KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA TRANSISI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah:
Desa Kecematen :
Nomor HP :

1. Dengan ini sanggup/tidak sanggup”} untuk melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa transisi
di satuan pendidikan.
2. Apabila sanggup melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di satuan pendidikan, maka
kami bertanggung jewab bilamana terjadi sesuatu hal kepada paserta didik selama melaksanakan
Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di satuan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarbta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Bangkalan, ……………2020

Komite Madrasah Kepala Madrasah

Materai 6000

_______________________ ___________________
NIP.

Catatan :
1. Melampirkan notula, daftar hadir dan dokumentasi rapat terbatas bersama komite
*) Coret yang tidakperlu
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN

No Daftar Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan sesuai protokol

kesehatan Kemenkes
Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan:
1 • Toilet bersih;
• sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (handsanitizer),dan
• disinfektan.
Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan (puskesmas, klinik,
2
rumah sakit, dan lainnya).
Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
3
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu
4 Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak).

Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di

satuan pendidikan :
• memiliki kondisi medis penyerta (comorbidity) yang tidak terkontrol
5 • tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga
jarak
• memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, oranye, dan merah atau
riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari.
Membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait
6 kesiapanmelakukan pembelajaran tatap muka disatuan pendidikan.
Proses pembuatan kesepakatan tetap perlu menerapkan protokol
kesehatan.

Satuan pendidikan mulai melakukan persiapan walaupun daerahnya belum berada

pada zona Hijau atau Kuning berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan dan Kanwil
Kemenag.
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1 Toilet atau kamar mandi bersih
O Teosedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.2 Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun cairan pembersih tangan
(handsanitizer}
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersadia, Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
1.3 Disinfektan
O Tereadia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2 Ketersediaan fasilitas kesehatan
2.1 Akses ke fasilitas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Klinik, RumahSakit,dan lainnya)
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2.2 Masker, dan/atau masker tambus pandang bagi yang memiliki peser ta didik disabilitas rungu
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 2.3 Thermogun (pengukur suhu tubuh)

O Tersedia
O Tidaktersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan
3.1 Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta yang mempertinggi risiko
COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit jantung, atau tekanan darahtinggi.
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.2 Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana transportasi umum
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.3 Data warga satuan pendidikan berjaIan kaki ke dan dari madrasah dengan rute yang dilewati tidak
memungkinkan penerapan pembatasan fisik
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4 Data warga madrasah teridentifikasi Orang Tanpa Gejala (OTG), Orang Dalam Pemantauan (ODP),
Pasien Dalam Pengawasan (PDP), dan Pasien Terkonfirmasi Positif, berdasarkan data dari gugus
tugas setempat
O Tersadiaa
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, Tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Bangkalan, …………………. 2020

Kepala Madrasah

__________________
NIP.
 KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA TRANSISI
DI MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Orang tua/waIi :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Orang tua/waIi dari :
Nama Siswa/Kelas :

1. Dengan ini mengijinkan/tidakmengijinkan*) kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran

tatap muka pada masa transisi di madrasah.
2. Apabila memberi ijin akan memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggung jawab bilamana
terjadi sesuatu hal selama mengikuti Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di madrasah
sejak awal sampai akhir.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, ……………………….. 2020

Orangtua/Wali

Materai 6000

…………………………………..

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu