Sampit,... .

2018

Kepada
Perihal frgr**c'Jdar:;asa st flera cr&r'tr*ra
E*etip an Akt$ l{elahtr$n Yth.Bapak Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Kotawaringin Timw
di-
5 A tuIi] 1'f
Dengan horrnat

Yang bertancla tangan dibawah inf

Nanra .

,I"JIK :

Ternpat danTanggal lahir :

kelamin
Jenis '-

Peker.laan :

Alarnat

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON/ PELAPOR *):

I)engan ini mengajukan pemohonan Kulipan Akta Kelahiran atas nama :

l. Nama :

2. NIK
3. Jenis Kelamin :

,4. No Urut Kelahiran :{i

5. Tempat dan Tgl Lahir
6. NamaAyah :
7. Nama lbu
8. P*nolong Kelahira* : Dqkterr'Bidarv?enalong Kelahiran *)

Adapun kelengkapan berkas persyararan sebagairrana teriampir

Dernikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatian Bapak diueapkanbanyak terima
kasih

Pemoho#Pelapor.

*) Coret,vang tidak perlu