PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

KECAMATAN KOTA BAHAGIA

GAMPONG JAMBO KEUPOK
Jln. T. Raja Anggkasah. No.1 Jambo Keupok Kode Pos : 23773

Jambo Keupok, 12 Agustus 2021

Nomor : 604.7 / / JBK / 2021 Kepada Yth :

Sifat : Segera Bupati Aceh Selatan
Lampiran : 1 (Satu) berkas di_
Perihal : Permohonan Hibah Tapak Tuan
Barang ( Seng Bekas )
Milik Pemerintah Aceh Selatan

1. Dalam upaya mendukung kegiatan pemamfaatan barang mililk pemerintah Kabupaten Aceh
Selatan, Kami Gampong Jambo Keupok Kecamatan Kota Bahagia Kabupaten Aceh Selatan
berencana melakukan pembangunan / REHAB sarana tempat ibadah, Mengingat keterbatasan
anggaran dan terdapatnya aset milik pemerintah Kabupaten Aceh Selatan Yaitu Pembongkaran
seng ( SD ) Negeri Beutong dan ( SMP ) Negeri 3 Bakongan didalam wilayah Kecamatan Kota
Bahagia, Maka Menurut hemat kami sangat sesuai untuk digunakan sebagai tempat pembangunan
sarana ibadah dimaksud.

2. Untuk maksut tersebut maka kami harapkan kesedian bapak Bupati Aceh Selatan untuk dapat
menghibahkan barang milik pemerintah Kabupaten Aceh Selatan dimaksud kepada Kami
pemerintah Gampong Jambo Keupok.

3. Sebagai bahan pertimbangan bapak, terlampir kami sampaikan:

a. Surat pernyataan kesedian menerima Hibah:
b. Seng Bekas ( SD ) Negeri Beutong Dan ( SMP ) 3 Bakongan Dikecamatan Kota Bahagia

4. Demikian usulan hibah ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan dan proses selanjutnya,
terima kasih.

Dikeluarkan di : Jambo Keupok

Pada Tanggal : 12 Agustus 2021
Keuchik Jambo Keupok

ISTARAB, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
KECAMATAN KOTA BAHAGIA
GAMPONG JAMBO KEUPOK
Jln. T. Raja Anggkasah. No.1 Jambo Keupok Kode Pos : 23773

SURAT PERNYATAAN KESEDIAN MENERIMA HIBAH

Nomor : 604.7 / / JBK / 2021

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : ISTARAB, S. PD
Jabatan : Keuchik Jambo Keupok, Yang Diangkat Berdasarkan Keputusan
Bupati Aceh Selatan Nomor: 506 Tahun 2019 Berkedudukan Dijambo Keupok

Dengan ini menyatakan bersedia menerima hibah barang milik pemerintah kabupaten aceh selatan dari Bupati
aceh selatan.

Demikikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Jambo Keupok

Pada Tanggal : 12 Agustus 2021
Keuchik Jambo Keupok

ISTARAB, S. Pd