CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan
Nama supervisor : Dewi Sartika, ST.Kep Koordinator Unit organisasi :Puskesmas
Imunisasi

Puskesmas
Kab/Kota :BIMA Tanggal : 3 Februari 2021
:MONTA

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan
. Klinik/RS/Fasya
Pusk KKP
nkeslainnya

1 PUSKESMAS MONTA Tangga Monta X

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

9.00 wita
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

12.00 wita
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain T

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7 Y
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI
 Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan
1 Y
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi Y

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 T
mongering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 Y
elektronik kepada pengunjung yang telah di imunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box Y

Vaksinator membuang syringe yang telah di gunakan ke safety

2 box(tidak dilakukan recapping) Y

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan Y

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah Y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia Y

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini T

F COLD CHAIN

Vaksin di simpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah) Y

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y

Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
carrier)
3 Y
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
 menyesuaikan

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier Y

G LOGISTIK

1 Jumlah vaksin memadai Y

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai Y

3 Safety box memadai Y

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B Y

5 ADS tidak kadaluarsa Y

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistic Y

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

15
Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara 5

2 Ada informasi kegiatandari radio/TV 1

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader 4

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan 5

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 Y

Vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan

2 Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan: Daftar tilik supervise dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb