CLINICAL PATHWAY

RSU KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Tonsilitis Kronik DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan dokter
Anamnesa
Diagnosis
Status Generalis : TD, HR, RR, t
Status Lokalis
Penyakit Penyerta Hipertrofi adenoid
Komplikasi
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap
- Masa Perdarahan
- Masa Pembekuan
- Fungsi ginjal
o ureum
o creatinin
- GDS
- Elektrolit
- SGOT/SGPT
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter THT - DPJP
- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif
- Dokter Internis/ Anak - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi
- Lembar edukasi Ditanda-tangani keluarga atau
- Informen concern pasien, dokter, saksi
Tindakan medis - IVFD
Tonsilektomi/ Adenoidektomi
I. Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan
- pendaftaran ke kamar operasi - Bagian keperawatan
Therapi Inj. Ceftriaxon/ Cefotaxime (sesuai
dosis/ 12 jam)
Inj. Ampicillin (sesuai dosis/ 8jam)
Inj. Ketorolac (sesuai dosis /8jam)
Inj. Asam Traneksamat (sesuai
1
 dosis /8jam)
Inj. Methylprednisolone (sesuai
dosis /12jam)
Inj. Ranitidine (sesuai dosis
/12jam)
Pemberian nutrisi - Diet cair bertahap - Pemberian post operasi bila
- Diet nasi bising usus + / flatus +
- Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi dan keluhan
pasien post operasi
Mobilisasi Mobilisasi bertahap -
Duduk - Jalan
HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perawatan luka di rumah
2. Pemberian dan cara minum obat Disesuaikan dengan yang ada dan
keluhan pasien post perawatan
3. Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post operasi
tanpa mengalami komplikasi
- Tonsil T0 – T0
- Perdarahan
- Pillar dan Uvula utuh

Varians

Perawat (PPJP) : Diagnosa Akhir : Kode ICD : Jenis Tindakan : Kode ICD :
- Tonsilektomi - 28.2
............ Chronic Tonsilitis J.35.0 - Adenoidektomi - 28.6
DPJP : Diagnosa penyerta : Kode ICD : - Tonsiloadenoidektomi - 28.3
- Visite/konsul dr THT - 89.7
.... - Visite/konsul dr Sp.An
Verifikator : Komplikasi : Kode ICD : - 89.0
- Pemasangan IVFD - 99.2
- Pemeriksaan darah post
....
op

Kudus, …………….…………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………….………………......,SpTHT-KL)

2
3