Bab Ii

PT.
YODYA KARYA (Persero)

LAPORAN BASELINE SURVEY
In Joint Venture With
PT. DUTA CIPTA MANDIRI ENGINEERING CONSULTANT PREPARATION OF BELAWAN – DELI
and in Sub Consultancy with PERCUT - PADANG RIVER BASINS FLOOD
PT. INDAH KARYA (Persero)
PT. GLOBAL TIRTA NUSANTARA
MANAGEMENT PROJECT IN NORTH
PT. PRO LESTARI SUMATERA PROVINCE
BAB II. METODOLOGI, LOKASI DAN JADWAL

KEGIATAN
2.1. METODOLOGI
Kegiatan survey baseline ini dilaksanakan pada kelompok objek yang berbeda
dengan cara wawancara dan pengisian kuisener, adapun objek survey yang
dimaksud adalah:
a) Instansi / Lembaga Terkait

Kegiatan survey dilakukan pada Pemerintahan Kota, Kecamatan dan
Kelurahan yang wilayahnya merupakan biasa terkena banjir rutin. Metodologi
yang digunakan dengan cara Sensus atau Pencacahan, pengambilan dan
atau permintaan data dilakukan dengan Teknik wawancara dan pengisian
kuisener
Data yang dihasilkan berupa rencana program kegiatan penanggulangan
banjir, prosedur tetap penanggulangan sebelum banjir, pada saat banjir dan
setelah banjir.
adapun daftar Lembaga Instansi terkait dapat dilihat pada table dibawah ini.
Tabel 1. Daftar Instansi Terkait Yang Diwawancara
No Lembaga Instansi Jumlah

1. Pemerintahan Kota 2
2. Bapeda Kota 2
3. Dinas Pekerjaan Umum Kota 2
4. Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kota 2
5. Dinas Sosial Kota 2
6. Kecamatan di Kota Medan 12
7. Kecamatan di Kota Tebing Tinggi 5
8. Kelurahan di Kota Medan 34
9. Kelurahan di Kota Tebing Tinggi 15
JUMLAH 76
b) Rumah Tangga dan Usaha Kecil Menengah
Kegiatan survey dilakukan pada wilayah atau lokasi yang biasanya terkena
banjir secara rutin. Metodologi Survey yang digunakan di masyarakat
menggunakan Sampling Acak dengan teknik wawancara dan pengisian
kuisioner, dilakukan pada 664 responden dengan sebaran yang sudah
4|BAB II
PT. YODYA KARYA (Persero)
ditentukan sebagai lokasi prioritas rawan banjir. Penentuan dan pengambilan

data sample berdasarkan pada Tabel Penentu Jumlah Sampel Isaac dan
Michael dari Populasi Tertentu dengan Tarap Kesalahan 1 % seperti tabel di
bawah:
Tabel 2. Tabel Penentu Sampel Isaac dan Michael dari Populasi Tertentu
Sumber: Sugiyono, Metodologi Penelitian Pendidikan (Pendidikan Kualitatif,

Kuantitatif, dan R & D), (Bandung: Alfabeta, 2010), hlm. 128
Pengambilan data pada masyarakat ini pada pelaksanaannya terbagi dua

kelompok, yaitu kelompok rumah tangga dan kelompok usaha kecil
menegah (bisnis / industri) seperti terlihat pada tabel di bawah ini.
5|BAB II
Tabel. 3 . Jumlah Responden Rumah Tangga dan Usaha Kecil Menenggah

No Uraian Jumlah
responden
1. Rumah tangga Kota Medan 372
2. Usaha Kecil Menengah (Bisnis /Industri) Kota Medan 84
3. Rumah Tangga Kota Tebing Tinggi 172
4. Usaha Kecil Menengah (Bisnis / Industri) Kota Tebing 36
Tinggi
Jumlah 664
Adapun Metodologi pengambilan sampling data wilayah atau lokasi dapat

dilihat pada gambar di bawah:
Gambar 1. Teknik Pengambilan Sample Rumah Tangga
Pengambilan data untuk responden Usaha Kecil Menengah (Bisnis dan Industri)
dilakukan pada 1 (satu) responden yang berada di sekitar lokasi genangan
6|BAB II
c) Tracking GPS
GPS (Global Positioning System) adalah sistem untuk menentukan letak di
permukaan bumi dengan bantuan penyelarasan (synchronization) sinyal
satelit. Sistem ini menggunakan 24 satelit yang mengirimkan
sinyal gelombang mikro ke Bumi. Sinyal ini diterima oleh alat penerima di
permukaan, dan digunakan untuk menentukan letak, kecepatan,arah,
dan waktu. (Sumber ,Wikipedia.org /wiki/Sistem _Pemosisi_Global).
Dalam kegiatan survey baseline pemakaian alat GPS dipergunakan untuk
kepentingan pemetaan pada penghitungan kalibrasi Pemodelan Hydrologi
untuk kala ulang 2 tahun, 5 tahun, 10 tahun, 25 tahun, 50 tahun, 100 tahun.
2.2. PENGAWASAN KEGIATAN SURVEY
Untuk melaksanakan pekerjaan Baseline Survey ini perlu ditempuh langkah-langkah

pengawasan sehingga data yang dihasilkan dapat dipertangungjawabkan akurasi
tdan kebenarannya. Adapun Langkah Langkah yang dilakukan adalah:
a) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan survey.

Konsultan melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan survey secara
berkala hingga dapat dipastikan semua tim survey bekerja sesuai dengan
tugas dan fungsinya serta dapat menyelesaikan target yang telah ditentukan
tepat pada waktunya.
b) Melakukan internal Quality Assurance (QA), Quality Control (QC) dan

Witness Internal
Quality Assurance yang dimaksud adalah kegiatan uji petik yang dilakukan
Konsultan terhadap pekerjaan enumeratorr pada survey .
Internal Quality Control yang dimaksud adalah kegiatan validasi yang

dilakukan oleh Konsultan terhadap pengisian form-form. Tujuan Internal
Quality Control adalah untuk meyakinkan bahwa data yang diperoleh
memenuhi persyaratan minimum sesuai dengan standar yang ditetapkan
sehingga form siap untuk dientry.
Kegiatan Witness adalah kegiatan Supervisor dalam mendampingi seorang

enumerator untuk melakukan pengumpulan data. Target witness yang harus
dicapai adalah 20% per surveyor.
7|BAB II
Pengunaan tracking Global Positioning System (GPS) juga membantu dalam

mendeteksi kebenaran dan kenberadaan seorang responden yang
diwawancarai.
2.3. LOKASI KEGIATAN
Kegiatan survey baseline dilakukan di lokasi genangan banjir yang ada di wilayah
Kota Medan sebanyak 70 titik genangan banjir dan Kota Tebing Tinggi sebanyak 36
titik genangan banjir dengan jumlah responden untuk survey rumah tangga
berjumlah 5 – 6 per titiknya dan 1 responden untuk kegiatan survey usaha kecil
menegah (bisnis / industri) per genangan banjir, seperti terlihat pada table di bawah
ini
Tabel 4. Lokasi Kegiatan Baseline Survey di Kota Medan dan Kota Tebing Tinggi
TITIK
NO KOORDINAT X KOORDINAT Y KELURAHAN KECAMATAN
GENANGAN
1 2 3 4 5 6
A. KOTA MEDAN
1 03032'07" 98⁰42'18" Lingkungan Tujuh Harjosari Medan Amplas
0
2 03 33’02" 98⁰39`41'' Jalan Saudara Timbang Deli Medan Amplas
Tegal Sari
3 03034’38” 98042’22 Jalan Bromo Medan Area
Mandala III
4 03035'41" 98⁰39'41" Jalan Setia Sei Agul Medan Barat
Jalan Guru
5 03035’43’ 98040’15” Silalas Medan Barat
Patimpus
6 03036'26” 98⁰39'19" Lingkungan lima Sei Agul Medan Barat
Lingkungan Sei
7 03036’23" 98⁰40`14'' Silalas Medan Barat
Deli
0 0
8 03 33’38” 98 39’45 Komplek Pamen Padang Bulan Medan Baru
0
9 03 34'04" 98⁰39'08" Jalan Sumarsono Medan Merdeka Medan Baru
0
10 03 34'10" 98⁰39'27" Jalan Sumarsono Medan Merdeka Medan Baru
0 Jalan Bunga
11 03 33’02" 98⁰39’41'' Titi Rantai Medan Baru
Cempaka
12 03033’59 " 98⁰39’44' Lingkungan Tujuh Padang Bulan Medan Baru
13 03047'14" 98⁰40'59" Jalan Kampar Belawan I Medan Belawan
0
14 03 46'28" 98⁰40'56" Jalan Cimanuk Belawan I Medan Belawan
0
15 03 47'00'' 98⁰41'11'' Jalan Kambar Belawan I Medan Belawan
0
16 03 47’07" 98⁰41`11'' Jalan Deli Belawan I Medan Belawan
17 03038’00" 98⁰40`53'' Jalan Krakatau Tanjung Mulia Hilir Medan Deli
Lingkungan
18 03039'00'' 98⁰38'47'' Tanjung Mulia Medan Deli
Delapan
0
19 03 34'51" 98⁰43'31" Jalan Denai Kelurahan Denai Medan Denai
Jalan Helvetia
20 03036'57" 98⁰38'12" Helvetia Medan Helvetia
Raya
0
21 03 36'27" 98⁰39'38" Lingkungan Gedung Johor Medan Johor
8|BAB II
TITIK
GENANGAN
delapan
22 03031’13” 98039’52” Jalan Eka Warni Gedung Johor Medan Johor
0 Pangkalan
23 03 42'43" 98⁰39'07" Karya Bakti Medan Johor
Mansyur
24 03032'16" 98⁰39'35" Lingkungan Tiga Kuala Bekala Medan Johor
0 Pangkalan
25 03 32'42" 98⁰40'49" Jalan Adi Sucipto Medan Johor
Mansyur
Lingkungan
26 03031'06" 98⁰40'53" Kedai Durian Medan Johor
Delapan
Lingkungan Enam
27 03031'33" 98⁰41'00" Harjosari Medan Johor
Belas
Pangkalan
28 Jalan Karya Tani Medan Johor
03032'08" 98039'53" Mansyur
Pangkalan
29 Jalan Karya Sari Medan Johor
03032'08" 98039'53" Mansyur
Lingkungan Tiga
30 03033`24” 98⁰41`34” Siti Rejo I Medan Kota
Belas
Lingkungan
31 03033`24" 98⁰41`34” Tangkiahan Medan Labuhan
Sembilan
Lingkungan
32 03034'37" 98⁰40'05" Hamdan Medan Maimun
Delapan
Lingkungan
33 03034'52" Hamdan Medan Maimun
98⁰40'47" Sembilan
Jalan Pantai
34 03034'41" 98⁰40'59" Aur Medan Maimun
Burung
0
35 03 34'41'' 98⁰40'58'' Lingkungan Tujuh Aur Medan Maimun
0
36 03 42'43" 98⁰39'07" Jalan Nibung Terjun Medan Marelan
0
37 03 41'36" 98⁰38'04" A. Sani Terjun Medan Marelan
Lingkungan X
38 03042'15" 98⁰39'25" Rengas Pulau Medan Marelan
PSR IV
39 03042'11'' 98⁰40'09'' Jalan Marelas II Rengas Pulau Medan Marelan
0
40 03 35'43” 98⁰39'41” Jalan PWS Sei Putih Timur Medan Petisah
41 03031'14" 98⁰40'02" Lingkungan Tujuh Sei Sikambing Medan Petisah
Lingkungan
42 03033'25" 98⁰39'56" Sikambing Barat Medan Petisah
Sepuluh
43 03035'48" 98⁰39'24" Lingkungan Lima Sei Putih Tengah Medan Petisah
Delapan
44 03036'04" 98⁰38'58" Sei Putih Barat Medan Petisah
Kelurahan
45 03034'54" 98⁰37'17" Lingkungan Enam Sunggal Medan Petisah
46 03034'46" 98⁰40'02" Jalan S. Parman Petisah Tangah Medan Petisah
0
47 03 35'51" 98⁰38'49" Jalan Notes Sei Putih Barat Medan Petisah
0
48 03 35'33" 98⁰39'11" Lingkungan Lima Sei Putih Barat Medan Petisah
0
49 03 35'46" 98⁰39'31" Jalan Punak Sei Putih Timur II Medan Petisah
50 03035`10" 98°38`34'' Jalan Turi II Sei Sikambing D Medan Petisah
0
51 03 35' 48'' 98º39'35'' Jalan Punak Sei Putih Timur II Medan Petisah
0
52 03 31'56" 98⁰38'56" Jalan Tinta Sei Putih Barat Medan Petisah
0 Lingkungan
53 03 35'19” 98⁰39'26” Polonia Medan Polonia
Empat
54 03032'53" 98⁰40'08" Jalan Cempaka Sarirejo Medan Polonia
55 03034'10" 98⁰39'53" Jalan Karya Polonia Medan Polonia
9|BAB II
TITIK
GENANGAN
Pembangunan
56 03034'19'' 98⁰39'47'' Lingkungan Tujuh Anggrung Medan Polonia
57 03034'29'' 98⁰40'19'' Lingkungan Satu Anggrung Medan Polonia
Jalan Bunga
58 03035'41" 98⁰39'41” Padang Bulan Medan Selayang
Kenanga
Jalan Bunga
59 03033’05” 98037’42” Tanjung Sari Medan Selayang
Melur
60 03033'08" 98⁰38'40" Lingkungan tiga Padang Bulan Medan Selayang
61 03035'44" 98⁰37'17" Jalan Prona II Cinta Damai Medan Sunggal
Jln.
62 03036'53" 98⁰37'39” Pemasyarakatan Tanjung Kusta Medan Sunggal
Sukadono
Jalan Gatot
63 03035'49" 98⁰37'09" Cinta Damai Medan Sunggal
Subroto
Jalan Letdja
64 03035'51'' 98⁰43'11'' Bandar Selamat Medan Tembung
Sujono
65 03038'09'' 98⁰40'35'' Lingkungan Lima Pulo Brayan Medan Timur
66 03032’53” 98036’35 Jalan Sakura III Tanjung Selamat Medan Tuntungan
0 0
67 03 30’29” 98 37’50” Jalan Sagu Mangga Medan Tuntungan
0
68 03 30'26" 98⁰36'53" Lingkungan Dua Kelurahan Lauchi Medan Tuntungan
0
69 03 31'37" 98⁰36'40" Jalan Bunga Rinte Simpang Selayang Medan Tuntungan
70 03031'21'' 98⁰36'44'' Lingkungan Lima Kemenangan Tani Medan Tuntungan
B. KOTA TEBING TINGGI
0
71 03 20’04’' 99010’10” Lingkungan III Bulian Bajenis
0 0
72 03 18’42’ 99 08’56” Lingkungan IV Tualang Bajenis
73 03012’00’' 99008’28” Lingkungan VI Bulian Bajenis
0 0
74 03 12’07’' 99 08’31” Lingkungan Kerak Bulian Bajenis
0 0
75 03 20’4’' 99 10’01” Jalan Imam Bonjol Satria Padang Hilir
0
76 03 20'47'' 99º10'38'' Lingkungan Satu Tambangan Hulu Padang Hilir
77 03018’34’ 99008’02” Lingkungan I Lubuk Baru Padang Hulu
0 0
78 03 18’45’ 99 08’43” Lingkungan V Lubuk Raya Padang Hulu
0 0
79 03 19’03’' 99 09’03” Lingkungan I Persiakan Padang Hulu
0
80 03 18’57’' 0
99 08’25” Lingkungan VI Lubuk Raya Padang Hulu
81 03018’57’' 99008’56” Lingkungan II Tualang Padang Hulu
0 0
82 03 18’50’ 99 08’59” Lingkungan III Tualang Padang Hulu
0 0
83 03 10’12’ 99 09’19” Lingkungan III Bandarsono Padang Hulu
0 0
84 03 18’06’ 99 07’19” Lingkungan III Pabatu Padang Hulu
85 03017’52’ 99008’03” Lingkungan III Padang Merbau Padang Hulu
0 0
86 03 18’02’ 99 08’00” Lingkungan I Pabatu Padang Hulu
0 0
87 03 17'07'' 99 07'59'' Lingkungan Dua Padang Merbau Padang Hulu
0 0
88 03 17' 58'' 99 07'02'' Lingkungan Dua Lubuk Baru Padang Hulu
89 03018`52" 99009`00'' Lingkungan Tiga Persiakan Padang Hulu
0 0
90 03 19'03" 99 09'04" Lingkungan Lima Persiakan Padang Hulu
0 0
91 03 17'58" 99 07'32" Lingkungan V Persiakan Padang Hulu
10 | B A B I I
TITIK
GENANGAN
92 03019'09" 99009'07" Lingkungan IV Bandarsono Padang Hulu
0 0
93 03 19'13" 99 09'13" Lingkungan VIII Bandarsono Padang Hulu
94 03018`00" 99°07`58'' Lingkungan Dua Pabatu Padang Hulu
0 0
95 03 20’11” 99 09’31” Lingkungan III Bandar Utama Tebing Tinggi Kota
0 0
96 03 12’17’' 99 09’59” Lingkungan VII Badak Bejuang Tebing Tinggi Kota
0 0 Lingkungan
97 03 12’05’' 99 09’21” Bandar Utama Tebing Tinggi Kota
Jerango
98 03019’22” 99009’18” Lingkungan II Mandailing Tebing Tinggi Kota
0 0
99 03 19’29” 99 09’25” Lingkungan IV Mandailing Tebing Tinggi Kota
10 0 0
03 20'01'' 99 09 42'' Lingkungan Enam Badak Bejuang Tebing Tinggi Kota
0
10 Tebing Tinggi
03019`47" 99009`43'' Lingkungan Tiga Tebing Tinggi Kota
1 Lama
10
03019`30” 99009`17'' Lingkungan Enam Mandailing Tebing Tinggi Kota
2
10
03020'13" 99009'42" Lingkungan IV Badak Bejuang Tebing Tinggi Kota
3
10
03019’57’' 99009’49” Lingkungan I Sripadang Rambutan
4
10
03012’17’' 99010’00” Lingkungan III Sripadang Rambutan
5
10
03020’40” 99010’25” Lingkungan II Sri Padang Rambutan
6
Sumber :Banjir Medan, Masalah dan Penanggulangannya, Bappeda Provinsi Sumut,
2019 Laporan Korban Bencana Banjir, Badan Penanggulangan Daerah
Kota Tebing Tinggi (2019) dan Hasil Pendataan di Lapanagan (2020)
11 | B A B I I
Sumber : Peta Bahaya Banjir Di Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara, BNPB 2015
Gambar 2. Peta Bahaya Banjir Kota Medan
12 | B A B I I
Sumber : Peta rawan bencana alam Kota Tebingtingi, BPBD Kota Tebing Tinggi,
2015
Gambar 3. Peta Lokasi Rawan Bencana Kota Tebing Tinggi
13 | B A B I I
2.4. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Pekerjaan survey baseline ini dilaksanakan selama 4 bulan dari bulan Januari 2020 sampai denga April 2020 seperti yang dapat
dilihat pada tabel di bawah ini,
Tabel 5. Rencana Dan Realisasi Kegiatan
JANUARI 2020 PEBRUARI 2020 MARET 2020 APRIL 2020
NO DESCRIPTION VI XII
I II III IV V VI VIII IX X XI XII XIII XIV X XI XII XIV
I I
PREPERATION & DOCUMENT REVIEW
1 Pembuatan Kerangka Acuan Kerja

2 Masukan/Ulasan PUPR & ADB

3 Finalisasi Kerangka Acuan Kerja

4 RAB

5 Perbaikan Kuesioner

6 Perbaikan Wawancara

7 Perbaikan Paduan Pengisian Form Survey

Masukan/Ulasan PUPR & ADB instrumen
8
Survey

9 Finalisasi Form Kuesioner
NO DESCRIPTION JANUARI 2020 PEBRUARI 2020 MARET 2020 APRIL 2020
14 | B A B I I
VI XII
I I

10 Pengandaan Form Kuesioner

11 Seleksi Enumerator

12 Pelatihan Enumerator

13 Persiapan Logistic Survey

14 Dokumen Pendukung Survei (Perizinan)

DATA COLLECTING
15 Koleksi data di lapangan

16 Supervisi Lapangan

PROCESSING AND ANALYSING DATA
17 Entri Data

18 Prosesing Data Secara Quantitative

19 Prosesing Data Secara Qualitative

WRITING
20 Presentasi

21 Penulisan Draft Laporan
JANUARI 2020 PEBRUARI 2020 MARET 2020 APRIL 2020
NO DESCRIPTION VI XII
I I

15 | B A B I I
22 Konsolidasi Laporan

23 Masukan / Ulasan PUPR & ADB

24 Final draft

25 Editing dan Terjemaahan

26 Pengiriman Pelaporan

MONITORING & EVALUATION

Catatan :
: Rencana
: Realisasi
16 | B A B I I
2.5. FORM KUISENER
2.5.1. Form Kuisener Pemerintahan
MINISTRY OF PUBLIC WORKS AND HOUSING

DIRECTORATE GENERAL OF WATER RESOURCES
DIRECTORATE OF RIVER AND COASTAL
Nomor Responden : Paraf : ……………………….
Pemerintah Setempat
SURVEY BASELINE PERLINDUNGAN SOSIAL KEGIATAN
“PREPARATION OF BELAWAN – DELI – PERCUT – PADANG RIVER BASINS
MANAGEMENT PROJECT IN NORTH SUMATERA PROVINCE,
ACCELERATING INFRASTRUCTURE DELIVERY THROUGH BETTER
ENGINEERING SERVICE PROJECT
LOAN 3455 – INO”
Enumerator: Sampaikan secara ringkas dan jelas tujuan kegiatan survey ini dan
perlihatkan Surat Tugas
Kami adalah enumerator survey perlindungan sosial unduk base line pada kegiatan
““PREPARATION OF BELAWAN – DELI – PERCUT – PADANG RIVER BASINS
MANAGEMENT PROJECT IN NORTH SUMATERA PROVINCE, ACCELERATING
INFRASTRUCTURE DELIVERY THROUGH BETTER ENGINEERING SERVICE
PROJECT LOAN 3455 – INO”. Pada kesempatan ini, kami akan mengajukan beberapa
pertanyaan yang berhubungan dengan Perlindungan Sosial Ekonomi dan Kesehatan yang
disebabkan adanya bencana banjir yang Bapak/ Ibu/Saudara ketahui. Jawaban yang
Bapak/Ibu/Saudara sampaikan kepada kami sepenuhnya hanya digunakan untuk data
dasar kegiatan dan akan dijaga kerahasiannya.
Kami tergabung dalam tim konsultan perencanaan Kementerian PUPR Direktorat
Jenderal Sungai dan Pantai melakukan kegiatan ini dengan cara mengumpulkan data
untuk pengelolaan dan pengendalian banjir yang terjadi, dengan mengedepankan
kepentingan kesejahteraan masyarakat.
Nama Enumerator : …………………………….
kesejahteraan masyarakat
Tanggal Wawancara : ………../…………./………
Tanggal Validasi Supervisor : .………../…………./………
17 | B A B I I
Nama dan Tandatangan Enumerator Nama dan Tandatangan
Supervisor
(…………………………………….) (…………………………………….)
No. Telp/HP : ……………………... No. Telp/HP : ……………………...
Ketentuan Umum Untuk Enumerator
1. Dalam mengisi kertas kerja ini, Enumerator diwajibkan Menggunakan TINTA BIRU
dan pengisiandengan HURUF CETAK KAPITA.
2. Enumerator TIDAK DIPERKENANKAN menggunakan Tipe Ex, JIka terjadi
kesalahan dalam pengisian , coret dua kali dan beri paraf.
3. Pastikan semua kolom jawaban terisi dengan baik dan benar (perhatikan satuan dan
keterangan yang ada).
4. Jawablah pertanyaan pada tempat yang tersedia.
5. Berilah tanda silang (X) pada pertanyaan pilihan ganda serta pertanyaan pilihan ya
atau tidak.
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : …………………………………………………………

2. Alamat : (1) Lingkungan : …………………………………….
(2) Desa/Kelurahan: …………………………………..
(3) Kecamatan: ……………………………………….
3. Umur : ……………………………………
4. Jabatan dalam instansi desa/kecamatan/kabupaten : ……………………………………
5. Jenis Kelamin : (1). Laki – Laki (2) Perempuan
6. Pendidikan : (1) Tidak Sekolah (2) Tamat SD
(3) Tamat SMP (4) Tamat SMA
(5) Tamat D1/D2/D3 (6) Tamat Perguruan Tinggi
7. Titik Koordinat : Latitude (Lintang) : ………………………….
Longitude (Bujur) : ………………………….
II. PEMAHAMAN TENTANG BANJIR
8. Menurut anda apakah banjir itu?

………………………………………………………………………………
9. Apa yang menyebabkan banjir?

(1) Hujan deras
(2) Rusaknya lingkungan ekosistem di hulu sungai
18 | B A B I I
(3) Drainase yang jelek
(4) Kondisi saluran sungai yang dangkal
(5) Banyaknya pemukiman penduduk di sepanjang sempadan sungai
(6) Kebiasaan warga masyarakat membuang sampah di kali/sungai
10. Sampai ketinggian berapa air naik meluap dari sungai/drainase?
(1) Kurang dari 1 meter
(2) 1 – 2 meter
(3) 2 – 5 meter
(4) Lebih dari 5 meter
11. Berapa lama air mengenang pada saat banjir?
(1) 1 jam
(2) 2 jam
(3) 4 jam
(4) > 5 jam
12. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah dampak yang ditimbulkan karena banjir

ini?, jawaban biasa lebih dari satu
(1) Kerusakan Fisik (4) Gangguan jiwa
(2) Kehilangan harta benda (5) Kehilangan lainnya
(3) Kehilangan Jiwa
13. Kerugian secara ekonomi untuk seluruh wilayah terkena banjir diperkirakan
berapa totalnya …………………………….. Rupiah
14. Berapa jumlah penduduk / kepala keluarga yang terkena banjir?
………………
15. Berapa jumlah rumah yang terendam pada saat terjadi banjir?
…………………
16. Berapa jumlah toko/kantor yang terendam pada saat terjadi

banjir?.....................
17. Apakah disekitar tempat banjir atau genangan ada tempat aman yang dapat
dijadikan tempat evakuasi darurat ketika terjadi banjir
(1) Ada
(2) Tidak ada
18. Jika ada, berapa jarak tempat tersebut dari lokasi banjir/genangan (sebutkan
dengan pasti ………. Meter, waktu tempuh………. Menit
19. Apakah tempat tersebut layak/aman untuk dijadikan tempat evakuasi darurat
ketika banjir terjadi?
(1) Layak (2) Tidak layak
Alasannya : ………………….
…………………………………………………… ..
…………………………………………………………………………………
…
20. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengikuti simulasi banjir ?
19 | B A B I I
(1) Ya (2) Tidak pernah
Alasannya ,
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…
21. Jika ya, sejauh mana keterlibatan Bapak/Ibu/Saudara dalam kegiatan simulasi
tersebut (sebelum simulasi, simulasi dan sesudah simulasi)?
…………………………………………………………………………………
…..
22. Bagaimana dampak adanya simulasi tersebut terhadap kesiapan dalam
menghadapi banjir
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
23. Dampak apakah yang dirasakan dengan terjadinya banjir ini
(1) Sosial,
sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
(2) Ekonomi,
sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
(3) Kesehatan,sebutkan……………………………………………………
…………………………………………………………………………
24. Dengan dampak yang ditimbulkan tersebut, apakah ada keinginan warga
untuk melakukan pindah tempat tinggal atau tempat usaha?
(1) Ya (2) Tidak
Alasannya,
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
III. GAMBARAN UMUM LOKASI BANJIR
25. Berapa jarak lokasi banjir dengan lokasi kantor pemerintahan desa?
…………….. meter
26. Berapa jarak lokasi banjir dengan lokasi kantor pemerintahan kecamatan?
…………….. meter
27. Berapa jarak lokasi banjir dengan lokasi kantor pemerintahan kabupaten?
…………….. meter
28. Berapa luas wiayah rawan bencana/genangan banjir …………….. meter2
29. Kapan dilakukan perbaikan /penggalian drainase?........................
IV. KELEMBAGAAN DAN PROSEDUR TETAP
20 | B A B I I
NO URAIAN YA TIDAK
30. Apakah di kabupaten ini telah dibentuk organiasasi satuan
pelaksana penanggulangan bencana banjir?
31 Jika ya, apakah sudah ada SK. Bupati untuk pembentukan
Satlak tersebut?
32. Lembaga apa saja yang menjadi anggota satlak?
a. Instansi pemerintah
Sebutkan
………………………………………………………
……
b. LSM / Organiasasi Non Patai
Sebutkan
………………………………………………………
c. Kelompok profesi
Sebutkan
………………………………………………………
d. Pihak swasta
Sebutkan
…………………………………………………..
e. Lainnya
Sebutkan
………………………………………………………
……
33. Apakah satlak tersebut sudah mempunyai prosedur tetap
(Protap) tentang pembagian tugas dan kewajibannya?
34. Apakah satlak Kabupaten ini sudah berfungsi dalam hal – hal
berikut?
a. Koordinasi
b. Perencanaan kegiatan kesiap siagaan pada kondisi
normal
c. Perencanaan kegiatan kesiap siagaan pada kondisi
tidak normal
d. Perencanaan untuk aktifitas peringatan dini dan
evakuasi pada kondisi tertekan sebelum banjir
bandang terjadi
e. Perencanaan untuk aktifitas peringatan dini dan
evakuasi pada kondisi tertekan sesudah banjir bandang
21 | B A B I I
NO URAIAN YA TIDAK
terjadi
f. Penggalangan dana
g. Lainnya,
sebutkan …………………………………………
35. Apakah Kabupaten/Kecamatan ini sudah tersedia dana untuk
kesiap siagaan bencana?
Berapa Nilainya …………………………..
36. Jika ya, darimana saja sumber pendanaan untuk kesiap
siagaan menghadapi bencana di kabupaten ini?
a. Anggaran belanja pemerintah daerah (APBD)
b. Dana kontingensi (tidak masuk anggaran)
c. Swadaya masyarakat
d. Lembaga donor asing
e. Lainnya,
Sebutkan…………………………………………
37. Apakah pemerintah kabupaten ini sudah mempunyai
kebijakan mengenai :
a. Rencana tanggap darurat banjir
b. Sistem peringatan bencana banjir
c. Kriterian untuk memulai evakuasi sebelum terjadi
banjir
d. Mobilisas suber daya
e. Pendidikan ksiapsiagaan masyarakat
38. Apakah pemerintah kabupaten/Kota ini telah mempunyai:
a. Prosedur tetap penanggulangan bencana banjir
b. Petunjuk teknis penanggulangan bencana banjir
c. Petunjuk teknis untuk merespon keadaan darurat
bencana sebelum terjadinya bencana banjir
d. Petunjuk teknis untuk merespon keadaan darurat
bencana setelah terjadinya bencana banjir
V. KESIAPSIAGAAN PEMERINTAH MENGHADAPI BENCANA
N URAIAN YA TIDAK
O
39. Apakah pemerintah desa/kecamatan/kabupaten ini sudah
mempunyai peta – peta sebagai berikut:
a. Lokasi genangan /bahaya banjir
b. Tanah longsor
c. Lainnya, sebutkan ……………………………………….
40. Jika ya, apakah peta – peta bahaya tersebut sudah
22 | B A B I I
N URAIAN YA TIDAK
O
disosialisasikan kepada masyarakat?
41. Jika ya, bagaimana caranya mensosialisasikanya?
……………….
……………… ……………………………………………………
42. Jika tidak, mengapa? ……………………………………………
…………………………………………………………………….
43. Apakah pemerintah kecamatan/kabupaten ini sudah menyiapkan
bangunan – bangunan /gedung – gedung yang akan dijadikan
tempat penyelamatan sementara pada bencana banjir?
a. Ya, sebutkan jumlah dan nama bangunan gedung tersebut
…………………………………………………………….
b. Tidak, Mengapa? …………………………………………
……………………………………………………………
44. Jika ya, apakah tempat / bangunan / gedung tersebut telah
disosialisasikan kepada masyarakat ?
45. Jika ya, bagaimana cara mensosialisasikannya?………………….
……………………………………………………………………
Jika tidak, mengapa ………………………………………………
…………………………………………………………………….
46. Apakah pemerintah kabupaten ini telah membuat dan memasang
rambu – rambu tanda bencana dan jalur – jalur evakuasi?
a. Jika ya, Sebutkan jumlah dan lokasinya ………………...
…………………………………………………………….
b. Jika tidak, mengapa ………………………………………
…………………………………………………………….
47. Jika ya, apakah sudah disosialisasikan kepada masyarakat
48. Jika ya, bagaimana cara mensosialisasikan ……………………...
……………………………………………………………………
Jika tidak, mengapa………………………………………………
……………………………………………………………………
49. Apakah pemerintah kecamatan/kabupaten ini telah menentukan
tempat yang dijadikan sebagai pusat komando bencana banjir
Jika ya, sebutkan jumlahnya …………………………………..
50. Jika ya, apakah posko bencana tersebut sudah memiliki protap
atau petujuk pelaksana untuk keadaan darurat sebelum terjadi
23 | B A B I I
N URAIAN YA TIDAK
O
bencana
51. Apakah pemerintah kabupaten telah menyiapkan fasilitas
pengaman dasar untuk antisipasi banjir?
Jika Ya, apa bentuk fasilitas yang disiapkan
a. Pencatat hujan (per jam)
b. Pencatat hujan (per hari)
c. Memperluas jangkauan untuk mengukur keretakan
d. Pencatat tingkat hujan
e. Kamera monitor
f. Lainnya, sebutkan………………………………………
52. Jika ya, bagaimana cara menginformasikan fasilitas pengaman
dasar itu ke masyarakat? …………………………………………
…………………………………………………………………….
Jika tidak, mengapa……………………………………………….
…………………………………………………………………….
53. Jika ya, apakah anggota anggota posko bencana tersebut telah
mendapatkan pelatihan untuk merespon keadaan darurat sebelum
terjadi bencana banjir?
54. Apakah pemerintah desa/kecamatan/ kabupaten ini mempunyai
akses untuk menyediakan peralatan/perlengkapan evakuasi?
55. Apakah pemerintah desa/kecamatan/kabupaten ini mempunyai
prosedur tetap untuk pertolongan pertama dalam keadaan darurat
bencana banjir?
56. Apakah pemerintah desa/kecamatan/kabupaten ini telah
menyediakan obat – obatan dan peralatan/perlengkapan untuk
pertolongan pertama dalam keadaan darurat bencana banjir??
57. Fasilitas – fasilitas dan tenaga kesehatan yang terdapat di
desa/kecamatan:
a. Jumlah Puskesmas ………….. unit
b. Jumlah Klinik ………………... unit
c. Jumlah Ambulan …………….. unit
d. Dokter Umum ……………….. orang
e. Mantri ……………………….. orang
f. Relawan …………………….. orang
58. Apakah pemerintah kecamatan/kabupaten ini memiliki rencana
untuk pengamanan dalam keadaan darurat bencana banjir
24 | B A B I I
N URAIAN YA TIDAK
O
a. Pengamanan untuk evakuasi
b. Pengamanan pemukiman penduduk
c. Pengamanan di lokasi pengungsian
d. Pengamanan fasilitas – fasilitas dan asset – asset penting
59. Apakah pemerintah kecamatan/kabupaten ini memiliki rencana
untuk pemenuhan kebutuhan dasar dalam keadaan darurat
bencana banjir
a. Stok kebutuhan pangan
b. Perlengkapan untuk pengungsian (tenda / MCK)
c. Perlengkapan dapur umum
d. Tempat penyimpanan bahan pangan, perlengkapan
pengungsian dan peralatan dapur umum
e. Prosedur untuk peralatan bahan dan perlengkapan
f. Prosedur untuk distribusi bahan dan perlengkapan
60. Apakah pemerintah kabupaten / PLN ini telah menyiapkan
suplai listrik (genset dll) memiliki rencana untuk keadaan darurat
bencana banjir
Jika ya, sebutkan lokasinya ………………………………………
…………………………………………………………………….
62. Apakah pemerintah kabupaten/PDAM telah menyiapkan suplai
air bersih untuk keadaan darurat bencana banjir
Jika ya, sebutkan lokasi dan jumlah (liter/hari) ………………..
63. Apakah pemerintah kabupaten telah menyiapkan alat – alat berat
(bulldozer, truck, pickup, walles) untuk keadaan darurat bencana
banjir.
Jika ya, sebutkan jumlah dan lokasinya ………………………….
…………………………………………………………………….
VI. SISTEM PERINGATAN BENCANA

NO URAIAN YA TIDAK
64. Apakah pemerintah kecamatan/kabupaten ini sudah mempunyai
system peringatan bencana
Jika ya, Instansi/lembaga mana yang bertanggungjawab dalam
melaksanakan system peringatan bencana tersebut? …………….
……………………………………………………………………
65. Bagaimana bentuk sistem peringatan bencana di kabupaten
25 | B A B I I
tersebut? ………………………………………………………….
67. Bagaimana bentuk deseminasi/penyebaran informasi system
peringatan dini kepada masyarakat? ……………………………..
…………………………………………………………………….
…………………, …………………………2020
Responden
Nama : …………………………………
No. Telp/HP : ………………………….
26 | B A B I I
2.5.2. Form Kuisener Rumah Tangga

Nomor Responden : Paraf : ……………………….
Rumah Tangga

Kami adalah enumerator survey Base Line perlindungan sosial yang tergabung dalam tim
konsultan perencanaan Kementrian PUPR Direktorat Sungai dan Pantai pada kegiatan
INFRASTRUCTURE DELIVERY THROUGH BETTER ENGINEERING SERVICE PROJECT
LOAN 3455 – INO”.
Pada kesempatan ini, kami akan mengajukan beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan
Perlindungan Sosial Ekonomi dan Kesehatan yang ditimbulan adanya bencana banjir.
Jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara sampaikan kepada kami sepenuhnya hanya digunakan
untuk data dasar kegiatan dan akan dijaga kerahasiannya dan mengedepankan kepentingan
kesejahteraan masyarakat.

Supervisor
(…………………………………….) (…………………………………….)
No. Telp/HP: ……………………… No. Telp/HP: ……………………...
27 | B A B I I
dan pengisiandengan HURUF CETAK KAPITAL
7. Enumerator TIDAK DIPERKENANKAN menggunakan Tipe Ex, Jika terjadi
kesalahan dalam pengisian , coret dua kali dan beri paraf
8. Pastikan semua kolom jawaban terisi dengan baik dan benar (perhatian Satuan dan
keterangan yang ada)
9. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia jika pertanyaan berupa pilihan.
10. Pertanyaan awal yang diberikan adalah Apakah rumah Bapak/Ibu/Saudara sering
kena banjir?
(1) Ya (2) Tidak (3) Kadang kadang (4)Tidak sama sekali
Jika jawaban yang diberikan adalah (2) dan (4) maka wawancara dan pengisian
Kuesioner /wawancara diberhentikan
VII.IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : …………………………………………………………

2. Alamat : (4) Lingkungan : …………………………………..
(5) Desa/Kelurahan: …………………………………..
(6) Kecamatan: ……………………………………….
(7) Kabupaten/Kota: ………………………………
(8) Provinsi Sumatera utara
4. Umur : ……………………………………
3. Kedudukan : (1) Kepala Keluarga (2) Isteri (3) Anak
(4) Mertua (5) Saudara (6) Lainnya
4. Jenis Kelamin : (1) Laki – Laki (2) Perempuan
(11) Tamat D1/D2/D3 (12) Tamat Perguruan
Tinggi
6 Titik Koordinat : Latitude (Lintang) : ……………………………….
Longitude (Bujur) : ………………………………
VIII. KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI RESPONDEN
7. Apakah bapak/Ibu/Saudara sudah berkeluarga (1) Sudah (2) Belum

8. Berapa jumlah anggota keluarga (1) 1 – 4 orang (2) 4 – 5 orang
(3) 5 – 7 orang (4) > 7 orang
28 | B A B I I
9. Apa pekerjaan utama Bapak/Ibu/Saudara : (1) PNS (2) Wiraswasta
(3) Pegawai Swasta (4) Polisi/Tentara
(5) Petani (6) Lainnya……
10. Berapa pendapatan dari pekerjaan utama tersebut Rp. ……………………./ bulan
11. Apa jenis pekerjaan sampingan Bapak/Ibu/Saudara …………………………………
12. Berapa pendapatan dari pekerjaan sampingan tersebut Rp. ……………………/ bulan
13. Apa posisi Bapak/Ibu/Saudara dalam masyarakat:
(1) Tokoh Masyarakat (2) Pengurus/Petugas (3) Warga Biasa
14. Dari daerah mana anda berasal: (1) Jawa (2) Sumatera
(3) Kalimanatan (4) Sulawesi
(5) lainnya sebutkan
…………………
15. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Saudara domisili disini?
(1) < 5 tahun (2) 5 – 15 tahun (3) 15 – 25 tahun (4) > 25 tahun
16. Bagaimana status kepemilikan tempat tinggal yang dihuni sekarang:
(1) Hak Milik (2) Sewa/Kos (3) Gadai (4) Lainnya sebutkan ………
Jika Jawabannya (1) pertanyaan dilanjutkan ke nomor 17.
17. Kalo hak milik pribadi, surat tanah yang Bapak/Ibu/Saudara miliki:
(1) Sertifikat (2) Akta jual beli (3) Girik/Letter C (4) Lainnya sebutkan ………
18. Apakah tipe bangunan rumah yang Bapak/Ibu/Saudara tempati
(1) Permanen (2) Semi Permanen (3) Tidak Permanen
19. Apa jenis lantai rumah yang Bapak/Ibu/Saudara tempati:
(1) Tanah (2) Semen (3) Tegel (4) Keramik
20. Apa jenis atap rumah yang Bapak/Ibu/Saudara tempati?
(1) Rumbai (2) Seng (3) Asbes (4) Genting
21. Apa jenis dinding rumah yang Bapak/Ibu/Saudara tempati?
(1) Bambu (2) Kombinasi bamboo tembok (3) Tembok (4) Lainnya sebutkan…
22. Berapa luas lahan tempat tinggal yang Bapak/Ibu/Saudara tempati? ……………….m2.
23. Berapa luas bangunan tempat tinggal yang Bapak/Ibu/Saudara tempati? ……………
m2.
24. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai lahan/bangunan lain selain rumah yang
ditempati?
(1) Ada (2) Tidak ada
Jika ada, Luas lahan .................m2; Luas bangunan ……………m2

25. Bagaimana pemenuhan kebutuhan air bersih di rumah/lingkungan Bapak/Ibu/Saudara
Tinggal?
(1) PDAM (2) Sumur Pompa (3) Sungai (4) Lainnya Sebutkan…………
26. Bagaimana ketersedian air bersih itu memenuhi kebutuhan keluarga?
29 | B A B I I
(1) Cukup (2) Tidak cukup
Jika tidak cukup, bagaimana mengatasinya …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
27. Dimanakah tempat Bapak/Ibu/Saudara mandi, cuci, dan buang air besar?
(1) Di dalam rumah (3) Di sungai/waduk
(2) Kamar mandi umum (4) Lainnya, Sebutkan ……………………….
28. Sumber energi yang dipergunakan oleh Bapak/Ibu/Saudara selama ini?

(1) Listrik/PLN (2) Gas (3) Kayubakar (4) lainnya,
Sebutkan…………..
29. Penyakit apa yang sering kali diderita Bapak/Ibu/saudara pada saat terjadi banjir?
……………………………………. berapa lama? ……………….. hari
JIka mengalami sakit, pertanyaan dilanjutkan ke no 30, 31
30. Jika dalam kondisi sakit atau kena penyakit yang dilakukan Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Dibiarkan (2) Minum obat seadanya (3) Mantri desa
(4) Puskesmas (5) Dokter (6) Lainnya
31. Jika Bapak/Ibu/Saudara dalam kondisi sakit pergi ke puskesmas atau dokter, berapa
jaraknya dari tempat tinggal?
(1) < 100 meter (2) 100 – 500 meter (3) 500 – 1.000 (4) > 1.000 meter
meter
32. Dimanakah Bapak/Ibu/saudara membuang sampah?
(1) Di TPS (2) Dibuang ke (3) Di belakang rumah (4) Dibakar
kali / sungai
IX. BANJIR DAN PENYEBABNYA
33. Pada tahun 2019 lalu menurut Bapak/Ibu/Saudara terjadi berapaka kali banjir? ………..
34. Pada tahun 2019 bapak/Ibu/Saudara mengalami air masuk ke dalam rumah berapa kali?
………
35. Apa yang Bapak/Ibu?saudara rasakan ketika terjadi banjir rutin?
(1) Tidak khawatir (2) Khawatir (3) Sangat Khawatir
Alasanya? ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
36. Tindakan apa yang pertama kali dilakukan Bapak/Ibu/Saudara ketika banjir
terjadi ?
(1) Menyelamatkan (2) Menyelamatkan Harta Benda (3) Lainnya
Jiwa sebutkan ...
Alasannya apa?
……………………………………………………………………………………..
37. Terkait penyelamatan jiwa siapa yang diprioritaskan ?
(1) Diri sendiri (2) Anak – anak (3) Lansia / Disabelitas
30 | B A B I I
38. Jika sudah terjadi banjir biasanya apa yang dilakukan Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Mengungsi
(2) Tetap bertahan
(3) Kadang mengungsi
(4) Bolak-balik ke rumah dan ketempat yang aman
39. Apakah di sekitar wilayah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara terdapat tempat aman
yang dapat dijadikan tempat evakuasi darurat ketika terjadi banjir?
(1) Ada
(2) Tidak ada
40. Jika ada berapa jarak tempat tersebut dari tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara
(sebutkan dengan pasti) ……… meter dan berapa waktu tempuh ketempat tersebut
……Menit
41. Apakah tempat itu layak / aman untuk dijadikan tempat evakuasi darurat ketika
banjir?
Alasan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
42. Menurut Bapak/Ibu/Saudara banjir yang sering terjadi di daerah ini disebabkan
karena apa?, Jawaban bisa lebih dari satu
(1) Air sungai yang tingginya melebihi permukaan air normal sehingga meluap
(2) Hujan yang terus menerus sehingga saluran drainase meninggi
(3) Tersumbatnya gorong gorong
(4) Banyak tumpukan sampah di saluran air
(5) Air kiriman dari daerah lain
(6) Permukaan air laut naik
(7) Perubahan iklim
(8) Membangun rumah di bantaran sungai
(9) Membangun rumah dibadan sungai
(10) Pengundulan hutan
(11) Pembangunan tampa memperhatikan daerah resapan sungai
(12) Lainnya…………………………….
43. Menurut Bapak/Ibu/Saudara upaya untuk mengurangi penyebab banjir sebaiknya
dilakukan :
(1) Membuat sumur resapan
(2) Memperbaiki drainase
(3) Penghijauan
(4) Membangun talut, tanggul, chek dam
(5) Larangan membuang sampah
(6) Pengaturan pemukiman
(7) Pengurangan pemakaian kantong plastic
31 | B A B I I
(8) Aturan larangan pembangunan di bantaran sungai
IV. PARTISIPASI MASYARAKAT TERKENA DAMPAK
44. Apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan pada saat sebelum banjir

Jenis Kegiatan Laki – Laki Perempuan
Meninggikan rumah
Membangun talut/
Perbaikan saluran air
Membangun lingkungan yang sehat dan bersih
Ikut bergabung kelompok peduli sungai
Ikut bergabung di kelompok siaga bencana
45. Jika terjadi banjir yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan apa?
(1) Menyelamatkan barang berharga
(2) Menyelamatkan anak dan orang tua
(3) Langsung pergi mengungsi ketempat yang aman
(4) Tidak perlu melakukan apapun karena banjir merupakan hal biasa
46. Kegiatan apa yang Bapak/Ibu/ Saudara lakukan setelah pasca banjir terjadi?
Uraian Laki – laki Perempuan
Menyiapkan barak
Menyiapkan MCK
Menyiapkan makanan
Merawat orang sakit
Merawat anak
Kebersihan
Keamanan
Ketersediaan logistic
Bersih – bersih rumah
Bersih – bersih lingkungan rumah
Gotong royong memperbaiiki fasilitas umum
Perbaiki sawah/ladang
V. KERUSAKAN, KERUGIAN DAN KEHILANGAN AKIBAT BANJIR
47. Kerusakan apa yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan akibat banjir yg terjadi

Tidak rusak Rusak ringan Rusak sedang Rusak berat
(1) (2) (3) (4)
a. Rumah
b. Perabot
c. Barang dagangan
d. Barang Elektronik
e. Tempat Usaha
48. Bagaimana sikap Bapak/Ibu?saudara terhadap kerusakan yang ditimbulkan akibat

banjit?
32 | B A B I I
(1) Bingung
(2) Pasrah
(3) Berharap bantuan
(4) Berusaha bangkit
(5) Mandiri
(6) Lainnya, ………………………
49. Menurut Bapak/Ibu/Saudara berapa kerugian yang dirasakan akibat banjir
< 1juta 1-2 juta 2-5 juta 5 -10 juta 10 -20 juta >20 juta
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Rumah
Perabot
Barang
Elektrinika
Barang
Dagangan
Tempat usaha
50. Selain kerugian harta benda, apakah pendapatan / penghasilan Bapak/Ibu/Saudara

berkurang ? d
(1) Ya (2) Tidak
51. Jika berkurang berapa?
(1) < Rp. 100.000,-
(2) Rp. 100.000 – 200.000,-
(3) Rp. 200.000 – 400.000,-
(4) > Rp. 400.000,-
52. Setelah kejadian banjir yang Bapak/Ibu/Saudara alami apakah bersedia jika
dilakukan relokasi ke tempat lain?
(1) Bersedia (2) Tidak bersedia
Apa alasannya? ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..
VI. PERINGATAN DINI,
53. Sebelum banjir terjadi, apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui datangnya bencana?

(1) Ya (2) Tidak
54. Jika ya, bagaimana Bapak/Ibu/Saudara mengetahuinya:
55. Jika tidak ……………………………………………………………’……
mengapa ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………......
56. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui tentang peringatan dini?
(1) Ya (2) Tidak
Jika jawabannya Tidak, pertanyaa No. 57, 58, 59, 60 dan 61 diisi “Tidak Tahu”
57. Pernahkah Bapak/Ibu/saudara mendapat peringatan dini?
33 | B A B I I
(1) Ya (2) Tidak
58. Dari mana Bapak/Ibu/Saudara mendapat informasi tentang banjir selama ini ?
(1) Aparat dan masyarakat
(2) Televisi, Radio dan Media Cetak Lainnya
(3) Media Sosial lainnya
(4) Mengalami dan atau melihat sendiri kondisi saat banjir
(5) Lainnya, Sebutkan …………………………………..
59. Biasanya dalam bentuk apa Bapak/Ibu/Saudara mengetahui peringatan dini?
(1) Sirine (5) Telepon
(2) Kentongan (6) TOA
(3) S M S (7) Ketokan pintu
(4) W A (8) Tabuhan Tiang Listrik
60. Bilamana dan Kapan Bapak/Ibu/Saudara mendapatkan peringatan dini?
…………………….…………………………………………………………..
61. Apakah di kelurahan / lingkungan daerah Bapak/Ibu/Saudara memiliki system
peringatan dini?
Jika tidak ada, mengapa?, ………………………………………………………
VII. GARIS SEMPADAN SUNGAI
62. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengatahui artinya sempadan sungai?

(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebutkan ……………………………………………………………….

Jika Tidak, pertanyaan mengenai garis sempadan sungai tidak dilanjutkan ke
pertanyaan No. 63,64,dan 65 cukup diisi “Tidak mengetahui”
63. Apa kegunaan garis sempadan sugai menurut Bapak/Ibu/saudara?
(1) Untuk pengelolaan jalur sungai yang tepat
(2) Melindungi masyarakat dari bahaya derasnya air sungai
(3) Sungai tidak terganggu oleh aktifitas yang terjadi disekitarnya
(4) Karena air memiliki daya rusak yang kuat dalam keadaan jumlah yang
banyak
64. Apakah pendapat Bapak/Ibu/Saudara mengenai garis sempadan sungai?
(1) Pemerintah perlu didukung agar kebijakantentang garis sempadan sungai
dapat diterapkan secara konsisten dan funsi sungai menjadi optimal
(2) Setuju dengan garis sempadan sungai , tetapi merepotkan
(3) Harusnya garis sempadan sungai dipraktekan, tapi membuat saya harus
pindah dari tempat tinggal saya sekarang
(4) Merasa nyaman tinggal di sempadan sungai
(5) Hanya aturan saja, tetapi banyak orang yang melanggar
(6) Jika memang diperlukan, bersedia pindah
65. Tindakan apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan agar garis sempadan sungai jika
34 | B A B I I
diterapkan dengan konsisten?
(1) Mematuhi kebijakan penentuan garis sempadan sungai dengan bersedia
mundur 3/4/5/6/10/15 meter dari bibir sunga
(2) Menolak rencana pemerintah untuk relokasi
(3) Menolak rencana pemerintah karena sudah dari puluhan tahun yang lalu
tinggal di tempat ini
(4) Menolak karena semua orang tinggal di bibir sungai
(5) Mendukung rencana pemerintah jika dilakukan relokasi ketempat yang
layak
VII. KONTRIBUSI PEMERINTAH TERHADAP BENCANA BANJIR
66 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui prosedur penyelamatan dari pemerintah?

(1) Ya (2) Tida
67. Jika ya, darimana Bapak/Ibu/Saudara mengetahuinya?
(1) Teman (2) Tetangga (3) Apara (4) Lainnya sebutkan ……………
t
68. (5) Jika belum
mengapa………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
69. Menurut Bapak/Ibu/saudara apa saja bantuan yang telah diberikan oleh pemerintah
terhadap korban banjir selama ini :
(1) ………………………………… (3) ……………………………………
(2) ………………………………… (4) ……………………………………
70. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apa yang perlu dilakukan pemerintah untuk mengatasi
banjir di wilayah ini: (bisa memilih lebih dari satu jawaban)
(1) Perbaikan dan pengerukan saluran drainase atau got
(2) Membuat pasangan beton/batu kali/turap
(3) Membuat rumah mesin pompa
(4) Pembuatan Sodetan
(5) Perbaikan saluran drainase
VIII RELASI GENDER
71. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah ada kegiatan rapat untuk mencegah dan
penanggulangan bajir
Jika Ada pertanyaan dilanjutkan ke No 72 dan 73 Jika Tidak cukup dijawab “Tidak
ada”
72. Jika ada kegiatan rapat untuk mencegah dan menanggulangi banjir, menurut
Bapak/Ibu/Saudara siapa saja yang suka diundang? (Jawaban boleh lebih dari satu)
(1) Laki – laki
(2) Perempuan
35 | B A B I I
(3) Perempuan kepala keluarga
(4) Kepala keluarga lanjut usia
(5) Anak muda/remaja
(6) Kaum penyandang kebutuhan khusus
73. Apa peran perempuan dalam rapat pembahasan tentang pengelolaan banjir menurut
Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Datang dan diam (3) Datang memimpin rapat
(2) Datang Berpendapat (4) Lainnya, ………………………..
74. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah dapat perlakuan tidak adil dalam kegiatan
pengelolaan banjir?
(1) Ya (2) Tidak
Jika Ya, sebutkan dan bagaimana tindakan Bapak/Ibu?saudara? ………………

……………………………………………………………………………………
75. Siapa yang banyak terlibat dalam melaksanakan gotong royong untuk pencegahan
banjir menurut Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Semua warga masyarakat
(2) Warga masyarakat tertentu
(3) Kelompok peduli sungai
(4) Laki – laki
(5) Perempuan
(6) Lainnya, …………………………………………
76. Apakah Bapak/Ibu/Saudara terlibat dalam kelompok kesiapan bencana di
lingkungan ini?
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebagai apa?..................................
77. Menurut Bapak/Ibu/Saudara peran perempuan dalam kelompok kesiap siagaan
bencana dalam bidang apa?
(1) Sebagai anggota pasif
(2) Sebagai anggota aktif
(3) Sebagai pengurus pasif
(4) Sebagai pengurus aktif
(5) Sebagai ketua
IX KEBUTUHAN KHUSUS
78. Apakah ada kelompok berkebutuhan khusus di dalam keluarga Bapak/Ibu/ Saudara
dan apa kebutuhan khusus mereka yang berbeda dengan yang lainnya?
Jika Tidak ada pertanyaan tidak diteruskan, cukup diisi “Tidak Ada”
(1) Balita kebutuhannya berupa …………………………………………..
(2) Lanjut Usia kebutuhannya berupa …………………………………….
(3) Kaum Difabel kebutuhannya berupa …………………………………..
79. Dalam pemenuhan kebutuhan khusus tersebut menurut Ibu/Bapak/Saudara berasal
dari mana?
36 | B A B I I
(1) Beli sendiri (3) Swasta
(2) Masyarakat (4) Pemerintah
80. Tindakan apa yang dilakukan Bapak/Ibu/Saudara agar kebutuhan kelompok khusus
tersebut terpenuhi ketika terjadi banjir
(1) Diprioritaskan
(2) Sama saja
(3) Tergantung kondisi
(4) Tidak tahu
X KEMISKINAN DAN PEMISKINAN
81. Ketika banjir menurut Bapak/Ibu/Saudara siapa yang paling mendapat dampak dari
banjir?
(1) Anak – anak balita
(2) Warga lanjut Usia
(3) Warga Difabel
(4) Perempuan
(5) Lainnya, sebutkan …………………………………………………..
82. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah ketika banjir beban perempuan bertambah?
(1) Ya (2) Tidak
Alasan beban perempuan bertambah Alasan beban perempuan tidak bertambah

(1) Merawat keluarga yang sakit (1) Semua beban sama
(2) Mencukupi kebutuhan keluarga (2) Selalu gotong royong
(3) Mengelola keuangan lebih hemat (3) Ada pihak lain yang membantu
(4) Merawat/menjaga anak (4) Lainnya, ……………………..
(5) Mencari tambahan penghasilan lain
(6) Lainnya, ………………………..
83. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah beban seorang laki – laki lebih berat saat
terjadi banjir
(1) Ya (2) Tidak
Alasannya?...............................................................................................................
84. Menurut Bapak/Ibu/saudara saat terjadi banjir siapa saja yang paling sering berada
di rumah?
(1) Suami (4) Anak yang sudah besar atau kerabat
(2) Istri (5) Tidak ada siapapun
(3) Anak (6) Lainnya, ………………………………………….
85. Apakah menurut bapak/Ibu/Saudara banyak masyarakat yang menjadi lebih sulit
kehidupannya pasca banjir?
(1) Ya (2) Tidak
86. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apa alasan dengan kejadian diatas?
37 | B A B I I
Alasan kehidupan semakin sulit Alasan kehidupan biasa saja
(1) Pengeluaran bertambah (1) Tidak ada kerusakan
(2) Tidak ada penghasilan (2) Banyak bantuan
(3) Bangunan Rusak (3) Punya tabungan
(4) Aset hilang/rusak (4) Sudah terbiasa banjir
(5) Sarana/prasarana terbatas (5) Lainnya, ……………………….
(6) Lainnya, …………………..
XI TEKNIS
87. Kondisi banjir yang Bapak/Ibu/Saudara alami selama ini?
Pertama kali Banjir Banjir rutin
banjir bandang
Tahun
A.Lama banjir
…………….. …………….. ……………..
(1) < 3 jam
…………….. …………….. ……………..
(2) 3 -6 jam
…………….. …………….. ……………..
(3) 1 hari
…………….. …………….. ……………..
(4) 1 – 2 hari
……………. …………….. ……………..
(5) > 2 hari
……………... …………….. ……………..
B. Tinggi banjir
(1) < 30 cm …………….. …………….. ……………..
(2) 30 – 60 cm …………….. …………….. ……………..
(3) 60 – 100 cm …………….. …………….. ……………..
(4) 1 – 2 m …………….. …………….. ……………..
(5) > 2 m …………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
C. Frekuensi banjir dalam satu tahun …………….. …………….. ……………..
(1) Satu kali …………….. …………….. ……………..
(2) Dua kali …………….. …………….. ……………..
(3) Tiga kali …………….. …………….. ……………..
(4) Lebih dari empat kali, …………….. …………….. ……………..
sebutka ……………………….
D. Luasan banjir
(1) Hanya sebagian kecil di dekat …………….. …………….. ……………..
sungai
38 | B A B I I
(2) Cukup luas sampai pemukiman …………….. …………….. ……………..
(3) Hanya di sawah/lading …………….. …………….. ……………..
(4) Lainnya, sebutkan …………….. …………….. ……………..
A. Sumber banjir
(1) Air meluap dari sungai …………….. …………….. ……………..
(2) Drainase tersumbat …………….. …………….. ……………..
(3) Air laut pasang …………….. …………….. ……………..
88. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu/Saudara tentang lokasi tempat tinggal?

(1) Strategis (2) Sangat strategis (3) Kurang Strategis (4) Tidak
Strategis
89. Berapa jarak tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara ke lokasi sumber banjir?
(1) < 10 meter (2) 10 – 30 meter (3) 30 – 50 meter (4) > 50 meter
90. Menurut Bapak/Ibu/Saudara bagaimana kondisi saluran drainase atau got
yang ada di wilayah Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Baik (2) Sangat baik (3) Kurang baik (4) Buruk
91. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui nama sungai / saluran yang yang
menyebabkan terjadinya banjir? ………………………………….
92. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui saluran yang ada disekitar rumah?
(1) Saluran primer
(2) Saluran sekunder
(3) Saluran Tersier
(4) Saluran cacing
93. Jika Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jenis saluran yang ada di sekitar rumah berupa?
(1) Jenis saluran terbuka (2) Jenis saluran tertutup
94. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengtahui kondisi saluran pembuang disekitar tempat
tinggal ini?
(1) Baik (2) Cukup Baik (3) Kurang Baik (4) Buruk
95. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui kira kira tahun berapa saluran ini dibuat?
……………………
96. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui berapa kira kira jarak antara sungai dengan
rumah hunian yang ada di sepanjang sungai baik di sebelah kiri maupun sebelah
kanan alur sungai
(1) Berhimpitan dengan sungai
(2) 1 meter dari bibir sungai
(5) > 5 meter dari bibir sungai
39 | B A B I I
…………………, …………………2020
Responden
Nama : …………………………………
No. Telp/HP : ………………………….
SKETSA ALUR SALURAN DRAINASE YANG BERMASALAH

Hari, Tanggal Tanda tangan
Nama Enumerator
Lokasi
Koordinat X: Y:
40 | B A B I I
2.5.3. Form Kuisener Usaha Kecil Menengah (Bisnis / Industri)

Nomor Responden: Paraf: ……………………….
Bisnis / Industri
41 | B A B I I
Kami adalah enumerator survey Base Line perlindungan sosial yang tergabung dalam tim
konsultan perencanaan Kementrian PUPR Direktorat Sungai dan Pantai pada kegiatan
INFRASTRUCTURE DELIVERY THROUGH BETTER ENGINEERING SERVICE PROJECT
LOAN 3455 – INO”.
Pada kesempatan ini, kami akan mengajukan beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan
Perlindungan Sosial Ekonomi dan Kesehatan yang ditimbulan adanya bencana banjir.
Jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara sampaikan kepada kami sepenuhnya hanya digunakan
untuk data dasar kegiatan dan akan dijaga kerahasiannya dan mengedepankan kepentingan
kesejahteraan masyarakat.

Supervisor
(…………………………………….) (…………………………………….)
No. Telp/HP: ……………………… No. Telp/HP: ……………………...
dan pengisiandengan HURUF CETAK KAPITAL
12. Enumerator TIDAK DIPERKENANKAN menggunakan Tipe Ex, Jika terjadi
kesalahan dalam pengisian , coret dua kali dan beri paraf
13. Pastikan semua kolom jawaban terisi dengan baik dan benar (perhatian Satuan dan
keterangan yang ada)
14. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia jika pertanyaan berupa pilihan.
15. Pertanyaan awal yang diberikan adalah Apakah rumah Bapak/Ibu/Saudara sering
kena banjir?
(1) Ya (2) Tidak (3) Kadang kadang (4)Tidak sama sekali
Jika jawaban yang diberikan adalah (2) dan (4) maka wawancara dan pengisian
Kuesioner /wawancara diberhentikan
I. IDENTITAS RESPONDEN
42 | B A B I I
1. Nama Responden : …………………………………………………………
2. Alamat : (1) Lingkungan : …………………………………..
(2) Desa/Kelurahan: …………………………………..
(3) Kecamatan: ……………………………………….
(4) Kabupaten/Kota: ………………………………
(5) Provinsi Sumatera utara
4. Umur : ……………………………………
3. Kedudukan : (1) Pemilik perusahaan (2) Pemimpin perusahaan
(3) Manajer (4)
4. Jenis Kelamin : (1) Laki – Laki (2) Perempuan
(5) Tamat D1/D2/D3 (6) Tamat Perguruan
Tinggi
6 Titik Koordinat : Latitude (Lintang) : ……………………………….
Longitude (Bujur) : ………………………………
II. KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI RESPONDEN
7. Menueut Bapak/Ibu/Saudara masuk katagori apa perusahaan ini?

(1) PT (2) CV (3) PD (4) Lainnya, ………………………………
8. Menurut Bapak/Ibu/Saudara berapa jumlah karyawan yang bekerja di perusahaan ini?
(1) 1 – 4 orang (2) 4 – 7 orang (3) 7 – 10 orang (4) > 10 orang
9 Menurut Bapak/Ibu/Saudara bergerak dibidang apa perusahaan ini?
(1) …………………………….. (3) …………………………………….
(2) …………………………….. (4) ……………………………………
10. Menurut Bapak/Ibu/Saudara sudah berapa lama perusahaan berdomisili disini.?
(1) < 5 tahun (2) 5 – 15 tahun (3) 15 – 25 tahun (4) > 25
tahun
11. Bagaimana status kepemilikan tempat usaha yang dihuni sekarang:
(1) Hak Milik (2) Sewa/Kos (3) Gadai (4) Lainnya sebutkan ………
12. Kalo hak milik pribadi, surat tanah yang Bapak/Ibu/Saudara miliki:
(1) Sertifikat (2) Akta jual beli (3) Girik/Letter C (4) Lainnya sebutkan ………
13. Berapa luas lahan tempat tinggal yang Bapak/Ibu/Saudara tempati? ……………….m2.
14. Berapa luas bangunan tempat tinggal yang Bapak/Ibu/Saudara tempati? ……………m2.
43 | B A B I I
15. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai lahan/bangunan lain selain rumah yang
ditempati?
Jika ada, Luas lahan .................m2; Luas bangunan ……………m2

16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan air bersih di rumah/lingkungan Bapak/Ibu/Saudara
Tinggal?
(1) PDAM (2) Sumur Pompa (3) Sungai (4) Lainnya Sebutkan…………
26. Bagaimana ketersedian air bersih itu memenuhi kebutuhan?
(1) Cukup (2) Tidak cukup
Jika tidak cukup, bagaimana mengatasinya …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
27. Sumber energi yang dipergunakan oleh Bapak/Ibu/Saudara selama ini?
(1) Listrik/PLN (2) Gas (3) Kayubakar (4) lainnya,
Sebutkan…………..
28. Penyakit apa yang sering kali diderita Bapak/Ibu/Saudara/kerabat pada saat terjadi
banjir? ……………………………………. berapa lama? ……………….. hari
Jika mengalami sakit, pertanyaan dilanjutkan ke No. 29, 30.
29. Jika dalam kondisi sakit atau kena penyakit yang dilakukan Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Dibiarkan (2) Minum obat seadanya (3) Mantri desa
(4) Puskesmas (5) Dokter (6) Lainnya
30. Jika Bapak/Ibu/Saudara dalam kondisi sakit pergi ke puskesmas atau dokter, berapa
jaraknya dari tempat tinggal?
(1) < 100 meter (2) 100 – 500 meter (3) 500 – 1.000 (4) > 1.000 meter
meter
31. Dimanakah Bapak/Ibu/saudara membuang sampah?
(1) Di TPS (2) Dibuang ke kali / (3) Di belakang rumah (4) Dibakar
sungai
III. BANJIR DAN PENYEBABNYA
32. Dalam satu tahun menurut Bapak/Ibu/Saudara terjadi berapaka kali banjir?
………..
33. Dalam satu tahun terakhir Bapak/Ibu/Saudara mengalami air masuk ke dalam
rumah berapa kali?..............................
34. Tindakan apa yang pertama kali dilakukan Bapak/Ibu/Saudara ketika terjadi
banjir?
(1) Menyelamatkan Jiwa (2) Menyelamatkan Harta Benda (3) Lainnya
sebutkan ...
Alasannya apa?
………………………………………………………………………………
……
44 | B A B I I
35. Terkait penyelamatan jiwa siapa yang diprioritaskan ?
(1) Diri sendiri (2) Anak – anak (3) Lansia /
Disabelitas
36. Jika sudah terjadi banjir biasanya apa yang dilakukan Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Mengungsi
(2) Tetap bertahan
(3) Kadang mengungsi
(4) Bolak-balik ke rumah dan ketempat yang aman
37. Apakah di sekitar wilayah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara terdapat
tempat aman yang dapat dijadikan tempat evakuasi darurat ketika terjadi
banjir?
(1) Ada
(2) Tidak ada
38. Jika ada berapa jarak tempat tersebut dari tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara
(sebutkan dengan pasti) ……… meter dan berapa waktu tempuh ketempat
tersebut ……Menit
39. Apakah tempat itu layak / aman untuk dijadikan tempat evakuasi darurat
ketika banjir?
Alasan
……………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………
…
40. Menurut Bapak/Ibu/Saudara banjir yang sering terjadi di daerah ini
disebabkan karena apa?, Jawaban bisa lebih dari satu
(1) Air sungai yang tingginya melebihi permukaan air normal sehingga
meluap
(2) Hujan yang terus menerus sehingga saluran drainase meninggi
(3) Tersumbatnya gorong gorong
(4) Banyak tumpukan sampah di saluran air
(5) Air kiriman dari daerah lain
(6) Permukaan air laut naik
(7) Perubahan iklim
(8) Membangun rumah di bantaran sungai
(9) Membangun rumah dibadan sungai
(10) Pengundulan hutan
(11) Pembangunan tampa memperhatikan daerah resapan sungai
(12) Lainnya…………………………….
41. Menurut Bapak/Ibu/Saudara upaya untuk mengurangi penyebab banjir
sebaiknya dilakukan :
(1) Membuat sumur resapan
(2) Memperbaiki drainase
45 | B A B I I
(3) Penghijauan
(4) Membangun talut, tanggul, chek dam
(5) Larangan membuang sampah
(6) Pengaturan pemukiman
(7) Pengurangan pemakaian kantong plastic
(8) Aturan larangan pembangunan di bantaran sungai
IV. PARTISIPASI MASYARAKAT TERKENA DAMPAK
42. Apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan pada saat sebelum banjir
Jenis Kegiatan Laki – Laki Perempu

an
Meninggikan rumah
Membangun talut/
Perbaikan saluran air
Membangun lingkungan yang sehat dan bersih
Ikut bergabung kelompok peduli sungai
Ikut bergabung di kelompok siaga bencana
43. Jika terjadi banjir yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan apa?

(1) Menyelamatkan barang berharga
(2) Menyelamatkan anak dan orang tua
(3) Langsung pergi mengungsi ketempat yang aman
(4) Tidak perlu melakukan apapun karena banjir merupakan hal
biasa
44. Kegiatan apa yang Bapak/Ibu/ Saudara lakukan setelah pasca banjir terjadi?
Uraian Laki – laki Perempuan
Menyiapkan barak
Menyiapkan MCK
Menyiapkan makanan
Merawat orang sakit
Merawat anak
Kebersihan
Keamanan
Ketersediaan logistic
Bersih – bersih rumah
Bersih – bersih lingkungan rumah
Gotong royong memperbaiiki fasilitas umum
Perbaiki sawah/ladang
V. KERUSAKAN, KERUGIAN DAN KEHILANGAN AKIBAT BANJIR
45. Kerusakan apa yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan akibat banjir yg terjadi
Tidak rusak Rusak ringan Rusak sedang Rusak
46 | B A B I I
(1) (2) (3) berat
(4)
f. Rumah
g. Perabot
h. Barang dagangan
i. Barang Elektronik
j. Tempat Usaha
46. Bagaimana sikap Bapak/Ibu?saudara terhadap kerusakan yang ditimbulkan

akibat banjit?
(1) Bingung
(2) Pasrah
(3) Berharap bantuan
(4) Berusaha bangkit
(5) Mandiri
(6) Lainnya, ………………………
47. Menurut Bapak/Ibu/Saudara berapa kerugian yang dirasakan akibat banjir
< 1juta 1-2 juta 2-5 juta 5 -10 juta 10 -20 juta >20
(1) (2) (3) (4) (5) juta
(6)
Rumah
Perabot
Barang
Elektrinika
Barang
Dagangan
Tempat
usaha
48. Selain kerugian harta benda, apakah pendapatan / penghasilan

Bapak/Ibu/Saudara berkurang ?
(2) Ya (2) Tidak
49. Jika berkurang berapa?
(1) < Rp. 1.000.000,-
(2) Rp. 1.000.000 – 2.000.000,-
(3) Rp. 2.000.000 – 4.000.000,-
(4) > Rp. 4.000.000,-
50. Setelah kejadian banjir yang Bapak/Ibu/Saudara alami, apakah bersedia jika
dilakukan relokasi ke tempat lain?
(1) Bersedia (2) Tidak bersedia
Apa alasanya?,
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
47 | B A B I I
VI. PERINGATAN DINI,
51. Sebelum banjir terjadi, apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui datangnya

bencana?
(1) Ya (2) Tidak
52. Jika ya, bagaimana Bapak/Ibu/Saudara mengetahuinya:
53. Jika tidak …………………………………………………………
mengapa …’………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………..
....
54. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui tentang peringatan dini?
(1) Ya (2) Tidak
55. Pernahkah Bapak/Ibu/saudara mendapat peringatan dini?
(1) Ya (2) Tidak
Jika jawabanya tidak, pertanyaan No. 56, 57,58 dan 59 diisi “Tidak tahu”
56. Dari mana Bapak/Ibu/Saudara mendapat informasi tentang banjir selama ini
?
(1) Aparat dan masyarakat
(2) Televisi, Radio dan Media Cetak Lainnya
(3) Media Sosial lainnya
(4) Mengalami dan atau melihat sendiri kondisi saat banjir
(5) Lainnya, Sebutkan …………………………………..
57. Biasanya dalam bentuk apa Bapak/Ibu/Saudara mengetahui peringatan dini?
(1) Sirine (5) Telepon
(2) Kentongan (6) TOA
(3) S M S (7) Ketokan pintu
(4) W A (8) Tabuhan Tiang Listrik
58. Bilamana dan Kapan Bapak/Ibu/Saudara mendapatkan peringatan dini?
…………………….
…………………………………………………………..
59. Apakah di kelurahan / lingkungan daerah Bapak/Ibu/Saudara memiliki
system peringatan dini?
Jika tidak ada, mengapa?,

………………………………………………………
VII GARIS SEMPADAN SUNGAI

60. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengatahui artinya sempadan sungai?
(1) Ya (2) Tidak
48 | B A B I I
Jika ya, sebutkan
……………………………………………………………….
Jika Tidak, pertanyaan mengenai garis sempadan sungai tidak dilanjutkan
ke pertanyaan No. 61,62. dan 63 dsn cukup diisi “Tidak tahu”
61. Apa kegunaan garis sempadan sugai menurut Bapak/Ibu/saudara?
(1) Untuk pengelolaan jalur sungai yang tepat
(2) Melindungi masyarakat dari bahaya derasnya air sungai
(3) Sungai tidak terganggu oleh aktifitas yang terjadi disekitarnya
(4) Karena air memiliki daya rusak yang kuat dalam keadaan jumlah yang
banyak
62. Apakah pendapat Bapak/Ibu/Saudara mengenai garis sempadan sungai?
(1) Pemerintah perlu didukung agar kebijakantentang garis sempadan
sungai dapat diterapkan secara konsisten dan funsi sungai menjadi
optimal
(2) Setuju dengan garis sempadan sungai , tetapi merepotkan
(3) Harusnya garis sempadan sungai dipraktekan, tapi membuat saya harus
pindah dari tempat tinggal saya sekarang
(4) Merasa nyaman tinggal di sempadan sungai
(5) Hanya aturan saja, tetapi banyak orang yang melanggar
(6) Jika memang diperlukan, bersedia pindah
63. Tindakan apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan agar garis sempadan sungai
jika diterapkan dengan konsisten?
(1) Mematuhi kebijakan penentuan garis sempadan sungai dengan bersedia
mundur 3/4/5/6/10/15 meter dari bibir sunga
(2) Menolak rencana pemerintah untuk relokasi
(3) Menolak rencana pemerintah karena sudah dari puluhan tahun yang lalu
tinggal di tempat ini
(4) Menolak karena semua orang tinggal di bibir sungai
(5) Mendukung rencana pemerintah jika dilakukan relokasi ketempat yang
layak
VII KONTRIBUSI PEMERINTAH TERHADAP BENCANA BANJIR
64 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui prosedur penyelamatan dari

pemerintah?
(1) Ya (2) Tidak
65. Jika ya, darimana Bapak/Ibu/Saudara mengetahuinya?
(1) Teman (2) Tetangga (3) Aparat (4) Lainnya sebutkan
……………
66. (5) Jika belum
mengapa…………………………………………………………………
……..
……………………………………………………………………………
……
49 | B A B I I
67. Menurut Bapak/Ibu/saudara apa saja bantuan yang telah diberikan oleh
pemerintah terhadap korban banjir selama ini :
(1) ………………………………… (2)………………………………
(3) ………………………………… (4) ………………………………
68. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apa yang perlu dilakukan pemerintah untuk
mengatasi banjir di wilayah ini: (bisa memilih lebih dari satu jawaban)
(1) Perbaikan dan pengerukan saluran drainase atau got
(2) Membuat pasangan beton/batu kali/turap
(3) Membuat rumah mesin pompa
(4) Pembuatan Sodetan
(5) Perbaikan saluran drainase
VII RELASI GENDER
69. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah ada kegiatan rapat untuk mencegah dan
penangulangan banjir
Jika ada, pertanyaan dilanjutkan ke No. 69 dan 70, jika Tidak ada cukup
dijawab “Tidak ada”
70. Jika ada kegiatan rapat untuk mencegah dan menanggulangi banjir, menurut
Bapak/Ibu/Saudara siapa saja yang suka diundang? (Jawaban boleh lebih
dari satu)
(1) Laki – laki
(2) Perempuan
(3) Perempuan kepala keluarga
(4) Kepala keluarga lanjut usia
(5) Anak muda/remaja
(6) Kaum penyandang kebutuhan khusus
71. Apa peran perempuan dalam rapat pembahasan tentang pengelolaan banjir
menurut Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Datang dan diam (3) Datang memimpin rapat
(2) Datang Berpendapat (4) Lainnya, ……………………
72. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah dapat perlakuan tidak adil dalam
kegiatan pengelolaan banjir?
(1) Ya (2) Tidak
Jika Ya, sebutkan dan bagaimana tindakan Bapak/Ibu?saudara?

………………………………………………………………………………
…
73. Siapa yang banyak terlibat dalam melaksanakan gotong royong untuk
pencegahan banjir menurut Bapak/Ibu/Saudara?
(1) Semua warga masyarakat
(2) Warga masyarakat tertentu
(3) Kelompok peduli sungai
(4) Laki – laki
50 | B A B I I
(5) Perempuan
(6) Lainnya, …………………………………………
74. Apakah Bapak/Ibu/Saudara terlibat dalam kelompok kesiapan bencana di
lingkungan ini?
(1) Ya (2) Tidak
Jika ya, sebagai apa?..................................
75. Menurut Bapak/Ibu/Saudara peran perempuan dalam kelompok kesiap
siagaan bencana dalam bidang apa?
(1) Sebagai anggota pasif
(2) Sebagai anggota aktif
(3) Sebagai pengurus pasif
(4) Sebagai pengurus aktif
(5) Sebagai ketua
IX KEBUTUHAN KHUSUS
76. Apakah ada kelompok berkebutuhan khusus di dalam keluarga Bapak/Ibu/

Saudara dan apa kebutuhan khusus mereka yang berbeda dengan yang
lainnya?
(1) Balita kebutuhannya berupa
…………………………………………..
(2) Lanjut Usia kebutuhannya berupa
…………………………………….
(3) Kaum Difabel kebutuhannya berupa
…………………………………..
77. Dalam pemenuhan kebutuhan khusus tersebut menurut Ibu/Bapak/Saudara
berasal dari mana?
(1) Beli sendiri (3) Swasta
(2) Masyarakat (4) Pemerintah
78. Tindakan apa yang dilakukan Bapak/Ibu/Saudara agar kebutuhan kelompok
khusus tersebut terpenuhi ketika terjadi banjir
(1) Diprioritaskan
(2) Sama saja
(3) Tergantung kondisi
(4) Tidak tahu
X KEMISKINAN DAN PEMISKINAN
79. Ketika banjir menurut Bapak/Ibu/Saudara siapa yang paling mendapat

dampak dari banjir?
(1) Anak – anak balita
(2) Warga lanjut Usia
(3) Warga Difabel
(4) Perempuan
51 | B A B I I
(5) Lainnya, sebutkan
…………………………………………………..
80. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah ketika banjir beban perempuan
bertambah?
(1) Ya (2) Tidak
Alasan beban perempuan bertambah Alasan beban perempuan tidak

bertambah
(7) Merawat keluarga yang sakit (5) Semua beban sama
(8) Mencukupi kebutuhan keluarga (6) Selalu gotong royong
(9) Mengelola keuangan lebih hemat (7) Ada pihak lain yang
(10) Merawat/menjaga anak membantu
(11) Mencari tambahan (8) Lainnya, …………………..
penghasilan lain
(12) Lainnya,……………………
81. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah beban seorang laki – laki lebih berat
saat terjadi banjir
(1) Ya (2) Tidak
Alasannya?.......................................................................................................
........
82. Menurut Bapak/Ibu/saudara saat terjadi banjir siapa saja yang paling sering
berada di rumah?
(1) Suami (4) Anak yang sudah besar atau kerabat
(2) Istri (5) Tidak ada siapapun
(3) Anak (6) Lainnya,
………………………………………….
83. Apakah menurut bapak/Ibu/Saudara banyak masyarakat yang menjadi lebih
sulit kehidupannya pasca banjir?
(1) Ya (2) Tidak
84. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apa alasan dengan kejadian diatas?
Alasan kehidupan semakin sulit Alasan kehidupan biasa saja
(1) Pengeluaran bertambah (1) Tidak ada kerusakan
(2) Tidak ada penghasilan (2) Banyak bantuan
(3) Bangunan Rusak (3) Punya tabungan
(4) Aset hilang/rusak (4) Sudah terbiasa banjir
(5) Sarana/prasarana terbatas (5) Lainnya,
(6) Lainnya, ………………….. ……………………….
XI TEKNIS
85. Kondisi banjir yang Bapak/Ibu/Saudara alami selama ini?

Pertama kali Banjir Banjir
52 | B A B I I
banjir bandang rutin
Tahun
A.Lama banjir
(1) < 3 jam
(2) 3 -6 jam
(3) 1 hari
(4) 1 – 2 hari
(5) > 2 hari
B. Tinggi banjir
(1) < 30 cm
(2) 30 – 60 cm
(3) 60 – 100 cm
(4) 1 – 2 m
(5) > 2 m
C. Frekuensi banjir dalam satu

tahun
(1) Satu kali
(2) Dua kali
(3) Tiga kali
(4) Lebih dari empat kali,
sebutka ……………………….
D. Luas Banjir
(1) Hanya sebagian kecil di
dekat sungai
(2) Cukup luas sampai
pemukiman
(3) Hanya di sawah/lading
(4) Lainnya, sebutkan
(5) Sumber banjir

(1) Air meluap dari sungai
(2) Drainase tersumbat
(3) Air laut pasang
86. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu/Saudara tentang lokasi tempat tinggal?

(1) Strategis (2) Sangat strategis (3) Kurang Strategis (4) Tidak
Strategis
87. Berapa jarak tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara ke lokasi sumber banjir?
(1) < 10 meter (2) 10 – 30 meter (3) 30 –50 meter (4) > 50
meter
88. Menurut Bapak/Ibu/Saudara bagaimana kondisi saluran drainase atau
got yang ada di wilayah Bapak/Ibu/Saudara?
(5) Baik (6) Sangat baik (7) Kurang baik (8) Bu
53 | B A B I I
ruk
89. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui nama sungai / saluran yang yang
menyebabkan terjadinya banjir? ………………………………….
90. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui saluran yang ada disekitar rumah?
(1) Saluran primer
(2) Saluran sekunder
(3) Saluran Tersier
(4) Saluran cacing
91. Jika Bapak/Ibu/Saudara mengetahui jenis saluran yang ada di sekitar rumah
berupa?
(1) Jenis saluran terbuka (2) Jenis saluran tertutup
92. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengtahui kondisi saluran pembuang disekitar
tempat tinggal ini?
(1) Baik (2) Cukup Baik (3) Kurang Baik (4) Buruk
93. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui kira kira tahun berapa saluran ini
dibuat? ……………………
94. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui berapa kira kira jarak antara sungai
dengan rumah hunian yang ada di sepanjang sungai baik di sebelah kiri
maupun sebelah kanan alur sungai
(1) Berhimpitan dengan sungai
(5) > 5 meter dari bibir sungai
…………………, …………………2020
Responden
Nama : …………………………………
No. Telp/HP : ………………………….
54 | B A B I I
SKETSA ALUR SALURAN DRAINASE YANG BERMASALAH
Hari, Tanggal Tanda tangan
Nama Enumerator
Lokasi
Koordinat X: Y:
55 | B A B I I

Bab Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

YODYA KARYA (Persero)

BAB II. METODOLOGI, LOKASI DAN JADWAL

a) Instansi / Lembaga Terkait

Tabel 1. Daftar Instansi Terkait Yang Diwawancara

No Lembaga Instansi Jumlah

ditentukan sebagai lokasi prioritas rawan banjir. Penentuan dan pengambilan

Sumber: Sugiyono, Metodologi Penelitian Pendidikan (Pendidikan Kualitatif,

Pengambilan data pada masyarakat ini pada pelaksanaannya terbagi dua

Tabel. 3 . Jumlah Responden Rumah Tangga dan Usaha Kecil Menenggah

Adapun Metodologi pengambilan sampling data wilayah atau lokasi dapat

Gambar 1. Teknik Pengambilan Sample Rumah Tangga

2.2. PENGAWASAN KEGIATAN SURVEY

Untuk melaksanakan pekerjaan Baseline Survey ini perlu ditempuh langkah-langkah

a) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan survey.

b) Melakukan internal Quality Assurance (QA), Quality Control (QC) dan

Internal Quality Control yang dimaksud adalah kegiatan validasi yang

Kegiatan Witness adalah kegiatan Supervisor dalam mendampingi seorang

Pengunaan tracking Global Positioning System (GPS) juga membantu dalam

2.3. LOKASI KEGIATAN

Gambar 3. Peta Lokasi Rawan Bencana Kota Tebing Tinggi

2.5.1. Form Kuisener Pemerintahan

MINISTRY OF PUBLIC WORKS AND HOUSING

Nomor Responden : Paraf : ……………………….

Tanggal Wawancara : ………../…………./………

Tanggal Validasi Supervisor : .………../…………./………

1. Nama Responden : …………………………………………………………

Longitude (Bujur) : ………………………….

II. PEMAHAMAN TENTANG BANJIR

8. Menurut anda apakah banjir itu?

9. Apa yang menyebabkan banjir?

12. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah dampak yang ditimbulkan karena banjir

16. Berapa jumlah toko/kantor yang terendam pada saat terjadi

III. GAMBARAN UMUM LOKASI BANJIR

IV. KELEMBAGAAN DAN PROSEDUR TETAP

V. KESIAPSIAGAAN PEMERINTAH MENGHADAPI BENCANA

VI. SISTEM PERINGATAN BENCANA

MINISTRY OF PUBLIC WORKS AND HOUSING

Nomor Responden : Paraf : ……………………….

SURVEY BASELINE PERLINDUNGAN SOSIAL KEGIATAN

Tanggal Validasi Supervisor : .………../…………./………

Nama dan Tandatangan Enumerator Nama dan Tandatangan

Ketentuan Umum Untuk Enumerator

1. Nama Responden : …………………………………………………………

VIII. KARAKTERISTIK SOSIAL EKONOMI RESPONDEN

7. Apakah bapak/Ibu/Saudara sudah berkeluarga (1) Sudah (2) Belum

Jika ada, Luas lahan .................m2; Luas bangunan ……………m2

28. Sumber energi yang dipergunakan oleh Bapak/Ibu/Saudara selama ini?

IX. BANJIR DAN PENYEBABNYA

44. Apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan pada saat sebelum banjir

V. KERUSAKAN, KERUGIAN DAN KEHILANGAN AKIBAT BANJIR

47. Kerusakan apa yang Bapak/Ibu/Saudara rasakan akibat banjir yg terjadi

48. Bagaimana sikap Bapak/Ibu?saudara terhadap kerusakan yang ditimbulkan akibat

50. Selain kerugian harta benda, apakah pendapatan / penghasilan Bapak/Ibu/Saudara

Apa alasannya? ………………………………………………………………………

VI. PERINGATAN DINI,

53. Sebelum banjir terjadi, apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui datangnya bencana?

Jika tidak ada, mengapa?, ………………………………………………………

VII. GARIS SEMPADAN SUNGAI

62. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengatahui artinya sempadan sungai?

Jika ya, sebutkan ……………………………………………………………….

VII. KONTRIBUSI PEMERINTAH TERHADAP BENCANA BANJIR

66 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui prosedur penyelamatan dari pemerintah?