PEDOMAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
T.A 2021-2022
 KERANGKA ACUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III TINGKAT IV SEMESTER VII
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TA 2021/2022

I. Pendahuluan

A. TUJUAN

Tujuan Umum :

Kegiatan praktek ini bertujuan untuk menerapkan proses keperawatan dalam

memenuhi kebutuhan pasien dengan gangguan penyakit.

Tujuan Khusus
Setelah mengikuti proses praktik KMB 3 mahasiswa mampu :
1. Mengidentifikasi gangguan pada sistem pernapasan
2. Mengidentifikasi gangguan pada sistem perkemihan.
3. Mengidentifikasi gangguan pada sisitem endokrin.
4. Mengidentifikasi gangguan pada sistem pencernaan.
5. Mengidentifikasi gangguan pada sistem kardiovaskuler
6. Mengidentifikasi gangguan pada sistem persyarafan
7. Mengidentifikasi gangguan pada sistem muskuloskeletal
8. Mengidentifikasi gangguan pada sistem sensori persepsi
9. Mengidentifikasi gangguan pada sistem Imunologi
10. Mengidentifikasi gangguan pada sistem Integumen
11. Mengidentifikasi gangguan pada sistem Hematologi

B. SASARAN
Sasaran dari kegiatan praktek klinik ini adalah mahasiswa tingkat IV semester VII
yang telah mendapatkan dan dinyatakan lulus mata ajar KD, KMB 1, 2 dan 3.

C. ALOKASI WAKTU

Gel 1 : Tanggal 8 November 2021 s/d 24 November 2021

Gel 2 : Tanggal 25 November 2021 s/d 11 Desember 2021

 D. LAHAN PRAKTEK

RSUD Kota Bekasi :

1. Ruang Azelia
2. Ruang Kamelia
3. Ruang Katleya
4. Ruang Teratai
5. Ruang Tulip

E. STRATEGI
Peserta didik :
1. Masing-masing kelompok dibagi menjadi X kelompok @ 4 dan 8 Orang
2. Praktek di RSUD Kota Bekasi dimulai hari Senin sampai Jumat dibagi menjadi 3
shift ( pagi, siang dan sore) : Pagi jam 08.00 sd 12. 00 wib, Siang jam 12. 00 sd
17.00 wib, malam jam 16.00 sd 21.00 wib
3. Wajib mengikuti program orientasi dan pembekalan PPI di lahan praktek apabila
diselenggarakan setiap RS Tempat Praktik.
4. Wajib mengikuti salah satu pre atau post conference
5. Setiap target kompetensi mahasiswa mampu merespon hasil tindakan setiap
prosedur.
6. Selama kegiatan praktek mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan dari
kasus yang diambil, ADR setiap hari dan NCP 1 kasus setiap minggu dan
dikumpulkan kepada pembimbing institusi pendidikan.
7. Selama praktek klinik mahasiswa wajib melaksanakan supervisi 1 kali dengan
pendekatan klien pada gangguan berdasarkan sistem
8. Selama kegiatan praktek didampingi instruktur klinik baik dari institusi maupun
lahan praktek.
9. Mahasiswa wajib mengisi lembar kehadiran yang telah disediakan oleh institusi
pendidikan.
10. Selama kegiatan praktek mahasiswa di wajibkan mencapai kompetensi MA.
Keperawatan Medikal Bedah dan dilakukan penilaian oleh pembimbing setiap
dilakukan kegiatan supervisi.
11. Selama praktek mahasiswa wajib mengikuti 100%, jika mahasiswa tidak hadir
karena mahasiswa sakit maka wajib mengganti sejumlah ketidak hadiran, jika
tidak hadir tanpa alasan maka wajib mengganti dua kali ketidak hadiran.Terlambat
datang praktek kurang dari satu jam wajib menambah jam praktek dua jam,dan
terlambat lebih dari satu jam wajib mengganti satu hari.
 F. PEMBIMBING
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademi dan lahan praktek, pembimbing
akademi yaitu :

1. Ns. Ahmad Fauji, M.Kep., Sp.KMB

2. Ns. Sahrudi, M.Kep., Sp.KMB
3. Ns. Tri M, M.Kep., Sp. KMB
4. Ns. Eli Indawati, S.Kep., M.Kep
5. Ns. Abdul Madjid, M.Kep
6. Ns. Chusmarih, M. Kep
7. CI RSUD Kota Bekasi

G. EVALUASI
A. Bentuk evaluasi mata ajar ini meliputi :
1. Laporan Pendahuluan (LP) : 5 %
2. Laporan Harian (ADR) :5%
3. Laporan Kasus : 20 %
4. Penampilan praktek : 25 %
5. Ujian : 25 %
6. Responsi : 20 %

B. MBL (minimum batas lulus) : 3.00

Jakarta, Mei 2021

Koordinator KMB

Ns.Eli Indawati, S.Kep., M.Kep

NIDN. 0307097602
 PENUGASAN PKK KMB

NO KATEGORI FREKUENSI KET

1 Absensi (Format dari Diklat 1 kali/hari

RS dan Google doc)
2 LP 1 Lp/ minggu

3 ADL 1 kali/hari

4 Kasus 1 kali/minggu

5 Ujian 1 kali
 DAFTAR KELOMPOK PRAKTIK KMB 3
TINGKAT 4 SEMESTER 7
SARJANA KEPERAWATAN STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TA. 2021/2022
GEL : 1

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET

1 180112046 Salsa Khoirunnisa Ns. Eli Indawati Teratai  
2 180112003 Annisa Risqi Salsabila      
3 180112004 Ari Dwi Lestari      
4 180112006 Azzah Afifah Salsabila      
5 180112007 Citra Mela      
6 180112011 Desi Melinda Sari      
7 180112013 Dyah Ayu Lestari      
8 180112002 Alwan Ghufron*      
NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET
1 180112014 Erna Putri Yulianti Ns. Eli Indawati Tulip  
2 180112015 Eta      
3 180112017 Fadia Azzahra      
4 180112018 Firda Ayu Nurzeha Sari      
5 180112019 Galuh Lutfiyah Pratiwi      
6 180112020 Helmalia Julianto Putri      
7 180112021 Iyan Leonardo*      
8 180112027 Mahajer saipuloh anwar      

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET

1 180112025 Lutfiah Sofhani Ns. Ahmad Fauzi, Sp.Kep.MB Azalia  
2 180112026 Lystia Ika Damayanti      
3 180112028 Maidah Awaliyah      
4 180112030 Melani Fitri Aulia      
5 180112031 Moza Indar Lestari      
6 180112035 Nurlailatul Fitri*      
7 180112038 Oktoviyani      
8 180112053 Siti Mustarifah      
NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET
1 180112040 Putri Feby Amdiya Ns. Ahmad Fauzi, Sp.Kep.MB Katleya  
2 180112041 Rahmah Salsabilah*      
3 180112043 Reza Akmal Wahyudi      
4 180112045 Rizki Agustian      
5 170111014 Indah Sari Ambon      
6 180112048 Santika Amalia      
7 180112050 Shafavid Hafizah Fitri      

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET

1 180112051 Shafira Nur Mega Saputra Ns. Abdul Khamid, Sp.Kep.MB Kamelia  
2 180112052 Siti Dina Dian Cholida      
3 180112055 Tiara Febyanti Putri      
4 180112057 Vikriyan Prasetyo*      
5 180112059 Winda Soleha      
6 180112063 Afifah Soraya      
7 180112064 Anjis Pranoto      
8 180112066 Geger Nur Saputra      
 DAFTAR KELOMPOK PRAKTIK KMB 3
TINGKAT 4 SEMESTER 7
SARJANA KEPERAWATAN STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TA. 2021/2022

Gel 2

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET

1 180112009 Dedi Setiawan Ns. Sahrudi, M.Kep., Sp. KMB Teratai  
2 180112008 Dede Fuji Lestari      
3 180112001 Al Ghonny Dian      
4 180112010 Deni Andriani*      

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET

1 180112024 Lidia Permatasari Ns. Sahrudi, M.Kep., Sp. KMB Tulip  
2 180112033 Nanda Krisdiantoro*      
3 180112034 Novia Rizki Amaliyah      
4 180112036 Nurul Azzahra Putri      
NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET
1 180112037 Octavia Nurul Sabrina* Ns. Tri, M.Kep., Sp. KMB Azalia  
2 180112039 Perdi Nopiyanto      
3 180112044 Ria Fadliani Melina      
4 180112047 Samsul Fahrij      

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET

1 180112060 Zunaenah Lestari Ns. Tri, M.Kep., Sp. KMB Katleya  
2 180112056 Uswatun Hasanah      
3 180112058 Widiya Ningsih*      
4 180112049 Sertika Geraria Sumpa      

NO NIM NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING RUANGAN KET

1 180112023 Komang Aprilia Ns. Chusmarih, M.Kep Kamelia  
2 180112062 Ni Wayan Widiasih      
3 180112063 Serli Yuliasmar      
4 180112061 Tiffany Roseline*      
 JADWAL DINAS PRAKTIK KMB
TINGKAT 4 SEMESTER 7
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022

NO NIM NAMA MAHASISWA PEMBIMBING RUANGAN TERATAI

SE RA KA SA SE RA KA SA SE SE
  KELOMPOK 1   Ns. Eli Indawati N SEL B M JUM B L N SEL B M JUM B L N L RAB#
        8 9 10 11 12 13   15 16 17 18 19 20   22 23 24
1 180112046 Salsa Khoirunnisa P P R R S S   R R S S P P   R R P
2 180112003 Annisa Risqi Salsabila
  P P R R S S   R R S S P P   R R P
3 180112004 Ari Dwi Lestari
  S S P P R R   P P R R S S   P P P
4 180112006 Azzah Afifah Salsabila
  S S P P R R   P P R R S S   P P P
5 180112007 Citra Mela
  S S P P R R   P P R R S S   P P S
6 180112011 Desi Melinda Sari
  R R S S P P   S S P P R R   S S S
7 180112013 Dyah Ayu Lestari   R R S S P P   S S P P R R   S S S
8 180112002 Alwan Ghufron*   R R S S P P   S S P P R R   S S S

KET :
P= Dinas Pagi
S= Dinas Siang
R= Dinas Sore
*= Ketua Kelompok
#= Jadwal Ujian
N
O NIM NAMA MAHASISWA PEMBIMBING RUANGAN TULIP
KELOMPO Ns. Eli SE SE SE
  K2   Indawati SEN L RAB KAM JUM SAB L SEN L RAB KAM JUM SAB L SEN L RAB#
        8 9 10 11 12 13   15 16 17 18 19 20   22 23 24
1 180112014 Erna Putri Yulianti P P R R S S   R R S S P P   R R P
2 180112015 Eta   P P R R S S   R R S S P P   R R P
3 180112017 Fadia Azzahra   S S P P R R   P P R R S S   P P P
4 180112018 Firda Ayu Nurzeha Sari   S S P P R R   P P R R S S   P P P
5 180112019 Galuh Lutfiyah Pratiwi   S S P P R R   P P R R S S   P P S
6 180112020 Helmalia Julianto Putri   R R S S P P   S S P P R R   S S S
7 180112021 Iyan Leonardo*   R R S S P P   S S P P R R   S S S
8 180112027 Mahajer saipuloh
anwar   R R S S P P   S S P P R R   S S S

KET :
P= Dinas Pagi
S= Dinas Siang
R= Dinas Sore
*= Ketua Kelompok
#= Jadwal Ujian
 NAMA PEMBIMBIN
NO NIM MAHASISWA G RUANGAN AZALEA
KELOMPOK Ns. Achmad SE SE RA KA JU SE RA KA JU SA
  3   F N L B M M SAB L SEN L B M M B L SEN SEL RAB#
        8 9 10 11 12 13   15 16 17 18 19 20   22 23 24
1 180112025 Lutfiah Sofhani P P R R S S   R R S S P P   R R P
2 180112026 Lystia Ika
Damayanti   P P R R S S   R R S S P P   R R P
3 180112028 Maidah Awaliyah   S S P P R R   P P R R S S   P P P
4 180112030 Melani Fitri Aulia   S S P P R R   P P R R S S   P P P
5 180112031 Moza Indar Lestari   S S P P R R   P P R R S S   P P S
6 180112035 Nurlailatul Fitri*   R R S S P P   S S P P R R   S S S
7 180112038 Oktoviyani   R R S S P P   S S P P R R   S S S
8 180112053 Siti Mustarifah   R R S S P P   S S P P R R   S S S

NAMA PEMBIMBIN
NO NIM MAHASISWA G RUANGAN KATLEYA
KELOMPOK Ns. Achmad SE SE RA KA JU SE RA KA JU SA
  4   F N L B M M SAB L SEN L B M M B L SEN SEL RAB#
        8 9 10 11 12 13   15 16 17 18 19 20   22 23 24
1 180112040 Putri Feby Amdiya P P R R S S   R R S S P P   R R P
2 180112041 Rahmah
Salsabilah*   P P R R S S   R R S S P P   R R P
3 180112043 Reza Akmal
Wahyudi   S S P P R R   P P R R S S   P P P
4 180112045 Rizki Agustian   S S P P R R   P P R R S S   P P P
5 170111014 Indah Sari Ambon   S S P P R R   P P R R S S   P P S
6 180112048 Santika Amalia   R R S S P P   S S P P R R   S S S
7 Shafavid Hafizah
180112050
Fitri   R R S S P P   S S P P R R   S S S

NAMA PEMBIMBIN
NO NIM MAHASISWA G RUANGAN KAMELIA
KELOMPOK SE SE RA KA JU SE RA KA JU SA
  5   Ns. Abdul H N L B M M SAB L SEN L B M M B L SEN SEL RAB#
        8 9 10 11 12 13   15 16 17 18 19 20   22 23 24
1 180112051 Shafira Nur Mega
Saputra P P R R S S   R R S S P P   R R P
2 180112052 Siti Dina Dian
Cholida   P P R R S S   R R S S P P   R R P
3 180112055 Tiara Febyanti
Putri   S S P P R R   P P R R S S   P P P
4 180112057 Vikriyan Prasetyo*   S S P P R R   P P R R S S   P P P
5 180112059 Winda Soleha   S S P P R R   P P R R S S   P P S
6 180112063 Afifah Soraya   R R S S P P   S S P P R R   S S S
7 180112064 Anjis Pranoto   R R S S P P   S S P P R R   S S S
8 180112066 Geger Nur Saputra   R R S S P P   S S P P R R   S S S

KET :
P= Dinas Pagi
S= Dinas Siang
R= Dinas Sore
*= Ketua Kelompok
#= Jadwal Ujian
 JADWAL DINAS PRAKTIK KMB
TINGKAT 4 SEMESTER 7
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022

N
O NIM NAMA MAHASISWA PEMBIMBING RUANGAN TERATAI
JU SA SE SE RA KA JU SA SE SE KA JUM
  KELOMPOK 1   Ns. Sahrudi KAM M B L N L B M M B L N L RAB M # SAB
        25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 180112009 Dedi Setiawan
P P P   S S S S S S   P P P S P S
2 180112008 Dede Fuji Lestari
  P P P   S S S S S S   P P P S P S
3 180112001 Al Ghonny Dian Utari
  S S S   P P P P P P   S S S P P P
4 180112010 Deni Andriani *
  S S S   P P P P P P   S S S P P P

N
O NIM NAMA MAHASISWA PEMBIMBING RUANGAN TULIP
JU SA SE SE RA KA JU SA SE SE KA
  KELOMPOK 2   Ns. Sahrudi KAM M B L N L B M M B L N L RAB M JUM SAB#
        25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 180112024 Lidia Permatasari P P P   S S S S S S   P P P S S P
2 180112033 Nanda Krisdiantoro*   P P P   S S S S S S   P P P S S P
3 180112034 Novia Rizki Amaliyah   S S S   P P P P P P   S S S P P P
4 180112036 Nurul Azzahra Putri   S S S   P P P P P P   S S S P P P
N NAMA PEMBIMBIN
O NIM MAHASISWA G RUANGAN AZALEA
KA JU SA SE RA KA JU SA SE SE RA KA JUM
  KELOMPOK 3   Ns. Tri M M B L N SEL B M M B L N L B M # SAB
        25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 180112037 Octavia Nurul
Sabrina P P P   S S S S S S   P P P S P S
2 180112039 Perdi Nopiyanto   P P P   S S S S S S   P P P S P S
3 180112044 Ria Fadliani Melina   S S S   P P P P P P   S S S P P P
4 180112047 Samsul Fahrij   S S S   P P P P P P   S S S P P P

N NAMA PEMBIMBIN
O NIM MAHASISWA G RUANGAN KATLEYA
KA JU SA SE RA KA JU SA SE SE RA KA
  KELOMPOK 4   Ns. Tri M M B L N SEL B M M B L N L B M JUM SAB#
        25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 180112060 Zunaenah Lestari P P P   S S S S S S   P P P S S P
2 180112056 Uswatun Hasanah   P P P   S S S S S S   P P P S S P
3 180112058 Widiya Ningsih   S S S   P P P P P P   S S S P P P
4 180112049 Sertika Geraria
Sumpa   S S S   P P P P P P   S S S P P P

N NAMA PEMBIMBIN
O NIM MAHASISWA G RUANGAN KAMELIA
 Ns. KA JU SA SE RA KA JU SA SE SE RA KA
  KELOMPOK 5   Cusmarih M M B L N SEL B M M B L N L B M JUM SAB#
        25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 180112023 Komang Aprilia P P P   S S S S S S   P P P S S P
2 180112062 Ni Wayan Widiasih   P P P   S S S S S S   P P P S S P
3 180112063 Serli Yuliasmar   S S S   P P P P P P   S S S P P P
4 180112061 Tiffany Roseline*   S S S   P P P P P P   S S S P P P
 DAFTAR TARGET KOMPETENSI
PRAKTIK KLINIK KMB PRODI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
TA.2021/2022

NAMA MAHASISWA :................................................

NIM :................................................

NO PROSEDUR PELAKSANAAN PROSEDUR

TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD
1 2 3 4 5
1 EKG

2 AGD

3 Pemasangan
Infus
4 Perawatan
GV

5 Pemberian
Insulin
6 Pemeriksaan
GDS

7 Pemasangan
Katheter
8 Perawatan
Katheter
 PELAKSANAAN PROSEDUR
NO PROSEDUR TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD
1 2 3 4 5
9 Bledder
training
10 Uff Katheter

11 Postural
drainase
12 Perawatan
WSD
13 Pemasangan
katheter
14 Pwt katheter

15 Bledder
katheter
16 Uff katheter

17 O2 Masker

18 Postural
drainase
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN (ADR)

NAMA MAHASISWA :...................................... TANGGAL :.....................................

RUMAH SAKIT :...................................... NO ADR HARI KE- :........................

N HARI JAM KEGIATAN RASIONAL TTD

O

Mengetahui Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

....................................... .......................................
 PENGKAJIAN PRAKTIK KMB

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Nama Mhs : ______________________

NIM : ______________________

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………….
Ruang/ Kelas : ……………………………………………………………….
Nomor Register : ……………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………….

1. Identitas Klien
Nama Klien : ……………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Suku bangsa : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Bahasa yang digunakan: …………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : …………………………………….
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .…………………………………………….

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

………………………………………………………………………………………......
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................
........................

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : …………………………………………………….
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : …………………………………………………….
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : …………………………………………………….
d) Upaya mengatasi : …………………………………………………….
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
…………………….………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………….
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
…………………….………………………………………………………….
3) Riwayat pemakaian obat :
…………………….………………………………………………………….
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan
4 Keterangan tiga generasi dari klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
…………………….………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………….
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
.…………………….………………………………………………………….
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : .........................................
b) Pembuatan Keputusan :…………………….......
c) Kegiatan Kemasyarakatan :..……………….......
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
.…………………….…………………………………………………………
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
.…………………….…………………………………………………………
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
……………….………………………………………………………….
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
……………….………………………………………………………….
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
 ……………….………………………………………………………….
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
………………….………………………………………………………….
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
………………….………………………………………………………….
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…………………….………………………………………………………….

9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :…… X / hari ……………………… …………………………
b. Nafsu makan : baik/tidak ……………………… …………………………
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan) ……………………… …………………………
c. Porsi makanan yang dihabiskan ……………………… …………………………
d. Makanan yang tidak disukai ……………………… …………………………
e. Makanan yang membuat alergi ……………………… …………………………
f. Makanan pantangan ……………………… …………………………
g. Makanan diet ……………………… …………………………
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan …………………… …………………………
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

2. Pola Eliminasi
a. B.a.k. :
1) Frekuensi : ………. X / hari ………………… ……………………
2) Warna : ………………….. …………………… ..……………………
3) Keluhan : ………………….. …………………… ………………………
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) …………………… ……………………

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
b. B.a.b :
1) Frekuensi :…………. X / hari ………………………. ………………………..
2) Waktu : …………….......……
……………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) …………………… ……………………
3) Warna : ………………….. …………………… ………………………
4) Kosistensi : …………………..
5) Keluhan : …………………..
…………………… ……………………....
……………………...... ………………………
6) Penggunaan Laxatif : ..…………..
…………………… ………………………...
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………… ………………………..
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam …………………....... ……………………
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi :…………. X / hari …………………….... ……………………
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan ……………………....
……………………
c. Cuci rambut
1) Frekuensi :…………. X / minggu …………………….... ……………………....
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari …………………….. ………………………
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari ………………...... …………………………
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……….......... ……………………... …………………….......

5. Pola Aktivitas dan Latihan.

a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam …………………… ………………………
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak ……………..……. ………………………
c. Jenis olah raga : …………… …………………… …………………………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu ……………………… ………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………………… …………...….
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan ……………………… ………………………
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
……………........... ………………………
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak ………………………
1) Frekuensi : ………………….. …………………… ………………………
2) Jumlah : ………………….. ……………………… ...................................
3) Lama Pemakaian : ………….. ………………….......
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak …………………………
1) Frekuensi : ………………….. ……………………… …………………………
2) Jumlah : ………………….. …………………....... ………………...........
3) Lama Pemakaian : ………….. …………………… ...................................

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
2) Tinggi Badan : ………………cm
3) Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : …………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
13) Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan
 ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : …………. x / menit
5) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya …….(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12) Palpasi dada : ........................................................
13) Perkusi dada : ........................................................
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi ……. x/ menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : ……… mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : …………… detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : ……………..x / menit.
11) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
 a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah

( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan

12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
 Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ...

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...................................
.............................................................................................................

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
…………………………………………………………………………………………...............
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….......................
....................................................

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet )

…………………………………………………………………………………………...............
.............................
…………………………………………………………………………………….......................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

 8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
 Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Waktu No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

DK. Nama Jelas
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI
PRODI D SARJANA KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

NAMA MAHASISWA :

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA

4 3 2 1

1 Kejelasan

2 Penguasaan konsep dasar

3 Penguasaan kasus

4 Argumentasi dalam tanya jawab

5 Sikap

Total

Keterangan :

1 Nilai dibuat perhari

2 Skala Penilaian
1 : Tidak dikerjakan
2 : Dikerjakan tetapi kurang
3 : Dikerjakan cukup baik
4 : Dikerjakan dengan baik
5 : Dikerjakan dengan sangat baik

3 Nilai = Total nilai yang didapat

Jumlah item yang dinila

Jakarta,.........................2021

Penguji
 ( )

DAFTAR HADIR PRAKTEK MAHASISWA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TA. 2021/2022

MATA AJARAN :
SEMESTER :
NAMA :

NO TANGGAL RUANGAN JAM JAM PARAF PARAF KET

DATANG PULANG MAHASISWA PEMBIMBING

10

11

12
 LAPORAN PENDAHULUAN TERDIRI DARI

NO DESKRIPSI

1 DEFINISI
2 MANIFESTASI
3 KLASIFIKASI (JIKA ADA)
4 ETIOLOGI
5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
6 PETA JALAN KEPERAWATAN
7 PATOFISIOLOGI
8 TATALAKSANA MEDIS
9 TATALAKSANA KEPERAWATAN
10 ASUHAN KEPERAWATAN
11 DAFTAR PUSTAKA (5 TAHUN TERAKHIR)
12 LP DITANDA TANGAN CI LAHAN/PENDIDIKAN