FORMULIR LAMARAN

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 20.........../20............

DOKTOR ILMU MANAJEMEN

DOKTOR ILMU EKONOMI
DOKTOR ILMU AKUNTANSI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ____________________________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir : ______________________________tgl. bln . thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah : A B O AB
5. Alamat Rumah : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
No. Telp._________________ No. HP._____________________________
6. Alamat di Surat : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________

No. Telp._________________ E-mail ______________________________

7. Instansi : ____________________________________________________________
8. NIP/NIK/SK Yayasan : _____________________________________________________________
9. Pangkat/Golongan : _____________________________________________________________
10. Alamat Instansi : ____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________No. Telp._____________________________

11. Pengalaman Pendidikan :

PerguruanTinggi Fakultas Jurusan Tgl. Lulus SKS IPK

__________________________ ________________ _________________ ___________ _____ _____
__________________________ ________________ _________________ ___________ _____ _____

12. Program Studi Pilihan : Program Doktor Ilmu Manajemen

Program Doktor Ilmu Ekonomi
Program Doktor Ilmu Akuntansi

13. Kelas : Penuh Waktu Paruh Waktu Malam

14. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPPDN

Lain-Lain, sebutkan

15. TPA / TOEFL : /

____________ - - - -

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
NIP : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Instansi : _____________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor (S3) ____________
Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Tahun Akademik _____/_____
maka,

 Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

 Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

_______________  -  - 

Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

_______________________________ ____________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda  pada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : _______________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama ________ tahun
- sebagai kolega selama ___________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : __________________________No. Telp. ___________________________________

________________ -  - 

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK

PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ________________________________________________________

2. Program Studi : ________________________________________________________
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun
- sebagai bawahan selama ________ tahun
- sebagai kolega selama ___________ tahun
4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

 Berhasil dengan memuaskan
 Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,
 Bersedia memberikan pertimbangan
 Tidak bersedia memberikan pertimbangan
8. Identitas pemberi rekomendasi
Nama lengkap : ___________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat : __________________________No. Telp. ___________________________________

________________ -  - 

______________________________________
TandaTangan & NamaTerang
Catatan :Beritandapada pilihan Anda
Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM DOKTOR (S3)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Menugaskan kepada:

Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : __________________________________________________________
__________________________________________________________

Untuk mengikuti pendidikan program Doktor (S3) di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Brawijaya Malang.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

_________________,  -  - 

_________________________
TandaTangan, NamaTerang & Cap stempel
 Lampiran formulir Lamaran :

1. Salinan Ijazah Sarjana dan Magister yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang.
2. Salinan daftar nilai Sarjana dan Magister yang telah disahkan pejabat yang
berwenang.
Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta yang lulus sebelum dihapuskannya
kebijakan ujian Negara harus menyerahkan nilai ujian Negara.
3. Salinan sertifikat Akreditasi BAN-PT Program Studi Magister yang berlaku
saat tahun kelulusan.
4. Salinan KTP (Kartu Tanda Penduduk).
5. Salinan Sertifikat Test Potensi Akademik (TPA) OTO BAPPENAS atau yang
diselenggarakan oleh FEB UB dengan nilai TPA > 500.
6. Salinan Sertifikat TOEFL atau IELTS dari lembaga yang diakui oleh FEB UB
dengan nilai TOEFL > 525 atau IELTS dengan nilai minimum 6.
7. Salinan transkrip program Doktor yang telah disahkan pejabat yang
berwenang, diperuntukkan bagi mahasiswa pindahan.
8. Surat keterangan kesehatan, termasuk bebas narkoba dari instansi yang
berwenang.
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 4 lembar berlatar belakang
biru.
10. Daftar Riwayat Hidup.
11. Rencana Proposal Disertasi

Keterangan : Formulir & seluruh lampiran persyaratan di copy rangkap 2 (dua) kecuali
Skripsi & rencana proposal disertasi