INSTITUT AGAMA ISLAM

IAI PANGERAN DIPONEGORO NGANJUK JATIM

STATUS : “TERAKREDITASI BAN PT"
Jln. Wilis, Kramat, Nganjuk (0358) 324737 Kode Pos 64419

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU TAHUN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Alamat :
................................................................................kode pos / ................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
5. Nomor HP/Telephon :
6. Alat Transportasi :
7. Asal Sekolah :
a. Jurusan SLTA/ Sederajat :
b. Tahun Tamat :
c. NISN :
8. Status Sipil : Kawin / Belum Kawin *)
9. Orang Tua / Wali :
a. Nama Ayah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Penghasilan : kurang dari Rp. 1.000.000,- , Rp. 1.000.000,- , Rp. 1.200.000,-
Rp. 1.500.000,-, Rp. 2.000.000,-, Rp. 3.000.000,-
Lebih dari Rp. 3.000.000,-
Pendidikan :
Alamat :
b. Nama Ibu :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Penghasilan : kurang dari Rp. 1.000.000,- , Rp. 1.000.000,- , Rp. 1.200.000,-
Rp. 1.500.000,-, Rp. 2.000.000,-, Rp. 3.000.000,-
Lebih dari Rp. 3.000.000,-
Pendidikan :

9. Program Pilihan : : Tanda Centang

FAKULTAS SYARI’AH DAN EKONOMI ISLAM FAKULTAS USHULUDIN DAN STUDI AGAMA
(FSEI) (FUSA)
1. S-1 EKONOMI SYARI’AH (S.E.Sy) 1. S-1 ILMU AL-QUR’AN DAN TAFSIR (IQT)
2. S-1 HUKUM TATA NEGARA SIYASAH (HTN) 2. S-1 AKHLAK DAN TASAWUF (AT)

FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI ISLAM FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
(FDKI) (FTIK)
1. S-1 MANAJEMEN DAKWAH (MD) 1. S-1 PAI
2. S-1 KOMUNIKASI DAN PENYIARAN ISLAM (KPI) 2. S-1 PI AUD
3. S-1 PGMI
10. Keterangan Lain - lain
a. Foto Copy Ijazah dan nilai /SKHUN legalisir ( 3 lembar ) : sudah ada / belum ada
b. Pas Photo warna 3 x 4 cm = 4 lembar : sudah ada / belum ada
c. Soft Copy (CDR) Foto Berwarna / bagi pria tidak berkopyah / kacamata (ukuran minimal 1000 kb/ 1Mb)
* bagroud merah untuk pria, dan * bagroud biru untuk wanita : sudah ada / belum ada
d. Foto Copy KK (kartu keluarga) ,KTP atas bawah 3 Lembar : sudah ada / belum ada
e. Foto Copy NISN 3 lembar : sudah ada / belum ada
Mohon didaftar sebagai calon mahasiswa baru IAI Pangeran Diponegoro Nganjuk.

Nganjuk,
Yang Mendaftar,

*) Coret yang tidak perlu

 DEPARTEMEN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR
KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
REGRISTASI MAHASISWA
(K O P E R T A I S)
WILAYAH IV SURABAYA TAHUN 2020/2021
PETUNJUK PENGISIAN:
A. Pertanyaan yang dapat dijawab langsung, yaitu Nomor Induk Mahasiswa, Nama, Tanggal,
Bulan, Tahun: Isikan pada tempat yang telah disediakan.
B. Pertanyaan dengan pilihan: harap melingkari pilihan yang cocok dan isikan nomor pada kotak
yang disediakan.

1 1 4
Kode PTAIS :

Kode Fakultas/Jurusan :

IDENTITAS :

1. Nomor Pokok Mahasiswa :

2. N I M K O :

3. N a m a :

4. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita

5. Tanggal Lahir :

6. Tempat Lahir :
7. Kewarganegaraan :
8. Agama : Islam

9. Status Sipil : 1. Belum Kawin 2. Janda

3. Kawin 4. Duda

10. Alamat Mahasiswa :

11. SLTA/Jurusan/Tahun Lulus :

12. Tahun Masuk PTAIS :
13. Alamat Orang Tua :
14. Pendidikan Orang Tua : 1. Tidak Tamat SD 6. Sarjana Muda
2. Tamat SD 7. Sarjana
3. Tamat SLTP 8. Pasca Sarjana
4. Tamat SLTA 9. Doktor
5. Diploma
15. Pekerjaan Orang Tua : 1. Pegawai Negeri 5. Usaha Sendiri
2. ABRI 6. Tidak Bekerja
3. Petani 7. Pensiunan
4. Pegawai Swasta 8. Lain-lain
16. Terdaftar Sebagai Mahasiswa : 1. Biasa 3. Tugas Belajar
2. Bea Siswa 4. Ikatan Dinas
17. Status Mahasiswa : 1. Baru 3. Pindahan
2. Lama 4. Lulus

Nganjuk ,
Mengetahui Mahasiswa
Rektor,
3x4

Dr. H. RIDUWAN, M.Pd.I

NIK. 07.0114.007