ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)

ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh:
Lisa Aprilia Obay, S.Kep
NIM 212311101030

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Lisa Aprilia Obay, S.Kep

NIM :
Tempat Pengkajian : Study Case Journal
Tanggal : 10 November 2021

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM : XX-XX-XX
Umur : 56 tahun Pekerjaan :-
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS :- Jam : -
Pendidikan : - Tanggal :10 November 2021 Jam:10.00
Pengkajian
Alamat : Bogor Sumber Informasi : Case Study

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Gagal Ginjal Stage 5 + Hipertensi

2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan selama 1 minggu sebelum masuk rumah, klien memiliki keluhan
lemas, pusing, kaki bengkak, dan sesak napas, sehingga klien diantar oleh
keluarganya ke IGD RSUD Leuwiliang. Klien kemudian diobservasi di IGD selama
kurang lebih 6 jam dan kemudian dipindahkan ke ruang perawatan Teratai kelas 2 A.
Klien mengatakan bahwa dokter penyakit dalam mendiagnosa klien terkena penyakit
gagal ginjal dan hipertensi.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien mengatakan saat ini keluhannya yaitu kakinya masih bengkak, lemas, pusing,
nafsu makan menurun dan masih sesak napas apabila tidak menggunakan oksigen dan
mengeluh sulit tidur (insomnia). Klien mengatakan dirinya takut dan cemas karena
dokter menyarankan klien untuk cuci darah (hemodialisis) dan selama dirawat di
rumah sakit klien sering bertanya mengenai masalah penyakitnya kepada perawat.
Klien mengatakan bahwa dirinya semakin cemas saat akan cuci darah, dikarenakan
klien takut mati, takut jika tidak dapat sembuh lagi, takut apabila harus menjalani cuci
darah seumur hidup. Saat dilakukan pengkajian, dapat diketahui tanda-tanda vital
klien yaitu : TD = 240/140 mmHg, N = 112 x/menit, RR = 28x/menit, dan S = 367 0C.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat penyakit hipertensi.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tidak dijelaskan pada jurnal.
 c.Imunisasi:
Tidak dijelaskan pada jurnal.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Tidak dijelaskan pada jurnal.

e. Obat-obat yang digunakan:

Tidak dijelaskan pada jurnal.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak dijelaskan pada jurnal.

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak tahu bahwa memiliki penyakit gagal ginjal.
Klien mengatakan sangat sedih saat terdiagnosa terkena penyakit gagal ginjal, takut
mati, takut tidak sembuh lagi, takut cuci darah seumur hidup, tidak percaya diri dan
bingung.
Interpretasi :
Klien tidak tidak mengetahui penyakitnya dan perilaku klien menunjukkan ketakutan
pada terapi yang akan dilakukan untuk memelihara kesehatannya.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Status gizi tidak ada masalah, klien bengkak pada tubuh.

- Biomedical sign :
Hemoglobin 8,2 Lekosit 9,7
Hematokrit 25,8
Trombosit 307
Interpretasi : klien mengalami penurunan hemoglobin dalam darah

- Clinical Sign :
Klien composmentis, tampak lemah, GCS 4-5-6, klien mengalami sesak
napas, klien terpasang masker oksigen rebreathing mask
Interpretasi : klien mengalami gangguan pernapasan

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 2-3x sehari dengan porsi sedang yaitu nasi dan lauk
pauk, dalam sehari klien menghabiskan 3-4 gelas air untuk minum setiap
harinya.
Saat di rumah sakit:
Klien mengatakan mengkonsumsi makanan yang disediakan rumah sakit
dengan porsi 3-5 sendok setiap makannya, klien juga mengatakan hanya
mengkonsumsi sedikit air minum
Interpretasi : Intake makanan dan cairan klien mengalami perubahan dan
penurunan sebelum dan saat dirumah sakit.
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
BAK Saat di Rumah Saat di Rumah Sakit
Frekuensi 1-2 kali per hari Belum BAK
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Lancar Tidak lancar
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat Bantu Tidak menggunakan alat Menggunakan alat bantu
bantu
Kemandirian Mandiri Menggunakan diapers
Lain Tidak ada Tidak ada

BAB
BAB Sebelum Sakit Saat di Rumah Sakit
Frekuensi 1- 2 kali per hari Belum BAB
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Tidak terkaji Tidak terkaji
Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Karakter Padat lunak Tidak terkaji
Alat Bantu Tidak menggunakan alat Menggunakan alat bantu
bantu
Kemandirian Mandiri Menggunakan diapers
Lain Tidak ada Tidak ada
Input : Output :
1) Infus = 500 cc 1) Urine = -
2) Air (Makan & Minum) = 240 cc 2) IWL = 15 x kgBB
3) Obat = 1x40 cc + 1x10cc + 1x4cc = 54 cc = 15 x 65 kg
4) Air Metabolisme = 5 x kgBB = 975 cc/hari
= 5 x 65 kg
= 325 cc/hari
Input = 500 cc + 240 cc + 54 cc + 325 cc Output = 975 cc
= 1.119 cc/hari = 975 cc/hari
Balance Cairan = Input – Output
= 1.119 cc – 975
= 144 cc
Interpretasi : Balance cairan pada tubuh klien acces (Kelebihan volume cairan)

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
 Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi :
Klien mengatakan sering merasa sesak, RR 28x/menit, klien mendapat bantuan
oksigenasi berupa rebreathing mask.

Fungsi kardiovaskuler :
Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan jika klien memiliki tekanan darah tinggi.

Terapi oksigen :
Klien menggunakan alat bantu oterapi oksigen rebreathing mask 6 l/menit

Interpretasi :
Klien mengalami gangguan pola aktivitas dan latihan, fungsi kardiovaskuler, dan
mendapatkan terapi oksigen selama menjalani perawatan di rumah sakit.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit Saat di Rumah Sakit
Durasi 4-5 jam 1 – 2 jam
Gangguan tidur Klien mengatakan lebih Klien mengatakan cemas
mudah tidur sebelum dengan kondisinya,
dirawat di RS dan sehingga klien menjadi
mengetahui sulit tidur
penyakitnya

Keadaan bangun tidur Klien tidak mengalami Klien merasa tidak puas,
ganngguan saat bangun karea tidak bisa tertidur
tidur
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Interpretasi :
Klien mengalami gangguan pola tidur saat berada di rumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Klien tampak kooperatif dan tidak mengalami gangguan kognitif dan memori.

Fungsi dan keadaan indera :

Panca indera peraba : Normal
Panca indera penglihatan : Normal
Panca indera pendengaran : Normal
Panca indera penciuman : Normal
Panca indera pengecap : Normal

Interpretasi :
 Klien tidak mengalami gangguan fungsi ke-5 panca indra atau fungsi dan keadaan
panca indera klien normal.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien mengatakan baru mengetahui penyakit gagal ginjal kronik yang dideritanya,
dan klien sangat cemas dan khawatir apabila harus melakukan cuci darah.
Identitas diri :
Tidak dijelaskan pada jurnal.

Harga diri :
Tidak dijelaskan pada jurnal.

Ideal Diri :
Tidak dijelaskan pada jurnal.

Peran Diri :
Tidak dijelaskan pada jurnal.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Tidak dijelaskan pada jurnal.

9. Pola peran & hubungan

Klien mengatakan keluarganya sangat peduli dengan kesehatannya dan klien dibantu
saat pergi ke RS serta ditemani saat menjalani perawatan di RS.
Interpretasi :
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.

10. Pola manajemen koping-stress

Klien mengatakan sedih, khawatir dengan kondisinya saat ini dan cemas apabila harus
selalu menjalani cuci darah.
Interpretasi :
Pola manajemen koping klien maladaptif

11. System nilai & keyakinan

Klien mengatakan tidak yakin bahwa dirinya bisa sembuh dan klien takut bila harus
selalu menjalani cuci darah.
Interpretasi :
Klien tidak memiliki keyakinan yang kuat untuk bisa kembali sembuh.

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI,

PALPASI AUSKULTASI)
Keadaan umum :
Keadaan umum klien tampak lemah, komposmetis dengan GCS : E4V5M6 dan klien
kooperatif. Klien mengatakan kakinya masih bengkak, lemas, pusing, nafsu makan
menurun dan masih sesak napas apabila tidak menggunakan oksigen dan mengeluh
sulit tidur (insomnia). Ditemukan adanya edema pada area abdomen dan kedua kedua
area ekstremitas bawah klien dan konjungtiva klien anemis.
 Tanda vital:
- Tekanan Darah : 240/140 mm/Hg
- Nadi : 112 X/mnt
- RR : 28 X/mnt
- Suhu : 36,7 oC
- SpO2 : 99 %

Interpretasi :
Hasil pemeriksaan TTV yang meliputi tekanan darah, nadi, RR, mengalami
peningkatan. Adapun tanda vital berupa suhu dan SpO2 hasilnya dalam batas normal.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam,
tidak terdapat ketombe, tidak ada hiperpigmentasi, bentuk wajah simetris, tidak
terdapat luka di area wajah.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.
2. Mata
Inspeksi : Pupil isokor, bola mata simetris, tidak terdapat gangguan penglihatan,
reflek cahaya positif, klien tidak menggunakan alat bantu penglihtan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.
3. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, bersih, tidak terdapat serumen, tidak terdapat lesi,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak terdapat benjolan maupun tanda-
tanda peradangan pada telinga.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga/ tragus.
4. Hidung
Inspeksi : Hidung bersih, tidak terdapat benjolan, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak terdapat sekret, tidak ada perdarahan, tidak terdapat benjolan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, warna bibir pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
6. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat deformitas, tidak ada benjolan , tidak terdapat luka, tidak
terdapat peningkatan JVP
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, terlihat nafas cepat dengan pergerakan dada cepat
dan dalam, pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, fokal fremitus kanan < kiri
Perkusi : perkusi sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, regular, bising (-)
8. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat hiperpigmentasi, asites.
Palpasi : Terdapat sedikit nyeri tekan di bagian perut bawah.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik normal 5-12x/menit.
9. Urogenital
Klien tidak terpasang kateter urin dan belum BAK selama 3 hari
10. Ekstremitas
Look : terpasang infus pada tangan kanan.
Feel : edema pada ekstremitas bawah
Move : Kekuatan otot

4444 4444
1111 1111

11. Kulit dan kuku Tidak terdapat lesi, tidak terdapat hiperpigmentasi. CRT < 2 detik,
kulit terasa hangat, kondisi kuku tidak baik, retak.
12. Keadaan lokal : tampak lemah, composmentis, GCS : EVM = 4-5-6.
V. Terapi

NO Jenis Terapi Farmako dinamik dan Dosis dan Indikasi dan Kontra Efek Samping Implikasi Keperawatan
Farmako kinetik Rute Indikasi
Pemberian
1 Infus PZ Farmakodinamik : 500 cc/24 Indikasi : Untuk Detak jantung cepat, Memonitor
Cairan salin normal terdiri jam 7 tpm mengganti cairan tubuh demam,gatal-gatal kemungkinan efek
atas 154 mmol/L natrium dan yang hilang karena atau ruam, suara samping pemberian
154 mmol/L klorida. Serum beberapa faktor. Atau serak,iritasi, nyeri cairan
memiliki tingkat osmolaritas sebagai pengatur sendi, kaku, atau
dan osmolalitas yang serupa, keseimbangan cairan bengkak,dada
285-295 mOsm/L tubuh sesak,dan
(osmolaritas) dan mOsm/kg pembengkakan pada
(osmolalitas). Cairan salin wajah, bibir,
normal memiliki tingkat Kontraindikasi : Klien tenggorokan, atau
osmolaritas dan osmolalitas dengan riwayat lidah
yang hampir serupa dengan asidosis metabolisme
serum sehingga disebut dikarenakan klorida
sebagai cairan isotonik. pada natrium klorida
Osmolaritas cairan infus ini dapat meningkat dalam
adalah 308 mOsmol/L dan tubuh dan klien dengan
osmolalitas 286 mOsmol/kg. masalah retensi cairan
akan menyebabkan
kondisi berbahaya lain
Farmakokinetik : pada tubuh seperti
Absorpsi : menerima obat hipernatremia,
melalui pembuluh darah hipokalemia, dan gagal
Distribusi : menerima injeksi jantung.
melalui pembuluh dara
Metabolisme : Setelah obat
telah didistribusikan ke
seluruh tubuh dan telah
 melakukan tugasnya, obat
akan pecah, atau
dimetabolisme. Penguraian
dari molekul obat terjadi
sebagian besar di pabrik
pengolahan kimia tubuh,
yakni hati.
Ekskresi : Setelah enzim hati
menyelesaikan pekerjaannya
dalam membuat metabolit
obat, selanjutnya akan
mengalami tahap akhir waktu
dalam tubuh, yakni ekskresi
dimana akan keluar melalui
urine atau feses, terkadang
melalui keringat.

2 Furosemide Aspek farmakologi P.O 1x1 Indikasi: Edema paru Penggunaan Memonitor
furosemide utamanya adalah akut Edema akibat furosemide kemungkinan efek
sebagai diuretik kuat dengan gagal jantung Tekanan berpotensi samping pemberian
menghambat cotranspoter darah tinggi menyebabkan obat
Na+/K+/Cl2- pada membran (Hipertensi) sejumlah efek
luminal tubulus dalam samping, antara lain:
mereabsorpsi elektrolit Kontraindikasi dan Pusing, Vertigo
natrium, kalium, dan klorida. peringatan penggunaan Mual dan muntah.
Furosemide bekerja dengan furosemide adalah Diare, Penglihatan,
cara menghalangi penyerapan pada klien dengan buram, Sembelit
natrium di dalam sel-sel gangguan fungsi ginjal,
tubulus ginjal dan karena furosemide
meningkatkan jumlah urine dapat menimbulkan
yang dihasilkan oleh tubuh. nefrotoksisitas.
3 Amlodipine Obat ini bekerja dengan cara P.O 1x1 Indikasi: menurunkan Memonitor
membantu melemaskan otot tekanan darah pada kemungkinan efek
pembuluh darah. Dengan kondisi hipertensi, samping pemberian
begitu, pembuluh darah akan pengobatan nyeri dada obat
melebar, darah dapat akibat penyakit jantung
mengalir dengan lebih lancar, koroner (angina
dan tekanan darah dapat pektoris).
menurun.
Kontraindikasi absolut
dan relatif amlodipine
serta peringatan terkait
penggunaan pada
orang lanjut usia, orang
dengan gangguan
fungsi hati dan ginjal
4 Candesartan Candesartan termasuk ke P.O 1x1 Indikasi: Candesartan Sakit kepala, Pusing, Memonitor
dalam obat golongan dapat digunakan untuk kemungkinan efek
angiotensin receptor blockers mengatasi hipertensi Mual, Muntah, samping pemberian
(ARB) yang bekerja dengan pada orang dewasa dan Kelelahan, Nyeri obat
cara menghambat reseptor pada anak-anak yang
angiotensin II. Saat berusia ≥1 tahun, baik otot
angiotensin II dihambat, yang berupa hipertensi
pembuluh darah akan lemas esensial maupun
dan melebar sehingga aliran sekunder. Penggunaan
darah menjadi lebih lancar pada anak-anak berusia
dan tekanan darah turun. kurang dari 1 tahun
tidak dianjurkan karena
dapat mengganggu
perkembangan ginjal.
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap candesartan,
klien hamil/menyusui,
anak berusia kurang
dari 1 tahun, dan klien
diabetes mellitus yang
juga menerima
aliskiren. Peringatan
khusus perlu
diperhatikan saat
memberikan
candesartan pada klien
dengan gangguan
fungsi ginjal, hipotensi,
hiperkalemia, dan
gangguan fungsi hati.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Tidak dijelaskan pada jurnal.

Ngawi,10 November 2021

Pengambil Data,

(Lisa Aprilia Obay)

 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS:
- Klien mengatakan sesak napas Hpertensi Pola Napas Tidak Efektif
- Klien merasa lemas
Arteri ke ginjal
DO : menyempit, melemah,
- Pola napas klien cepat dan dalam mengeras
(Kussmaul)
- RR 28x/menit Menghambat darah ke
- Tekanan darah 240/140 mmHg jaringan
- Nadi 112 x/menit
Nefron tidak tidak
dapat menerima
oksigen

Gangguan pada ginjal

Gangguan
pembentukan sel darah
merah disumsum tulang

Jumlah O2 berkurang

Penapasan kussmaul

Pola napas tidak efektif

2. DS: Cronic Kidney Disease Hipervolemia
- Klien mengatakan sesak napas
- Klien mengatakan tidak BAK Tidak berfungsi sebagai
selama 3 hari (Oliguria) pengatur hemodinamik

DO: aliran darah ke ginjal

- Edema pada ekstremitas kedua menurun
kaki
- Asites GFR menurun
- Oliguria (klien tidak BAK
selama di RS atau 3 hari) Pelepasan renin
- Balance cairan 144 (access / angiotensin
kelebihan volume cairan)
Vasokontrisi, retensi Na
& H20

Peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler
 Mendorong cairan
keluar dri intravaskuler
ke intestinal

Edema

Hipervolemia
3. DS : Cronic Kidney Disease Perfusi Perifer Tidak
-Klien merasa lemas Efektif
Kelebihan volume
DO : cairan
- Edema ekstremitas kedua kaki
- Tekanan Darah 240/140 mmHg Edema
- Konjungtiva anemis
Turgor kulit menurun

Akral dingin

Perfusi Perifer Tidak

Efektif

4. DS : Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan sesak napas Penyakit
- Klien merasa lemas vaskular/hipertensi
- Klien merasa tidak nyaman
Vasokontriksi GFR
DO : turun
- Tekanan Darah 240/140 mmHg
- Nadi 112 x/menit GGK
- RR 28 x/menit
- Edema kedua ekstremitas Produksi HB turun

Eksihemoglobin turun

Suplay 02 turun

Intoleransi Aktivitas

5 DO : Cronic Kidney Disease Ansietas

- Klien mengatakan merasa sedih,
takut mati, takut tidak sembuh Kurang terpapar
lagi, takut cuci darah seumur informasi
hidup, dan tidak percaya diri
- Klien mengatakan saat ini Manajemen penyakit
merasa bingung sehingga kronis
membuatnya sulit untuk
berkonsentrasi Merasa bingung dan
khawatir dengan akibat
DS : dari kondisi yang
- Klien tidak dapat tidur dihadapi
- Klien tampak gelisah
- RR meningkat 28 x/menit Sulit tidur
- Nadi meningkat 112 x/menit
- Tekanan darah meningkat Frekuensi napas,
240/140 mmHg frekuensi nadi, dan
tekanan darah
meningkat

Ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa (Problem- Tanggal perumusan Tanggal pencapaian Keterangan
Etiologi-Signs/Symptoms
1 Pola Napas Tidak Efektif 10 November 2021 11 November 2021 L. A. O
(D.0005) b.d Hambatan
upaya napas d.d Klien
mengatakan sesak napas,
Klien merasa lemas, pola
napas klien cepat dan
dalam (Kussmaul), RR
28x/menit, Tekanan darah
240/140 mmHg, Nadi 112
x/menit

2 Hipervolemia (D.0022) b.d 10 November 2021 12 November 2021 L. A. O

Gangguan mekanisme
regulasi d.d Klien
mengatakan sesak napas,
Edema ekstremitas kedua
kaki, Asites, Oliguria
(klien tidak BAK 3 hari)

3 Perfusi Perifer Tidak 10 November 2021 12 November 2021 L. A. O

Efektif (D.0009) b.d
Peningkatan tekanan darah
d.d Edema ekstremitas
kedua kaki, Tekanan
Darah 240/140 mmHg, dan
Konjungtiva anemis

4 Intoleransi Aktivitas 10 November 2021 12 November 2021 L. A. O

(D.0056) b.d kelemahan,
imobilitas d.d Klien
mengatakan sesak napas,
Klien merasa lemas, Klien
merasa tidak nyaman,
Tekanan Darah 240/140
mmHg, Nadi 112 x/menit,
RR 28 x/menit, dan Edema
ekstremitas kedua kaki

5 Ansietas (D.0080) b.d 10 November 2021 12 November 2021 L. A. O

Kekhawatiran mengalami
kegagalan d.d Merasa
bingung, merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi, sulit
berkonsentrasi, tampak
gelisah, sulit tidur,
frekuensi napas, frekuensi
nadi, dan tekanan darah
meningkat
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA (Dx) TUJUAN (SMART) DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
1 Pola Napas Tidak Efektif Tujuan: Pemantauan Respirasi (I.01014) 1. Dapat mengetahui kemampuan
(D.0005) b.d Hambatan Setelah dilakukan tindakan : pernapasan klien
upaya napas d.d Klien keperawatan selama 1 x 24 Jam Observasi : 2. Dapat memonitor pola napas
mengatakan sesak napas, maka Pola Nafas Membaik 1. Monitor frekuensi, irama, klien
Klien merasa lemas, pola kedalaman, dan upaya napas 3. Untuk mengetahui status
napas klien cepat dan Kriteria Hasil : 2. Monitor pola napas (seperti oksigenasi klien
dalam (Kussmaul), RR Pola Nafas (L.01004) bradipnea, takipnea, kussmaul, 4. Untuk mengetahui hasil
28x/menit, Tekanan darah 1. Klien tidak mengalami cheyne stokes, biot, atasik) pemantauan pernapasan klien
240/140 mmHg, Nadi 112 dispnea 3. Monitor saturasi oksigen 5. Membantu klien dalam
x/menit 2. Penggunaan otot bantu napas Terapeutik : memenuhi kebutuhan oksigen di
menurun 4. Dokumentasikan hasil rumah
3. Frekuensi napas klien pemantauan 6. Untuk membantu pemenuhan
membaik kebutuhan oksigen klien
4. Kedalaman napas membaik
5. Pemanjangan fase ekspirasi Terapi Oksigen (01026) :
menurun Edukasi :
5. Ajarkan klien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolabaorasi:
6. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur

2 Hipervolemia (D.0022) b.d Tujuan: Manajemen Hipervolemia 1. Untuk mengetahui tanda klien
Gangguan mekanisme Setelah dilakukan tindakan (I.03114) mengalami hipervolemia
regulasi d.d Klien perawatan selama 3x24 jam, Observasi : 2. Untuk mengetahui
 mengatakan sesak napas,
Edema ekstremitas kedua
kaki, Asites, Oliguria (klien
tidak BAK 3 hari)
diharapkan keseimbangan cairan 1. Periksa tanda gejala perkembangan klien
membaik hipervolemia (edema, JVP, CVP 3. Untuk membantu klien agar
Kriteria Hasil : meningkat, dan suara napas merasa nyaman
Keseimbangan Cairan bantuan) 4. Untuk membantu mencegah
(L.05020) : 2. Monitor TTV terjadinya kelebihan cairan
1. Haluaran urin meningkat Terapeutik : 5. Membantu mempercepat
2. Edema menurun 3. Tinggikan kepala tempat tidur mengurangi kelebihan cairan klien
3. Asites menurun 30- 400
4. Tekanan darah membaik 4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Berat badan membaik Kolaborasi :
5. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic,
(Furosemide P.O 1x1)

3 Perfusi Perifer Tidak Tujuan: Perawatan Sirkulasi (I.02079) 1. Untuk mengetahui sirkulasi
Efektif (D.0009) b.d Setelah dilakukan intervensi Observasi : perifer klien
Peningkatan tekanan darah keperawatan selama 3x24 jam 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi 2. Untuk mencegah tanda
d.d Edema ekstremitas diharapkan Perfusi Perifer pereifer,edema, pengeisian abnormal yang ditandai dari
pada kedua kaki, Tekanan meningkat kapiler, warna, suhu) ekstremitas klien
Darah 240/140 mmHg, dan 2. Monitor panas, kemerahan, 3. Untuk mencegah klien
Konjungtiva anemis Kriteria Hasil : nyeri, atau bengkak pada mengalami infeksi
Perfusi Perifer (L.02011) : ekstremitas 4. Membantu mengontrol tekanan
1. Edema perifer menurun Terapeutik : darah klien
2. Kelemahan otot menurun 3. Lakukan pencegahan infeksi 5. Membantu mempercepat
3. Tekanan darah membaik Edukasi perbaikan sirkulasi klien
4. Warna kulit tidak pucat 4. Anjurkan minum obat
5. Turgor kulit membaik pengontrol tekanan darah secara
teratur (Amlodipine P.O 1x1 &
Candesartan P.O 1x1)
5. Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
 (mis.rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)

4 Intoleransi Aktivitas Tujuan: Manajemen energi (I.05178) 1. Untuk mengetetahui tingkat

(D.0056) b.d kelemahan,
imobilitas d.d Klien
mengatakan sesak napas,
Klien merasa lemas, Klien
merasa tidak nyaman,
Tekanan Darah 240/140
mmHg, Nadi 112 x/menit,
RR 28 x/menit, dan Edema
ekstremitas kedua kaki
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3x24 jam,
diharapkan toleransi terhadap
aktivitas klien meningkat
Kriteria Hasil :
Toleransi aktivitas (l.05047) : tidur
1. Kekuatan tubuh bagian bawah Terapeutik :
meningkat
2. Keluhan lelah menurun
3. Dyspnea menurun
4. Tekanan darah membaik
5. Frekuensi napas membaik
Observasi : kemampuan klien dalam
1. Observasi adanya pembatasan melakukan aktivitas
klien dalam melakukan aktifitas 2. Untuk mengetahui faktor yang
2. Kaji adanya faktor yang dapat membuat klien menjadi
menyebabkan kelelahan lebih mudah lelah
3. Monitor pola tidur dan lamanya 3. Memantau istirahat klien
atau istirahat klien 4. Membantu mempermudah klien
5. Membantu klien untuk
4. Dekatkan barang- barang yang melakukan aktivitas
dibutuhkan klien 6. Membantu klien
memperkirakan aktivitas yang
Terapi aktivitas (I.05186) mampu dilakukan klien
Terapeutik: 7. Membantu klien dalam
5. Bantu klien untuk melakukan aktivitas dengan
mengidentifikasi aktivitas yang dibantu keluarga
mampu dilakukan 8. Membantu memotivasi klien
6. Bantu untuk mengidentifikasi dengan adanya dukungan keluarga
aktivitas yang diinginkan
7. Libatkan keluarga dalam
membantu aktivitas klien Edukasi
:
8. Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif

5 Ansietas (D.0080) b.d Tujuan: Reduksi Ansietas (I.09314) 1. Untuk mengetahui tanda klien
Kekhawatiran mengalami Setelah dilakukan asuhan Observasi : mengalami ansietas
kegagalan d.d Merasa keperawatan selama 3x24 jam, 1. Idetifikasi saat tingkat ansietas 2. Untuk mempersiapkan tindakan
bingung, merasa khawatir diharapkan tingkat ansietas klien berubah (mis.kondisi, waktu, yang semestinya dilakukan saat
dengan akibat dari kondisi menurun stressor) klien mengalami ansietas
yang dihadapi, sulit Kriteria : 2. Monitor tanda-tanda ansietas 3. Membantu klien mengatasi
berkonsentrasi, tampak Tingkat Ansietas (L.09093) (verbal dan nonverbal) ansietas
gelisah, sulit tidur, 1. Verbalisasi kebingungan Terapeutik : 4. Mencegah klien
frekuensi napas, frekuensi menurun 3. Temani klien untuk mengurangi mempersiapkan rencana
nadi, dan tekanan darah 2. Verbalisasi khawatir akibat kecemasan, jika memnungkinkan perawatan
meningkat kondisi yang dihadapi menurun 4. Diskusikan perencanaan 5. Membantu klien saat
3. Perilaku gelisah menurun realistis tentang peristiwa yang mengalami ansietas
4. Konsentrasi membaik akan datang 6. Membantu klien mengatasi rasa
5. Pola tidur membaik Edukasi : ansietas dengan teknik non
5. Anjurkan keluarga untuk tetap farmakologis
bersama klien, jika perlu 7. Membantu klien mengatasi rasa
6. Latih teknik relaksasi ansietas dengan teknik
Kolaborasi : farmakologis
7. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

WAKTU/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Tanggal
dan Jam
Rabu, 10 Implementasi DX 1 : Pola Napas Tidak Efektif
November
2021

10.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan L. A. O 1. Frekuensi napas 28 x/menit

upaya napas 2. Pola napas klien kussmaul
10.05 2. Memonitor pola napas (seperti bradipnea, 3. Saturasi oksigen 99% (dengan masker oksigen)
takipnea, kussmaul, cheyne stokes, biot, atasik) 4. Klien terpasang oksigen rebreathing mask dengan aliran 6
3. Memonitor saturasi oksigen lpm
10.10 4. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Rabu, 10 Implementasi DX 2: Hipervolemia

November L. A. O
2021

10.15 1. Memeriksa tanda gejala hipervolemia (edema, 1. Klien mengalami edema pada ekstremitas kedua kaki
JVP, CVP meningkat, dan suara napas bantuan) 2. Pemeriksaan TTV klien : TD = 240/140 mmHg, N = 112
2. Memonitor TTV x/menit, RR = 28x/menit, dan S = 367 0C.

Rabu, 10 Implentasi DX 3 : Perfusi Perifer Tidak Efektif L. A. O

November
2021

10.20 1. Memeriksa sirkulasi perifer (nadi pereifer,edema, 1. Terdapat pitting edema pada kedua kaki klien
pengeisian kapiler, warna, suhu) 2. Klien mengatakan kakinya sudah bengkak sejak 1 minggu
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau sebelum masuk RS
bengkak pada ekstremitas

Rabu, 10 Implementasi DX 4 : Intoleransi Aktivitas L. A. O

November
2021

10.25 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam 1. Klien mengatakan sering merasa sesak setelah melakukan
melakukan aktifitas aktivitas
2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan 2. Klien mengatakan kakinya bengkak, sehingga mebuat klien
kelelahan menjadi sulit bergerak dan mudah lelah
3. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur atau 3. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena cemas dengan
istirahat klien kondisi penyakitnya

Rabu, 10 Implementasi DX 5: Ansietas L. A. O

November
2021

10.30 1. Mengidetifikasi saat tingkat ansietas berubah 1. Klien mengatakan saat ini sedang sedih, takut mati, takut
(mis.kondisi, waktu, stressor) tidak sembuh lagi, takut cuci darah seumur hidup, tidak
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan percaya diri dan bingung.
nonverbal) 2. Klien mengatakan nafsu makan menurun, lemas, pusing
3. TD meningkat yakni 240/140 mmHg, peningkatan N yaitu
112 x/menit, RR meningkat 28x/menit, dan sulit tidur
4. Klien tampak waspada, tidak produktif, dan banyak
 bertanya.

Kamis, 11 Implementasi DX 1 : Pola Napas Tidak Efektif L. A. O

November
2021

13.00 1. Mengajarkan klien dan keluarga cara 1. Frekuensi napas 24 x/menit

menggunakan oksigen di rumah 2. Saturasi oksigen 99% (dengan masker oksigen)
13.05 2. Mengkolaborasikan penggunaan oksigen saat 3. Klien terpasang oksigen rebreathing mask dengan aliran 6
aktivitas dan/atau tidur lpm
4. Keluarga mengatakan mengetahui cara menggunakan
oksigen di rumah, apabila klien membutuhkan bantuan
oksigen

Kamis, 11 Implementasi DX 2: Hipervolemia L. A. O

November
2021

13.10 1. Tinggikan kepala tempat tidur 30- 400 1. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala yang
13.15 2. Batasi asupan cairan dan garam ditinggikan
2. Klien mengatkan akan mencoba untuk membatasi cairan
dan garam serta mengikuti anjuran diet yang disarankan untuk
klien

Kamis, 11 Implentasi DX 3 : Perfusi Perifer Tidak Efektif L. A. O

November
2021

13.20 1. Lakukan pencegahan infeksi 1. Terdapat pitting edema pada ekstremitas kedua kaki klian
dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi
Kamis, 11 Implementasi DX 4 : Intoleransi Aktivitas
November
2021 L. A. O

13.25 1. Mendekatkan barang- barang yang dibutuhkan 1. Klien mengatakan akan mencoba melakukan mobilisasi
klien ringan di bed tempat tidur klien
2. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas 2. Klien mengatakan untuk mobilisasi di tempat tidur, klien
yang mampu dilakukan dapat melakukan sendiri
3. Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang 3. Klien mengatakan untuk berjalan masih membutuhkan
diinginkan bantuan dari keluarganya

Kamis, 11 Implementasi DX 5 : Ansietas

November L. A. O
2021

13.40 1. Memani klien untuk mengurangi kecemasan
2. Mendiskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
3. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
klien
1. Klien mengatakan akan mencoba untuk menerima
kondisinya saat ini dan mencoba untuk optimis terapinya akan
berhasil
2. Klien mengatakan akan mengikuti setiap anjuran dokter,
perawat, maupun ahli gizi agar dirinya dapat kembali sembuh
3. Keluarga mengatakan akan mencoba untuk tetap terus
memotivasi klien

Jum’at, 12 Implementasi DX 2: Hipervolemia L. A. O

November
2021

07.00 1. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat 1. Klien mengatakan meminum obat yang diberikan oleh
diuretic (Furosemide P.O 1x1) dokter secara teratur

Jum’at, 12 Implentasi DX 3 : Perfusi Perifer Tidak Efektif L. A. O

November
2021

07.05 1. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur (Amlodipine P.O 1x1 & Candesartan
P.O 1x1)
2. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis.rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
1. Klien mengatakan akan mengkonsumsi obat pengontrol
tekanan darah yang diberikan oleh dokter secara rutin
2.Klien mengatakan akan menjaga pola makan sesuai dengan
diet yang dianjurkan

Jum’at, 12 Implementasi DX 4 : Intoleransi Aktivitas L. A. O

November
2021

07.10 1. Melibatkan keluarga dalam membantu aktivitas 1. Keluarga mengatakan akan membantu klien selama
klien menjalani perawatan di RS maupun di rumah
2. Menganjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif

Jum’at, 12 Implementasi DX 5 : Ansietas L. A. O

November
2021

07.15 1. Melatih teknik relaksasi 1. Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam
2. Kolaborasi pemberian obat antiansietas dengan benar dan klien mengatakan akan melakukannya saat
akan melakukan cuci darah
2. Klien mengatakan akan mencoba teknik relaksasi napas
dalam dan memilih untuk tidak meminum obat untuk
mengatasi rasa ansietasnya
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
WAKTU/ EVALUASI PARAF
Tanggal
dan Jam
Rabu, 10 DX 1 : Pola Napas Tidak Efektif L. A. O
November
2021
11.00 S:
- Klien mengatakan masih terasa sedikit sesak, klien merasa lemas

O:
- Klien tampak lemah, Tekanan Darah 240/140 mmHg, Nadi
112x/menit, suhu 36,7˚C, RR 28x/menit, SPO 99%

A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Rabu, 10 DX 2: Hipervolemia
November
2021
11.00 S: L. A. O
- Klien mengeluh kaki bengkak, klien mengatakan masih belum
BAK selama 3 hari

O:
- Klien mengalami edema, asites, Tekanan Darah 240/140 mmHg,
Nadi 112x/menit, suhu 36,7˚C, RR 28x/menit,

A: masalah hIpervolemia belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Rabu, 10 DX 3 : Perfusi Perifer Tidak Efektif
November
2021 L. A. O
11.00 S:
- Klien merasa lemas, klien mengeluh bengkak pada kaki

O:
- Klien tampak lemah, Tekanan Darah 240/140 mmHg, Nadi
112x/menit, suhu 36,7˚C, RR 28x/menit, edema pada kedua kaki

A : Masalah gangguan perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 10 DX 4 : Intoleransi Aktivitas
November
2021 L. A. O
11.00 S:
- Klien masih merasa sedikit sesak, klien merasa lemah

O:
Klien tampak lemah, Tekanan Darah 240/140 mmHg, Nadi
112x/menit, suhu 36,7˚C, RR 28x/menit,

A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
Rabu, 10 DX 5 : Ansietas
November
2021 L. A. O
11.00 S:
- Klien mengatakan saat ini sedang sedih, takut mati, takut tidak
sembuh lagi, takut cuci darah seumur hidup, tidak percaya diri dan
 bingung.
- Klien mengatakan nafsu makan menurun, lemas, pusing

O:
- TD meningkat yakni 240/140 mmHg, peningkatan N yaitu 112
x/menit, RR meningkat 28x/menit, dan sulit tidur
- Klien tampak waspada, tidak produktif, dan banyak bertanya.

A: Masalah ansietas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Kamis, 11 Implementasi DX 1 : Pola Napas Tidak Efektif

November
2021 L. A. O
14.00 S:
- Klien mengatakan sesak menurun,

O:
- TD 180/100 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 36,50 C, RR
24x/menit,

A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi

P: Hentikan intervensi
Kamis, 11 DX 2: Hipervolemia
November
2021 L. A. O
14.00 S:
- Klien mengatakan masih terasa lemas, sesak menurun

O:
 - Edema menurun, TD 180/100 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu
36,5 0C, RR 24 x/menit

A: Masalah hypervolemia teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Kamis, 11 DX 3 : Perfusi Perifer Tidak Efektif
November
2021 L. A. O
14.00 S:
- Klien mengatakan kondisinya lebih baik dibandingkan
sebelumnya

O:
- Tekanan Darah 180/100 mmHg, Nadi 100x/menit, suhu 36,5˚C,
RR 24x/menit, edema pada kedua kaki tampak menurun, tidak
ditemukan adanya tanda-tanda infeksi

A : Masalah gangguan perfusi perifer tidak efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Kamis, 11 DX 4 : Intoleransi Aktivitas

November
2021 L. A. O
14.00 S:
- Klien mengatkan dapat melakukan mobilisasi ringan di tempat
tidur

O:
- Tekanan Darah 180/100 mmHg, Nadi 100x/menit, suhu 36,5˚C,
RR 24x/menit, edema pada kedua kaki tampak menurun
 A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Kamis, 11 DX 5 : Ansietas
November
2021 L. A. O
14.00
S:
- Klien mengatakan akan mencoba menerima kondisinya saat ini
dan mencoba untuk optimis bahwa dirinya bisa sembuh

O:
- TD 180/100 mmHg, N 100 x/menit, RR 24x/menit
- Klien tampak menceritakan keluh kesahnya

A: Masalah ansietas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Jum’at, 12 DX 2: Hipervolemia L. A. O
November
2021
07.30 S:
- Klien mengatakan sudah tidak merasa lemas dan sesak
dibandingkan dengan kondisi sebelumnya

O:
- Edema menurun, TD 150/90 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36,5
0
C, RR 20 x/menit

A: Masalah hipervolemia teratasi

 P : Hentikan intervensi

Jum’at, 12 DX 3 : Perfusi Perifer Tidak Efektif L. A. O

November
2021
07.30 DX 3 : Perfusi Perifer Tidak Efektif

S:
- Klien mengatakan kondisinya lebih baik dibandingkan
sebelumnya

O:
- Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 90x/menit, suhu 36,5˚C, RR
20x/menit, edema pada kedua kaki tampak menurun

A : Masalah gangguan perfusi perifer tidak efektif teratasi

P : Hentikan intervensi

Jum’at, 12 DX 4 : Intoleransi Aktivitas L. A. O

November
2021
07.30 DX 4 : Intoleransi Aktivitas

S:
- Klien mengatkan dapat melakukan mobilisasi ringan di tempat
tidur dan masih membutuhkan bantuan apabila klien berjalan

O:
 - Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 90x/menit, suhu 36,5˚C, RR
20x/menit, edema pada kedua kaki tampak menurun

A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi

P: Hentikan intervensi
Jum’at, 12 DX 5 : Ansietas L. A. O
November
2021
07.30 S:
- Klien mengatakan akan melakukan teknik relaksasi napas dalam
sebelum melakukan cuci darah
- Keluarga mengatakan akan selalu membantu memotivasi klien
agar klien dapat segera sembuh

O:
- TD 150/90 mmHg, N 90 x/menit, RR 20 x/menit
- Klien tampak melakukan teknik relaksasi napas dalam dengan
baik dan benar

A: Masalah ansietas teratasi

P: Hentikan intervensi