tampak bersih, tidak ada lesi
10) Pharing :Tidak ada peradangan
11) Kelenjar getah bening :Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
12) Abdomen :
Inspeksi : Bentuk: datar, simetris antara kiri dan kanan
Bayangan vena : tidak ada
Kerapihan : 2
Buang air besar :2
Buang air kecil :2
Mobilisasi di tempat tidur :2
Kesimpulan : Semua aktivitas pasien dibantu
2) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
3) Fiksasi : tidak
4) Tracheostomi : tidak ada
d. Pemeriksaan Fisik:
1) Perfusi pembuluh perifer kuku : tidak dikaji
2) Thorax dan pernapasan
Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris antara kiri dan kanan
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada
Auskultasi :
Suara napas :vesikuler
Suarau ucapan :normal
Suara tambahan :tidak ada
3) Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis :Tidak tampak
Palpasi :
Ictus cordis :Teraba pada ICS 5 mediaclavikularis sinistra
Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS 3 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal ICS 5 linea midklavikularis
sinistra
Bunyi jantung II irama gallop : tidak ada
Murmur : Tidak ada
HR : 92x/m
Bruit : Aorta : tidak terdengar
A.Renalis : tidak terdengar
A. Femoralis : tidak terdengar
Kaki 5 5
Refleks fisiologi :
Refleks patologi :
Babinski : Kiri : Positif Negatif
(IGNASIUS JATA)
Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
DO :
DS :
DS :
- Orangtua pasien
mengatakan tidak tahu
makanan dari luar tidak
terjamin kebersihannya
sehinga sering membawakan
anaknya makanan dari luar.
DO :
1 Diare (D.0020) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x8 jam, diharapkan Manajemen Diare (03101) :
Diare pada An. r dapat teratasi, dengan kriteria hasil :
Eliminasi Fekal (L.04033) : - Identifikasi penyebab diare
- Identifikasi Riwayat pemberianmakan
- Nyeri abdomen (3 ke 2) - Monitor warna, volume, frekuensi, dan
- Konsistensi fases (3 ke 4) konsistensi tinja
- Peristaltic usus (3 ke 4) - Berikan asupan cairan oral
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
- Kolaborasi pemberian obat
3 Defisit PengetahuanTentang
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x8jam, diharapkan Edukasi Kesehatan (I.12383) :
Pola Hidup Bersih dan Sehat
Defisit pengetahuan tentang pola hidup bersih dan sehat dapat teratasi
(D.0111) dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
Tingkat Pengetahuan (L.12111) : meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
- Verbalisasi minat dalam belajar (3 ke 4) - Sediakan materi dan media Pendidikan
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik (3 ke Kesehatan
4) - Berikan kesempatan untuk bertanya
- Pertanyaan sesusai masalah yang dihadapi (3 ke 4) - Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi Kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Implementasi Keperawatan
Hasil :
Hasil :
Hasil :
- N : 125x/menit
- Nadi teraba lemah dan cepat
Ignas
Hasil :
Hasil:
Hasil :
- Pasien diberikan cairan IV NaCl 42 tpm
Hasil :
Hasil :
Hasil :
- N : 95x/menit
- Nadi teraba kuat dan irama teratur
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Evaluasi
Tanggal Evaluasi Perawat
S: Ignas
- Manajemen Diare(I.03101)
S:
A:
P :Lanjutkan intervensi
S:
- Intervensi dihentikan
S:
- Hipovolemia teratasi
P:
- Intervensi dihentikan
S:
- Diare teratasi
P:
- Intervensi dihentikan