SURAT PER}TYATAAhI TAI{GGUNG JA\IIAB MUTLAK {SPTJM}

KEBEIVARAH DA?& FrcLAE{TRAH

Saya yang bertandatangan dihawah ini:

Na:na
NIK
Tempat/tanggal iahir
Pekerjaan
Alarriat

raenyatakan bahrva:
Nama
NIK
Tempat/tanggal lahir **)
Anak ke *)
Alamat

adalah arrak kancii*ir:R iiari:

Naroa Ibr-r
NIK,
Tempat/tanggai lahir
Pekerjaan
Alamat

-vang lahir dengan penolong kelal-rirar: :

Nama
NIK
Pekerjaan
Alamat.

Demikizrn st-u-itt pertr.-r'at.iran ini say;r bu:rt. ttcngan sebcneir-br:namyii rlirir

trpabila dikemuclian hziri ternyata pcrnyat:rlrr1 saya ini tidak berlar, rnakil srrvir
bersedia diproses secara hukum sesuai r{cnqan peraturan 1;ert.n<l;-inr-
ilndangan dan dokumen yi-lng diterbitkan allroal clari pernyat,ean ini rnenj:,rtli
t iclak sah.

Saksi I, Saya _vang menyatakan,

iqIK.

liaksi Ii,

'''',}
NIK.

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hai persyaratan berupa Sural- Keterangarr
Lahir ticlak terpenuhi.
*) Dituiis urutan kelahiran itrrek.
*"IDitulis narrla Ibu kq>1.;-l Kat;upairn/Ii*ta, 'i'irnggal-l3lilan-Tahr-rn.