Anda di halaman 1dari 3

INSTRUMEN PEMANTAUAN

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS


COVID- 19 PADA KEGIATAN BELAJAR DI KOTA BEKASI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Satuan Pendidikan : ...........................................................................................................................


Alamat : ...........................................................................................................................
Tanggal Verifikasi : ...........................................................................................................................

A. UMUM

Nilai
No Komponen Keterangan
Ada 0 1 2 3
1 Kurikulum Darurat Kondisi Khusus
2 SK Tugas Mengajar
3 SK Gugus Tugas pada satuan pendidikan
4 Jadwal Pelajaran Kondisi Khusus
5 Jadwal Piket dan Petugas pada kondisi khusus
6 Tersedianya Rumah Sakit/Puskesmas terdekat
7 Jarak antara sekolah ke Rumah Sakit/Puskesmas terdekat
Data guru dan tenaga kependidikan (GTK) yang sudah
8
divaksinasi
9 Data siswa yang sudah divaksinasi
Data Pernyataan ijin orang tua untuk mengikuti PTM
10
Terbatas
JUMLAH SKOR
SKOR TOTAL

B. Fasilitas Penunjang Protokol Kesehatan
Nilai
No Komponen Ada Keterangan
0 1 2 3
1 Tempat Cuci Tangan (TCT)/ air mengalir
2 Hand Sanitizer
3 Lap Tangan (masing-masing)
4 Thermogun (Detektor Suhu)
5 Spanduk/Slogan/Himbauan
6 Rambu-rambu Jaga jarak di luar ruangan
7 Rambu-rambu Jaga jarak di dalam ruangan
8 Cadangan Masker / Face Shield untuk Guru
9 Cadangan Masker / Face Shield untuk Siswa
Cadangan Masker tembus pandang
10
(untuk siswa disabilitas)
11 Ruang UKS dan Kelengkapannya
12 Ruang Isolasi dan Kelengkapannya
13 WC Guru (Laki-laki)
14 WC Guru (Perempuan)
15 WC Murid (Laki-laki)
16 WC Murid (Perempuan)
17 Tempat Sampah
18 Semprotan Disinfektan
JUMLAH SKOR
SKOR TOTAL

C. Kelengkapan Administrasi
Nilai
NO Komponen Ada Keterangan
0 1 2 3
Rekomendasi/Persetujuan dari Satgas Covid
1
Kecamatan/Kabupaten
2 Rekomendasi/Persetujuan dari Komite Sekolah/ Madrasah
3 Surat Ijin dari Orang tua/Wali Siswa
4 Data siswa pada DAPODIK/EMIS
5 Data Siswa dan PTK yang memiliki kondisi beresiko tinggi
Nilai
NO Komponen Ada Keterangan
0 1 2 3
terpapar covid-19 (Asma, diabetes, jantung atau tekanan
darah tinggi, dsb)
Data Siswa/Pendidik dan Tenaga Kependidikan Bepergian
6
ke luar kota
Data siswa/warga sekolah pengguna sarana transportasi
7
umum
Data siswa/warga sekolah pejalan kaki dari rumah ke
8
satuan satuan pendidikan dan sebaliknya.
Data siswa/warga sekolah teridikasi orang tanpa gejala
(OTG), orang dalam pemantauan (ODP), Pasien Dalam
9
Pengawasan (PDP) atau Pasien Terkonfirmasi Positif
berdasarkan data dari Gugus Tugas Setempat.
10 Jadwal penyemprotan disinfektan
11 Buku Rujukan ke RS/Puskesmas
JUMLAH SKOR
SKOR TOTAL

Nilai Verifikasi = ……. x 100= …………


…….

Jumlah Skor Total = ………………………………

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan hasil evaluasi tim verifikasi, sekolah ini dinyatakan LAYAk /BELUM LAYAK untuk diusulkan dapat
melaksanakan proses pembelajaran tatap muka dalam kondisi khusus pada semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022

…………….., ………………….. 2021


Kepala Sekolah,

…………………………………..
NIP.

Camat/Lurah………………… Puskesmas………………………

................................................. .....................................................
NIP NIP

Kasi Pelayanan/…………..,

.................................................
NIP