Nama : Jabatan : No Telp : Telah menerima dokumen ijazah asli Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya, atas nama Reza Noviansyah, yang diserahkakn oleh : Nama : Jabatan : No Telp : Demikian surat tanda terima ini di buat, dokumen disimpan guna untuk penjamin kinerja selama menjadi karyawan di …………………………………………… selama masa perjanjian atau waktu yang sudah ditentukan ( ), yang selanjutnya akan diserahkan kembali setelah karyawan yang bersangkutan telah mengundurkan diri dengan catatan telah menyelesaikan tanggungan pekerjaannya.
Surabaya,…………………………… Yang menyerahkan Yang menerima,