Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Perawat (SIPP) Tenaga Kesehatan


Perawat
Kepada Yth,
Kepala DPM.PTSP
Kota Bekasi
Di
Tempat
Dengan Hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini,


Nama Lengkap : Anggit Praka Siwi
Alamat : Ujung Harapan RT 02/16 Ds. Bahagia Kec. Babelan
Kab. Bekasi Prov. Jawa Barat
Tempat, Tanggal Lahir : Kampar, 10 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 13 01 7 1 2 21-3413093
Nomor Rekomendasi OP : 2-1085/DPD.PPNI/3275//R/K.S/IX/2021

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat(SIPP)
Untuk di RSUD dr.CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI
Dengan Alamat : JL. Pramuka NO. 55, Margajaya, Bekasi Selatan, Kota Bekasi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


a. Fotocopi Surat Tanda registrasi ( STR ) yang diterbitkan MTKI
b. Fotocopi ijazah terlegalisir asli
c. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar
f. Foto copi KTP
g. Fotocopi SK terakhir sebagai tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan Pemerintah atau pada instasi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu.

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih

Bekasi, 13 September 2021

( )