TINJAUAN KASUS

I. DATA SUBJEKTIF (tanggal 2 Oktober 2021) Pukul 13:00 WITA

1. Identitas Ibu Suami

Nama Ibu DA Bapak DA

Umur 24 tahun 22 tahun
Agama Hindu Hindu
Suku Bangsa Bali Bali
Pendidikan SMK SMA
Pekerjaan IRT Tidak Bekerja
Alamat Rumah Br. Sibang, Jagapati Br. Sibang, Jagapati
– Abiansemal , – Abiansemal ,
Badung Badung
Telepon/HP 083114xxx 083114xxx
Cara Pembayaran BPJS BPJS

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama : Ibu datang dengan keluhan sakit
perut hilang timbul sejak kemarin malam, keluar lendir campur darah
sejak tadi pukul 12:00
3. Riwayat persalinan ini
a. Keluhan ibu : sakit perut hilang timbul sejak kemarin malam pukul
20:00, keluar lendir campur darah sejak tadi pukul 10:00
Gerakan janin : aktif
4. Riwayat Kehamilan sekarang
a. HPHT : 26 Desember 2021 (TP : 02 Oktober 2021)
b. Pemeriksaan sebelumnya :
ANC : 9 kali di BPM, (Terakhir tanggal 28 Oktober 2021)
Status TT5 tanggal 17 Mei 2021
Gerakan janin yang dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
Obat yang pernah di dapat :zat besi, asam folat, kalsium
5. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami : tidak ada
Keterangan : Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan, Ibu
mengatakan pernah melakukan pemeriksaan PPIA : NR, HB
=11,7

1
6. Riwayat kesehatan :
a. Ibu mengatakan tidak ada penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC,
hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, Epilepsi, dan malaria.
b. Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung ,
hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, Epilepsi
dan malaria.
c. Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,
Hipertensi, dan penyakit jantung
d. Ibu mengatakan tidak ada memiliki riwayat keturunan gemeli/kembar,
kelainan kongenital, kelainan jiwa ataupun kelainan darah.
7. Riwayat menstruasi dan KB
a. Siklus Menstruasi
Lama haid : teratur dalam siklus 28 hari
b. Kontrasepsi
1) Kontrasepsi yang pernah digunakan : ibu mengatakan belum
pernah menggunakan alat kontrasepsi.
2) Rencana alat kontrasepsi yang ingin dilakukan : ibu mengatakan
ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi Suntik 3 bulan setelah
melahirkan
3) Rencana jumlah anak : ibu mengatakan ingin memiliki anak
berjumlah 2 orang
8. Data Bipsikososial
a. Keluhan bernafas : ibu mengatakan tidak merasakan sesak nafas
b. Nutrisi
1)Makan terakhir : ibu mengatakan makan pukul 08.00 pagi, porsi roti
1/4 bungkus roti besar, jenis roti selai coklat
1) Minum terakhir : ibu mengatakan minum terakhir pukul 09.00,
jumlah 600 ml, jenis air mineral 600 ml
2) Nafsu makan : ibu mengatakan nafsu makannya tidak baik
c. Istirahat
1)Tidur malam : ibu mengatakan sempat tidur hanya 4 jam

2
 2)Tidur siang : ibu mengatakan tidak sempat tidur siang
3)Istirahat diluar kontraksi : ibu mengatakan istirahat diluar kontraksi
4)Kondisi fisik : ibu mengatakan merasa lemas

9. Eliminasi
1) BAB terakhir : Ibu mengatakan Buang air besar
Pukul 06:00 pada tanggal 2-10-21
2) BAK terakhir ibu mengatakan buang air kecil pukul 12:30 pada
tanggal 2-10-21
3) Keluhan saat BAB/BAK : tidak ada

10. Psikologis
Ibu mengatakan sudah siap untuk melahirkan, dengan perasaan bahagia,
cemas dan sedikit takut.

11. Sosial
1) Perkawinan ke : ibu mengatakan baru menikah 1 kali, status sah,
dengan lama perkawinan dengan suami yang sekarang 1 tahun
2) Hubungan dengan suami yang sekarang : ibu mengatakan
hubungan suami istri yang harmonis
3) Pengambilan keputusan : ibu mengatakan pengambil keputusan
adalah suami, istri dan keluarga (ayah dan ibu kedua belah pihak)
4) Persiapan persalinan yang sudah siap
a) Perlengkapan ibu : ibu mengatakan telah mempersiapkan baju
ibu, pembalut, kain kamen, celana dalam, sabun mandi, handuk.
Kaus kaki.
b) Perlengkapan bayi : ibu mengatakan telah mempersialkan baju
bayi 2 set dengan popok kain, topi bayi, selimut bayi, bedong
bayi, pampers, sabun, sampo bayi
c) Biaya : ibu mengatakan menggunakan jaminan kesehatan BPJS
d) Calon donor : ibu mengatakan calon pendonornya adalah ibu
kandungnya.

3
 e) Pendamping : ibu mengatakan pendampingnya saat persalinan
adalah ibu kandungnya dan suami
f) Transportasi : ibu mengatakan menggunakan mobil saudaranya
untuk mencapai rumah sakit

12. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :

a. Tanda gejala persalinan : ibu mengatakan mengetahui harus periksa jika
terjadi hal seperti keluar air yang tidak dapat dikontrol, keluar lendir
bercampur darah, merasakan sakit dari arah punggung ke depan.
b. Teknik mengatasi rasa nyeri : ibu sudah bisa tidur miring ke arah kiri,
menarik nafas dari hidung ke mulut secara perlahan
c. Mobilisasi dan posisi persalinan : ibu belum mengetahui posisi yang
benar saat persalinan
d. Teknik meneran : ibu belum mengetahui teknik meneran
yang benar
e. Teknik IMD : Ibu belum mengetahuinya
f. Peran pendamping : ibu kandung mengetahui untuk memberi semangat,
tetapi suami tidak mengetahui peran sebagai suami dalam persalinan
g. Proses persalinan : ibu mengatakan belum memiliki
pengalaman dan merasa cemas

II. DATA OBJEKTIF

Pengkajian Tanggal 2-10-21 jam 13:30

1. Keadaan umum : baik

a. GCS : E : 4, M : 6, V : 5
b. Kesadaran : compos mentis
c. Keadaan emosi : stabil
d. Antropometri : BB : 55 kg, Sebelumnya 56 (28/10) , TB :
158

4
 e. Tanda Vital : Suhu : 36 , nadi : 80 x , RR : 20 x/mnt
TD : 110/70 , TD sebelumnya 110/80 (tgl
28/20/21)
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : Tidak ada kelainan
b. Mata
Konjungtiva : merah muda
Seclera : putih
c. Mulut
Mukosa : lembab
Bibir : segar
d. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
e. Dada dan aksila
Kelainan : tidak ada kelainan
Payudara : tidak ada kelainan
Putih susu : menonjol
Pengeluaran : bersih
Kelainan : tidak ada
f. Ekstremitas : tidak ada kelainan
g. Abdomen
Pembesaran perut : sesuai umur kehamilan
Arah : memanjang
Bekas luka operasi : tidak ada
Palpasi leopold
a. Leopold 1 : TFU : 3 Jari dibawah px. Teraba bulat,
batas tidak tegas, kenyal dan tunggal di fundus.
b. Leopold II : Pada sisi kanan teraba emanjang,datar,dan
teraba bagian keras, pada bagian kiri teraba bagian kecil
janin
c. Leopold III : teraba 1 bagian keras dan batas tegas di
bagian terendah dan tidak dapat digoyangkan

5
 d. Leopold IV : Divergent (tangan posisi tidak bertemu)
e. Perlimaan : 3/5
f. TFU (Mc.Donals) : 30 cm
g. TTBJ (Johnson Tausak) : 2945 gr
h. HIS : ada , frekuensi 4x/ 10’ ~ 40 – 45”
i. Auskultasi : DJJ : 144 x/mnt , teratur
h. Genetalia dan Anus :
VT : v/v normal, Ø tidak teraba, ketuban (+) jernih, presentasi
kepala UUK setara jam 12, moulase 0, penurunan setinggi os
cocygeus TTBKTP

III. ANALISIS
Jam : 13:45
Ibu AD umur 24 tahun G1P0000 Uk 40 minggu T/H presentasi kepala U +
PK II

Masalah :
i. Suami belum mengetahui perannya dalam persalinan
ii. Ibu belum mengetahui teknik dan posisi meneran
iii. Ibu belum mengetahui teknik melakukan IMD

IV. PENATALAKSANAAN

Tgl/ jam Penatalaksanaan Paraf

2-10-21 / 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu
14:00 mengerti dan menerima keadaannya.
WITA 2. Memberikan KIE mengenai peran pendamping
dalam persalinan, suami mengerti dan akan
melakukannya
3. Memberitahu ibu teknik-teknik dan posisi yang
nyaman saat persalinan, ibu memilih posisi dorsal
recumbent
4. Memberitahu ibu teknik melakukan IMD, ibu

6
 akan melakukannya.
5. Menyiapkan alat partus set, alat partus set telah
disiapkan.
6. Mengobservasi DJJ disela-sela His, DJJ baik dan
normal.
7. Membimbing ibu meneran, ibu berhasil meneran
dengan baik
8. Melakukan IMD, ibu melakukan IMD pada pukul
10.25 wita.

Tanggal
Waktu Catatan Perkembangan Paraf
2/10/2021 S : Ibu merasa senang dan lega bayinya sudah lahir
Pk. 14:20 dengan selamat, perut ibu terasa mulas.
WITA
O : KU baik, kesadaran compos mentis. Bayi
lahir spontan belakang kepala pukul 14.20 wita
tangis kuat gerak aktif PSpt B jenis kelamin
laki-laki, TFU setinggi pusat tidak ada janin
kedua. Tali pusat memanjang dan ada bekuan
darah yang keluar
A : Ibu AD umur 24 tahun G1P0000 Uk 40
minggu + PK III
P:
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu
dan keluarga senang dan mengetahui hasil
pemeriksaan
2) Melakukan manajemen aktif kala III,
1. Menyuntikan oksitosin IM 1/3 lateral pukul
14.21 wita, kontraksi baik
2. Melakukan PTT, plasenta lahir pukul 14.35 wita.

7
 3. Melakukan massase uterus, kontraksi ibu
baik

S : Ibu mengatakan agak terasa mulas di perutnya

dan
O : Plasenta lahir pukul 14.35, dalam keadaan
lengkap, TFU 2 jari dbwh pusat, kontraksi baik,
perdarahan tampak aktif dari robekan jalan lahir
pada mukosa vagina.
A : Ibu AD umur 24 tahun P1001 partus SptB + PK
IV dengan laserasi mukosa vagina grade II dan
2/10/21
Riwayat KPD.
Pk. 14.35
P : 1) Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu dan
WITA
keluarga mengetahui kondisi ibu dan bayi

3) Melakukan penjahitan robekan jalan lahir,

jahitan jelujur dengan anastesi lidocain 2
ampul, ibu tidak merasa sakit pada robekan
jalan lahir.

4) Mengobservasi 2 jam pertama untuk kala IV,

ibu dalam keadaan normal dalam partograf

5) Meminta ibu makan dan minum, ibu

bersedia

6) Melakukan perawatan BBL 1 jam pertama,

bayi dalam keadaan tangis kuat gerak aktif

a) Pemberian vit K 1 mg paha kiri atas 1,

tidak ada perdarahan pada bayi

b) Pemberian salep mata, tidak ada infeksi

mata pada bayi

8
 S : Ibu merasa lebih baik dan bisa menyusui bayi

O : TD = 110/70 , N = 76 , RR=22 ; S=37 ,

kontraksi ada, perdarahan: tidak aktif, eliminasi :
tidak ada, , TFU : 2 jari bawah pusat. Data bayi
Jenis kelamin = laki-laki , Spt B, BB = 2900 gr,
PB = 50 cm, LK = 32cm, LD = 30 cm, anus (+).
A : Ibu DA umur 24 tahun P1001 2 jam post partum
+ neonatus aterm dalam masa adaptasi

5/12/16 P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu

Pk. 12.35 menerima dan mengerti hasil pemeriksaan

WITA 2. membimbing ibu untuk menyusui

bayinya, Asi keluar sedikit diawali dengan
kolostrum, perlengkatan bayi baik
3. Mengajarkan ibu untuk melakukan
massase uterus, ibu dapat melakukan
massase uterus dengan baik dan
benar.
4. Memberikan KIE
a. Nutrisi ibu post partum, ibu
memahami dan mengetahui nutrisi
post partum.
b. Tanda bahaya ibu post partum dan
bayi baru lahir, ibu mengerti dan
memahami tanda bahaya post partum
c. Pola istirahat ibu post partum, ibu
mengerti dan sudah mulai
beristirahat.
5. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan