Tutor Hematologi

Pemeriksaan Leukosit pada Cairan Tubuh

dengan alat Sysmex XN 1000

Oleh :
Yosua Butar Butar, dr
Pembimbing :
Yulia Nadar Indrasari, dr., Sp. PK

LAB/SMF PATOLOGI KLINIK

FK UNAIR – RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2019

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Pemeriksaan penunjang digunakan sebagai pemeriksaan untuk memperkuat

penegakan diagnosa suatu penyakit. Darah dan urine merupakan sampel yang paling
sering digunakan, dari hasil pemeriksaan yang didapatkan akan memberikan hasil
sehingga dapat menginterpretasikan perjalanan penyakit, progonosis serta tingkat
keparahan suatu penyakit.
Dalam pemeriksaan penunjang masih terdapat berbagai macam sampel cairan
tubuh selain darah dan urin yang dapat digunakan seperti cairan gastrointestinal (GI),
cairan empedu, urin, cairan serebrospinal, aqueous humour, cairan sendi, cairan pleura,
cairan peritoneum, dan cairan perikardial. Cairan ini mengandung bio-marker yang tidak
ditemukan di dalam darah atau mengandung dengan konsentrasi yang berbeda dengan
darah. Beberapa cairan terdapat pada orang yang normal, namun ada juga cairan yang
hanya ditemukan didalam keadaan sakit.
Untuk mengetahui komponen darah lengkap pada cairan tubuh, dapat
menggunakan pemeriksaan manual secara mikroskopis dengan kamar hitung dan hapusan
darah tepi, namun cara ini sudah lama ditinggalkan dikarenakan membutuhkan waktu
yang cukup lama serta rentan dengan human error.
XN 1000 adalah alat hematologi otomatis yang menampilkan CBC(Complete
Blood Count) dan Leucocyte differential count dengan kapasitas hingga 100 sampel/ jam.
Alat otomatis ini menggunakan metode impedance dan flowcytometri dalam analisisnya.
XN 1000 ini telah mengembangkan analisisnya dengan menghasilkan lebih banyak
parameter dari seri alat sebelumnya. Alat ini mampu melakukan autocorrection terhadap
jumlah lekosit.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Proporsi Cairan di Tubuh

Cairan tubuh dibagi menjadi dua kompartemen menurut anatomi dan
fisiologisnya, yakni cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Dua pertiga bagian
(67%) merupakan cairan tubuh yang berada di dalam sel disebut dengan cairan
intraseluler. Sepertiganya (33%) berada diluar sel yakni cairan ekstraseluler.

Compartment Fluid as Total Body

Percent Body Water
Weight (%) (%)
Intracellular 40 67
Extracellular
Interstitial 15 25
Intravascular 5 8
Total 60 100

Tabel 1 Proporsi Cairan di Tubuh

Cairan ekstraseluler dibagi menjadi 3 bagian lagi yaitu cairan interstitial yang
merupakan cairan limfatik yang menempati ruang di sel tersebut. Cairan interstitial
menempati 80 persen dari cairan ekstraseluler atau 5 persen dari total berat badan.
Cairan intravaskuler atau plasma darah yang meliputi 20 persen cairan ekstraseluler
atau 15 persen dari total berat badan. Selain itu, ada juga cairan transelular yang
termasuk cairan gastrointestinal , cairan empedu, urin, cairan serebrospinal, aqueous
humour, cairan sendi, cairan pleura, cairan peritoneum, dan cairan perikardial.
 2.2 Cairan Transeluler
Cairan transeluler merupakan cairan yang disekresikan dalam tubuh terpisah
dari plasma oleh lapisan epithelial serta peranannya tidak terlalu berarti dalam
keseimbangan cairan tubuh, akan tetapi pada beberapa keadaan dimana terjadi
pengeluaran jumlah cairan transeluler secara berlebihan maka akan tetap
mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Cairan yang
termasuk cairan transseluler yaitu :Cairan serebrospinal, cairan dalam kelenjar
limfe, cairan intra okular, cairan gastrointestinal dan empedu, cairan pleura,
peritoneal, dan perikardial.

2.3. Cairan Pleura

Cairan pleura merupakan suatu plasma ultrafiltrat yang dihasilkan dari jaringan
kaya kapiler pada membran serosa. Cairan ini terus menerus diproduksi dan diabsorbsi
sehingga selalu dalam keadaan jumlah yang tetap. Pembentukan ini seperti produksi
cairan interstitial ekstravaskular di seluruh tubuh. Pleura viseralis dan parietalis berperan
seperti suatu membran semipermiabel, sehingga konsentrasi beberapa mikromolekul,
seperti glukosa, hampir sama di dalam cairan pleura dan plasma, sedangkan konsentrasi
makromolekul (contoh : albumin) cenderung lebih rendah di dalam cairan pleura
dibandingkan dalam plasma.

Komposisi Pleura Normal

Volume 0.1-0.2 ml/kg
Sel/mm3 1000-5000
% sel mesotelial 3-70%
% monosit 30-75%
% limfosit 2-30%
% granulosit 10%
Protein 1-2 g/dl
% albumin 50-70%
Glukosa ≈ level plasma
LDH < 50% level plasma
pH ≥ plasma

Tabel 2. Komposisi Cairan Pleura Normal

 2.3.1 PATOFISIOLOGI CAIRAN PLEURA

Cairan pleura merupakan suatu plasma ultrafiltrat yang dihasilkan dari

jaringan kaya kapiler pada membran serosa. Pembentukan ini seperti produksi cairan
interstitial ekstravaskular di seluruh tubuh. Terdapat tiga faktor penting, yaitu : tekanan
hidrostatik, tekanan onkotik koloid, dan permeabilitas kapiler. Tekanan hidrostatik
mengatur pengeluaran cairan dari kapiler ke dalam rongga tubuh. Molekul protein yang
tidak dapat menembus akan menetap dalam plasma sehingga terdesak dan mengeluarkan
suatu tekanan yang dapat meniadakan/menetralkan tekanan hidrostatik sehingga
menyebabkan cairan mengalir kembali ke dalam kapiler. Tekanan inilah yang disebut
tekanan onkotik koloid. Kelenjar getah bening juga berperan penting dalam absorpsi air,
protein, dan partikel penting dari daerah ekstravaskuler.

Gambar 1. Perbedaan tekanan hidrostatik (HP) dan tekanan onkotik koloid (COP) pada
pleura parietalis dan pleura viseralis (Lawrence A. Kaplan, Clinical Chemistry, Theory,
Analysis, Correlation)
Di dalam rongga thorax, cairan dibentuk di pleura parietalis karena tekanan
hidrostatik yang lebih tinggi daripada tekanan onkotik koloid di dalam sirkulasi. Cairan
ini akan diserap kembali oleh pleura viseralis karena tekanan onkotik koloid kapiler yang
lebih tinggi dibandingkan dengan tekanan hidrostatik di dalam sirkulasi paru. Jumlah
cairan pleura normal yang dapat ditemukan di dalam rongga pleura adalah kurang dari 15
ml.
Pada keadaan tertentu dimana terdapat suatu penyakit atau trauma, akan terjadi
peningkatan atau akumulasi cairan serous di dalam rongga pleura, yang disebut dengan
efusi pleura. Efusi pleura ini terbentuk ketika mekanisme fisiologis pada proses
pembentukan dan penyerapan (absorpsi) cairan pleura terganggu. Jadi, cairan akan
terakumulasi jika permeabilitas kapiler meningkat, tekanan hidrostatik meningkat,
tekanan onkotik koloid menurun , atau saluran limfe mengalami obstruksi.
Hipoproteinemia dapat menurunkan tekanan onkotik koloid. Albumin, yang
dihasilkan oleh hati, merupakan protein terpenting yang dapat mempertahankan/menjaga
tekanan onkotik koloid. Peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi karena protein
yang hilang di dalam pembuluh darah sehingga tubuh mengkompensasi dengan
membentuk cairan yang lebih banyak. Kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan permeabilitas kapiler dapat dijumpai pada penyakit inflamasi, infeksi, dan
metastasis tumor. Jika saluran limfe mengalami obstruksi maka cairan yang mengandung
banyak protein akan terakumulasi dalam rongga pleura. Hal ini dapat kita jumpai pada
penyakit keganasan kelenjar getah bening.

2.4 Cairan Serebrospinal

Cairan serobrospinal dalah cairan tubuh yang jernih dan tidak berwarna yang
ditemukan di otak dan sumsum tulang belakang . Cairan ini diproduksi
oleh sel-sel ependymal khusus dalam pleksus koroid ventrikel otak, dan
diserap dalam granulasi arachnoid . Sekitar 500 mL dihasilkan setiap har yang
bertindak sebagai bantalan atau penyangga, memberikan perlindungan
mekanis dan imunologis dasar ke otak di dalam tengkorak . CSF juga
melayani fungsi vital dalam autoregulasi otak aliran darah otak 
Fungsi utama dari cairan serebrospinal ini adalah untuk melindungi sistem
saraf pusat yang terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang dari trauma
berupa tekanan atau benturan dari luar. Selain itu, cairan serebrospinal juga
dapat berperan dalam mempertahankan lingkungan cairan agar sesuai dengan
otak.
Cairan serebrospinal dapat menunjang keseimbangan komposisi jaringan di dalam
tengkorak. Bersama dengan otak dan darah yang berada di dalam kapiler, ketiganya
berperan dalam menjaga tekanan intrakranial (tekanan dalam ruang tengkorak) dalam
batas yang normal. Menurut postulat Kellie Monroe, jika salah satu dari ketiga komponen
tersebut jumlahnya melebihi batas normal, maka akan menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. Komposisi cairan ini terdiri dari campuran plasma darah dan cairan
interstitial (air, elektrolit, oksigen, karbon dioksida, glukosa, beberapa leukosit (terutama
limfosit) dan sedikit protein.

3. SYSMEX XN 1000
XN 1000 adalah alat hematologi otomatis yang menampilkan CBC(Complete
Blood Count) dan Leucocyte differential count dengan kapasitas hingga 100 sampel/ jam.
Alat otomatis ini menggunakan metode impedance dan flowcytometri dalam analisisnya.
XN 1000 ini telah mengembangkan analisisnya dengan menghasilkan lebih banyak
parameter dari seri alat sebelumnya. Alat ini mampu melakukan autocorrection terhadap
jumlah lekosit karena telah mampu mempresentasikan Nucleated Red Blood Cell
(NRBC) dengan lebih akurat. Jumlah sampel darah yang dibutuhkan sebanyak 88 µL
yang akan dialirkan ke beberapa channel, yaitu : channel RBC/PLT, HGB, WDF, WNR,
WPC, RET, PLT-F.

3.1 Metode Pemeriksaan eritrosit

Jumlah sel eritrosit dianalisa pada channel yang sama dengan platelet. Pada
channel RBC/ PLT metode yang digunakan adalah metode Hydrodinamic Focusing DC
Detection. Awalnya sampel yang masuk channel RBC/PLT akan dilarutkan dalam larutan
diluent Cellpack DCL atau Cellpack DST4,5. Larutan ini akan dialirkan pada sebuah
apertura dimana terdapat aliran listrik yang berasal dari elektrode internal dan eksternal.
Metode Hydrodinamic focusing dilakukan dengan cara membuat lapisan arus cairan
isotonik (sheat fluid) yang dialirkan ke dalam apertura /flowcell dan arus sampel yang
telah dilarutkan dipompakan melalui sentral dari sheat-fluid sehingga terbentuk aliran
yang laminar yang membuat sel darah mengalir satu persatu secara paralel. Metode ini
bertujuan mengurangi kejadian dua sel yang melewati apertura secara bersamaan. Hal ini
disebut fenomena koinsidensi. Dengan metode ini alat XN 1000 dapat menurunkan nilai
faktor koreksi koinsidensi dalam penghitungan jumlah RBC
 Gambar 2. Hydrodinamic Focusing DC Detection

DC detection yang digunakan alat XN 1000 menggunakan metode impedansi

berdasarkan prinsip Coulter, dimana sel darah adalah konduktor yang buruk
dibandingkan dengan pelarutnya (larutan isotonik) yang bersifat lebih baik sebagai
konduktor. Ketika sel darah dialirkan dalam suatu apertura yang dialiri arus listrik, akan
terbentuk impuls yang menggambarkan perubahan impedansi, yang besarnya sesuai
ukuran sel dan jumlah pulsanya sesuai jumlah sel yang melalui apertura. Metode ini yang
dipakai dalam mengukur jumlah dan volume sel eritrosit dan platelet. Keduanya
dibedakan melalui nilai threshold. Pletelet lower threshold 2 fL – 6 fL dan upper
threshold 12 – 30 fL. Dan RBC lower threshold 25 fL – 75 fL dan upper threshold 200 fL
– 250 fL.
Dengan mengetahui volume sel darah merah, Mean Corpuscular Volume (MCV)
dengan melihat histogram. Dan hematokit/ HCT dapat diukur dengan kurve RBC-size-
distribution. Red cell Distribution Width (RDW) yang disajikan pada alat ini ada 2 yaitu
RDW-CV(%) dan RDW-SD(fL). RDW-CV dihitung sebagai rasio lebar histogram RBC
pada satu deviasi (1SD) dibagi oleh MCV. Dan RDW-SD (fL) adalah lebar histogram
pada tingkat frekuensi 20% diatas garis dasar dengan ketinggian puncak kurva
diasumsikan 100%.

RBC Jumlah eritrosit yang terukur x faktor kalibrasi x faktor

pengenceran x faktor koreksi koinsidensi
MCV Rata-rata volume eritrosit dari histogram
HCT (RBC x MCV) : 10
3.2 Metode pemeriksaan leukosit
Prinsip yang digunakan untuk memeriksa leukosit ialah dengan metode
Flowcytometryi. Metode ini adalah pendaran cahaya / (light scattering) yang terjadi ketika
sel mengalir melewati celah dan berkas cahaya yang difouskan ke sensing area yang ada
pada aperture tersebut. Apabila cahaya mengenai sel, maka cahaya akan dihamburkan,
dipantulkan, atau dibiaskan kesemua arah. Kemudian hamburan cahaya yang mengenai
sel akan ditangkap oleh detektor yang ada pada sudut-sudut tertentu sehingga
menimbulkan pulsa. Pulsa cahaya yang berasal dari hamburan cahaya, intensitas warna,
atau fluorensi, akan diubah menjadi pulsa listrik. Pulsa ini dipakai untuk menghitung
jumlah, ukuran, maupun inti sel yang merupakan 18 ciri dari masing-masing sel.
Hamburan cahaya dengan arah lurus (forward scettered light) mendeteksi volume dan
ukuran sel. Sedangkan cayaha yang dihamburka dengan sudut 90 derajad menunjukkan
informasi dari isi granula sitoplasma. Pada metode ini juga dapat dilakukan pewarnaan
dengan cara menambahkan pewarna pada reagen. Sel yang telah diberi warna akan
memberikan pendaran cahaya yang berbeda-beda, sehingga akan lebih banyak informasi
untuk mendeteksi atau membedakan berbagai jenis sel.
 Gambar 3. Skema metode Flowcytometri

a. Prinsip Kerja Pemeriksaan Leukosit dengan Sysmex XN 1000

Alat Symec XN-1000 menggunakan metode fluorescence flowcytometry dengan
sumber cahaya laser semi-konduktor untuk menganalisis jenis dan menghitung jumlah
leukosit pada sediaan darah dan cairan tubuh. Odifikasi dari metode light scatter ini
adalah melakuka pewarnaan spesifik pada sel-sel tertentu. Fluochrome pada dasarnya
adalah zat pewarna yang menyerap energy cahaya (misalnya: sinar laser). Pada saat sinar
diserap oleh fluorochrome maka elektron di dalamnya akan melakukan eksitasi selama
beberapa nanodetik, setelah itu melakukan emisi. Sinar yang diabsorbsi pada panjang
gelombang tertentu kemudian dipancarkan kembali pada panjang gelombang lebih
panjang, hal inilah yang disebut dengan fluoresensi. Sewaktu sel melewati zona sensor
maka sinar yang dipendarkan akan ditangkap dan diukur oleh fotodetektor yang
menghasilkan pulsasi untuk menggambarkan jumlah sel yang lewat. Ketika sel yang telal
diwarnai oleh pewarna fluoresensi melalui zona sensor, ada bagian sinar yang diabsorbsi
oleh zat pewarna sehingga mengurangi sinar yang ditangkap oleh fotodetektor. Setiap
jenis sel mengabsorbsi dan memendarkan warna yang berbeda, hal ini memampukan
hitung jenis leukosit dapat dilakukan.
Pada XN-1000, menggunakan laser semikonduktor dengan panjang gelombang
633nm yang dipancarkan untuk menganalisa sel melalui perpendaran sinarnya pada
forward scatter light (FSC), side scatter light (SSC), dan side fluoresencelight (SFL).
Intensitas dari dua tipe perpendaran sinar (FSC dan SSC) menggambarkan struktur
permukaan sel, bentuk sel, bentuk nucleus, indeks refraksi dan pantulan daripada sel.
Pada umumnya, sinyal FSC akan lebih kuat pada sel yang lebih besar, sedangkan sinyal
SSC akan lebih kuat pada sel yang strukturnya lebih kompleks. Sinyal SFL
menggambarkan DNA-RNA serta struktur organel sel. Ketiga sinyal ini digunakan untuk
mengklasifikasikan dan menghitung sel leukosit, sel darah merah yang masih memiliki
inti (NRBC), retikulosit, dan trombosit.

b. WDF Channel
WDF channel mengklasifikasikan dan menghitung neutrophil, limfosit, monosit
dan eosinophil, serta mendeteksi sel yang abnormal, seperti granulosit imatur dan limfosit
atipikal. Pada Sysmex seri XN ini, pemeriksaan granulosit imatur sudah dikerjakan
bersamaan dengan pemeriksaan hitung jenis leukosit. Surfaktan non ionic pada regen
Lysercell WDF menyebabkan hemolysis dan disolusi membrane eritrosit dan trombosit
serta menembus ke dalam membrane sel leukosit namun tidak sampai merusak membrane
inti. Derajat pengaruhnya tergantung dari morfologi dan karakteristik masing-masing
jenis leukosit. Perbedaan ini akan dibedakan melalui side scatter light (SSC). Selanjutnya
pewarna fluoresensi (polymethine) pada Fluorecell WDF aka masuk ke dalam sel dan
mewarnai DNA-RNA dan organel sel. Intensitas fluoresensi bervariasi antara tiap jenis
leukosit, tergantung tipe dan jumlah DNA-RNA dan organel sel. Hal ini memungkinkan
untuk membedakan dan menghitung jumlah variasi sel dan menandai sel yang abnormal.
 Gambar 4. Intensitas Fluoresensi pada channel WDF.

Gambar 5. Scattergram pada Channel WDF

c. WNR Channel
Channel ini digunakan untuk memperjelas hasil pemeriksaan basofill dan
nucleated red blood cell (NRBC). Pada scattergram WDF, letak dari basophil berhimpitan
dengan neutrofil sehingga pada channel ini semua jenis leukosit kecuali basophil,
dilisiskan menjadi satu. Reagen Lysercell WNR selain menyebabkan hemolysis dari
eritrosit, juga dapat menembus membrane sel leukosit. Hal ini mengakibatkan perubahan
bentuk luar dan struktur bagian dalam dari setiap jenis leukosit. Konsentrasi reagen
pelisis organic quaternary ammonium salt pada Lysercell-WNR lebih tinggi bila
dibandingkan dengan kandunganya pada Lysercell-WDF. Basofil sendiri lebih tahan
dibandingkan leukosit yang lain karena granul-granulnya bersifat asam. Channel ini
membedakan basofil dari sel leukosit lainnya berdasarkan perbedaan morfologi yang
ditangkap melalui perubahan dari perpendaran sinar (FSC dan SSC). Fluorcell WNR
mewarnai inti dan organel sel leukosit serta inti NRBC. Sel leukosit terwarnai dan
memiliki fluoresensi lebih kuat dibandingkan NRBC. Berdasarkan prinsip tersebut,
channel WNR dapat membedakan leukosit (limfosit) dan NRBC serta melakukan
perhitungan jumlah leukosit (limfosit) dan NRBC serta melakukan perhitungan jumlah
leukosit secara tepat. Jika ditemukan NRBC maka secara otomatis akan dilakukan
perbaikan terhadap jumlah leukosit serta limfosit.
 Gambar 6. Intensitas Fluoresensi pada channel WNR.

Data yang dihasilkan dari channel WNR ini kemudian diplotkan dalam
scattergram dimana yang menjadi sumbu X adalah SFL, sedangkan sumbu Y adalah FSC
(ukuran dari sel).

Gambar 7. Scattergram pada channel WNR.

3.3 Metode Pemeriksaan Hemoglobin
Metode yang digunakan XN 1000 dalam mengukur kadar hemoglobin adalah
Cyanide-free SLS hemoglobin. Prinsipnya sama dengan pemeriksaan Hb
cyanmethemoglobin, hanya reagen yang dipakai tidak lagi mengandung cyanida
sehingga bahan sisa tidak beracun. Reagen yang dipakai adalah sulfolyzer yang
mengandung Sodium Lauryl Sulphate/SLS.

Reagen sulfolyzer pada tahap awal melisiskan membran eritrosit.

Hemoglobin yang terkandung di dalamnya terlepas. Ion Fe2+ yang terikat pada rantai
globin teroksidasi menjadi Fe3+. Disebut juga methemoglobin. SLS membentuk
kompleks dengan methemoglobin menghasilkan warna merah yang cukup stabil lalu
dibaca dengan spektrofotometer pada panjang gelombang 555 nm.

Penghitungan nilai Hemoglobin dibagi dengan jumlah RBC lalu dikalikan 10

akan menghasilkan angka Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dalam satuan g/dL.
Dan penghitungan nilai hemoglobin yang dibagi dengan nilai HCT lalu dikalikan
1000 akan menghasilkan angka Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
(MCHC) dalam satuan picogram (pg).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton A, Hall J . Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 22nd Edition.
Philadelphia : Elsevier-Saunders, 2011 .
2. Sysmex Company. PPT: Principle , Reagent reaction and Scattergram. Sysmex Asia
Pasific Pte.Ltd, 2011.
3. Sysmex Company. PPT: Sample Analysis. Sysmex Asia Pasific Pte.Ltd, 2011.
4. Sysmex Company. PPT: XN Flagging. Sysmex Asia Pasific Pte.Ltd, 2011.
5. Sysmex Company. Automated Hematology Analyzer XN Series (for XN-1000
system) Instruction for Use. Sysmex Corporation- Kobe, 2012.