Tempat Penyimpanan Sementara (TPS)
Tempat Penyimpanan Sementara (TPS)
P
Batam, ...................... 2017
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Penyimpanan
Sementara Limbah Bahan berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:
Jenis Kateg
Nama Kode Jumlah
Limbah B3 ori Karakte- Sumber Jenis
No. Limbah Limbah (kg /
(padat, cair, Baha ristik Limbah Kemasan tahun)
B3 B3 atau sludge) ya
1
2
Jumlah Total
Keterangan:
Karakteristik : mudah meledak (explosives); cairan mudah terbakar (flammable liquid), padatan
mudah terbakar (flammable solid), reaktif (oxidizer), beracun (poison), korosif
(corrosive), infeksi (infectious), atau campuran (miscellaneous)
Sumber Limbah : produksi, perawatan, utilitas, atau lainnya.
Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.
d) DAFTAR LAMPIRAN
a. Persyaratan Administrasi
1. Foto kopi KTP/ Identitas pemohon;
2. Foto kopi Izin Lingkungan dan/atau Persetujuan/Rekomendasi Dokumen Lingkungan
(AMDAL / UKL-UPL / DPPL);
3. Foto kopi Akta Perusahaan dan Pengesahan Kehakiman
4. Foto kopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan utama;
5. Foto kopi Sertifikat ISO 9000 & 14000 jika ada
b. Persyaratan Teknis
1. Site Plan perusahaan yang memperlihatkan lokasi TPS
2. Layout TPS limbah B3
3. Desain konstruksi TPS limbah B3;
4.Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3, penanganan
kondisi darurat (tumpahan, kebakaran, kecelakaan, dll.)
5. Diagram dan Uraian Proses Produksi
6. Perhitungan kecukupan kapasitas TPS Limbah B3
7. Foto-foto TPS limbah B3 (5 Posisi)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan rekomendasi izin yang akan
diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
.............................
Catatan: untuk limbah B3 jenis cair diasumsikan massa jenisnya 1 kg/L, jadi 1L = 1 kg.
Statistik data:
1. Maksimum : 9000 kg
2. Minimum : 4800 kg
Asumsi:
1 drum = 200 kg
1 pallet = 800 kg ( setara 4 drum )
1 jumbo bag = 1000 kg ( setara 1 pallet )
Kesimpulan:
Kapasitas TPS Limbah B3 cukup/tidak cukup *) untuk frekuensi pengiriman yang
ditetapkan.
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Nama : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Telp/Fax. : ................................................................................................
1. Bersedia melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai ketentuan yang berlaku, dengan menyimpan
seluruh limbah B3 pada TPS limbah B3.
2. Bersedia melengkapi kemasan limbah B3 dengan simbol, label, tanda panah, dan ketentuan
lainnya.
3. Tidak melakukan penimbunan limbah B3 atau menyimpan limbah B3 melebihi waktu yang
dipersyaratkan.
4. Bersedia melakukan pencatatan kegiatan penyimpanan sementara limbah B3 terhadap limbah B3
yang masuk dan keluar dari TPS limbah B3.
5. Bersedia melaporkan pengelolaan limbah B3 setiap 3 (tiga) bulan sekali dan menerima sanksi
pengenaan denda atas tidak melaksanakan laporan pengelolaan limbah B3 setiap triwulan kepada
instansi lingkungan hidup.
6. Apabila melanggar pernyataan di atas, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
Rp6000
Cap Perusahaan
...........................................
Direktur Utama