Format LAPORAN 2021 Revisi Okt

UNTUK DIPERHATIKAN !!
8
UNTUK DIPERHATIKAN !!
PENGGERAKAN IMPLEMENTASI
Laporan Tahunan terdiri atas laporanGERMAS KTR SMA,
PENJARINGAN SEKOLAH SD, SMP,
LSPD, DATA JUMLAH SISWA (deadline bulan September), DATA DASAR DESA SIAGA
(Awal tahun). PENJARINGAN SD
PENJARINGAN
DATALSPD
JUMLAH STRATASTRATA
DATADESI
PENJARINGAN
SISWA POSYANDUDESA
PENYULUHAN SIAGA
PELAYANAN
SMP POSYANDU
KELOMPOK(DESI)
DATA DESI
UKS PROMOSI POTENSI DESA
KESEHATAN DIUKBM
POSKESDES
PEMBINAAN
UKGSPENJARINGANDI
KESEHATAN
SMA PROMOSI
DATA DASAR
DANA
POSYANDU AKTIF DESA
Laporan Triwulan terdiri SEKOLAH
atas Laporan
POSYANDU, PEMBINAAN POSYANDU AKTIF, STRATA DESA PHBS
DESA,DANA DESA,UKBM, KEGIATAN PENGGERAKANPERSYARATAN
DESI
SEKOLAH, STRATA
PENYULUHAN
SIAGA,PHBS,
MASYARAKAT,
POTENSI
KUNJUNGAN
IMPLEMENTASI KTR. POSKESDES
RUMAH
Laporan Semester : DATA POSKESDES, PERSYARATAN POSKESDES
Laporan Bulanan terdiri atas Posyandu, UKS, UKGS, PENYULUHAN KLP,

PENYULUHAN KUNJUNGAN RUMAH dan DATA PELAYANAN DESA SIAGA.
Mohon kolom JUMLAH diisi sehingga capaian per Puskesmas dapat langsung terlihat.
Sebelum laporan dikumpulkan, perhatikan kembali kelengkapan laporan serta jumlah

capaian setiap kegiatan.
Sesuaikan Format laporan seperti yang terlampir pada sheet berikutnya
laporan PALING LAMBAT TANGGAL 8 SETIAP BULAN. LEBIH CEPAT LEBIH BAIK :)
KLIK UNTUK MELIHAT FORMAT LAPORAN
ASI
MA
ORAN
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS _____________ T.A. 2020/2021
TINGKATAN SEKOLAH DASAR (SD/MI/SLB)
Telinga /
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Terkait covid Perilaku 3m
Risiko Gigi,G Pendengaran Gejal Peng
Imunisasi Gang Aktifit
Anemia usi Kelain Riway Riway a gunaa
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring TB/U guan Pakai Cuci as Dirujuk
an Low Buta Kaca Infeks Seru at at Covid Jaga n Alat
SK K G O (Stunt Pen mask tanga fisik
Refra Vision warna Mata i men Konta Perjal -19 jarak Bantu
L P Jml L P Jml L TL ing) L P Karies ksi denga er n
k anan
ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tempat, Tanggal Mengetahui,

Pelaksana Program Kepala Puskesmas
(__________________) (__________________)
NIP.
(__________________) (__________________)
NIP.
TINGKATAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP/MTS/SLB)
Telinga /
Pembe Anemia usi Kelain Gang Aktifit
Jml sasaran Yang di jaring Riway Riway a gunaa
No Nama Sekolah rian TB/U guan Pakai Cuci as Dirujuk
an Low Buta Kaca Seru at at Covid Jaga n Alat
TTD SK K G O (Stunt Infeksi Pen mask tanga fisik
Refra Vision warna Mata men Konta Perjal -19 jarak Bantu
L P Jml L P Jml ing) L P Karies ksi denga er n
k anan
ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Tempat, Tanggal Kepala Puskesmas
Pelaksana Program
(__________________)
(__________________) NIP.
TINGKATAN SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA/SMK/MA/SLB)
Telinga /
Pembe Anemia usi Kelain Gang Aktifit
Jml sasaran Yang di jaring Riway Riway a gunaa
No Nama Sekolah rian TB/U guan Pakai Cuci as Dirujuk
TTD SK K G O (Stunt Pen mask tanga fisik
L P Jml L P Jml ing) L P Karies ksi denga er n
k anan
ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Pelaksana Program
(__________________)
(__________________) NIP.
(__________________)
(__________________) NIP.
TINGKATAN LUAR SATUAN PENDIDIKAN DASAR (ANAK USIA 7-15 TAHUN)
DI PONDOK PESANTREN, PANTI/LKSA, LAPAS ANAK/LPKA, POSYANDU REMAJA
Telinga /
Imunisasi Pembe Gang Aktifit
Anemia usi Kelain Riway Riway a gunaa
No Institusi Jml sasaran Yang di jaring rian TB/U guan Pakai Cuci as Dirujuk
TTD SK K G O (Stunt Pen mask tanga fisik
L P Jml L P Jml L TL ing) L P Karies ksi denga er n
k anan
ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Pelaksana Program
(__________________)
(__________________) NIP.
DATA JUMLAH SISWA SEKOLAH DASAR (SD/MI/SLB)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS _______________ T.A. 2020/2021
JUMLAH SISWA KELAS

NO NAMA SEKOLAH 1 2 3 4 5 6
Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, .............................., 2021

Kepala Puskesmas, Pelaksana Promkes,
_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
DATA JUMLAH SISWA TINGKAT SMP/MTS/SLB
JUMLAH SISWA KELAS

NO NAMA SEKOLAH 7 8 9
Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
DATA JUMLAH SISWA TINGKAT SMA/SMK/MA/SLB
JUMLAH SISWA KELAS

NO NAMA SEKOLAH 10 11 12
Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
DATA JUMLAH ANAK LUAR SATUAN PENDIDIKAN DASAR (ANAK USIA 7-15 TAHUN)
USIA
NAMA PONDOK PESANTREN,
NO PANTI/LKSA, LAPAS ANAK/LPKA, 7 8 9 10 11 12 13 14 15
POSYANDU REMAJA
Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring Sasaran dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
LAPORAN PROMOSI KESEHATAN SEKOLAH
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Triwulan / Tahun :
Sekolah Dasar/Sederajat
Melakukan Mempromosikan Kesehatan
Aktivitas Fisik Penimbangan Menyediakan T4 Menerapkan
PSN Menyediakan
No Nama Sekolah Terdapat Pos UKS (30 menit Sarana CTPS (Setiap Enam Sampah (Organik Kawasan (Seminggu Jamban Sehat Kantin Sehat
setiap hari) Bulan) & Non Organik) Tanpa Rokok
Sekali)
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
%
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN UKS
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
PAUD/TK SD SLTP SLTA
TERDAPAT
KEGIATAN UKS DI Ditimbang Periksa Periksa Periksa
NO DESA/KEL NAMA SEKOLAH SEKOLAH JML SISWA Berat Badan JML SISWA Kesehatannya Dilatih Ruang UKS JML SISWA Kesehatannya JML JML SISWA Kesehatannya JML
Diberi JML Guru Dilatih Diberi TT Dilatih
DT Dokter UKS PMR Guru WUS SBH Guru
Kecil UKS UKS
Tdk
YA TIDAK Laki Wanita Laki Wanita Laki Wanita Laki Wanita Ada Ada Laki Wanita Laki Wanita Laki Wanita Laki Wanita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK SD DAN SETINGKAT MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA MAMUJU
TAHUN 2020
UPAYA KESEHATAN GIGI SEKOLAH
KEMBALI
JUMLAH SD/MI JUMLAH MURID MURID SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN MENDAPAT PERAWATAN
NO DESA JUMLAH SD/MI SD/MI
JUMLAH YANG
SD/MI DGN SIKAT GIGI % MENDAPAT %
MASSAL L P L+P L % P % L+P % L P L+P L % P % L+P %
YAN. GIGI
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (KAB/KOTA)
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
LAPORAN HASIL PEMBINAAN POSYANDU
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :
PERAN SERTA HASIL PENIMBANGAN DI
CAKUPAN KB CAKUPAN KIA CAKUPAN IMUNISASI
KADER POSYANDU
Balita 0-24
balita 0-24
NO DESA NAMA POSYANDU Ket
imunisasi
diperiksa
Bumil
Bumil
bln di
JML KB
bln
Jml Jml hadir S K D N D/S % % %
PUS AKTIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JUMLAH
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
Keterangan :
Gizi : cakupan D/S (Cakupan balita yang berusia 0-59 bulan yang ditimbang di posyandu/kunjungan rumah/mandiri/ fasyankes)
KIA : Cakupan Ibu hamil yang datang ke Posyandu/fasyankes mendapatkan layanan KIA (penimbangan BB/ukur TB/Ukur LILA/KIE/mengikuti kelas ibu hamil)
KB : Cakupan pasangan usia subur mendapatkan layanan KIE/layanan KB di Posyandu/Puskesmas/fasyankes/secara mandiri
Imunisasi : Cakupan balita 0 – 24 bulan mendapatkan layanan imunisasi dasar dan lanjutan di Posyandu/puskesmas/fasyankes, dll
* Mohon dilaporkan dan diberi keterangan apabila posyandu tidak buka namun hanya melaksanakan kunjungan rumah
STRATA POSYANDU
PUSKESMAS……….
TRIWULAN …….. TAHUN 2021
Pelaksanaan Posyandu
No Desa/Kel. Nama Posyandu Alamat Sumber Posyandu Strata

Pembiayaan Jumlah Cakupan 4 Pelayanan Dasar > 50% Aktif
Jumlah
Kegiatan Nomor SK Posyandu
Posyandu Kader
D/S KIA KB Imunisasi

1 1 Dusun a
2 atau
3 jalan a
2
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
* Posyandu aktif adalah purnama mandiri

* Penentuan strata posyandu sesuai pertemuan indikator promkes tahun 2021
* Cakupan 4 pelayanan dasar diisi kumulatif jumlah berapa kali cakupan layanan >= 50%
STRATA POSYANDU
PUSKESMAS……….
Alat Pantau Pertumbuhan Kegiatan Tambahan
Alat Ukur Panjang Bayi
Pengendalian penyakit
Alat Ukur Tinggi Badan
Kesehatan Lanjut Usia

Alat Ukur BB Dewasa
Kesehatan Usia Kerja
Bina Keluarga Balita

Alat Ukur BB Bayi
Alat Pemantauan
Kespro Remaja
Perkembangan
& Penyehatan
Dacin lengkap
Posyandu
Lingkungan
POSBINDU
Pos Paud
LAINNYA
No Desa/Kel. Nama Posyandu Strata
Pos UKK
Aktif
TOGA
(BKB)
1 1
2
3
2
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
* Silahkan diberi tanda checlist atau ya apabila memiki alat pantau pertumbuhan dan beri tanda P (Pinjam) apabila alat bukan milik posyandu
* Silahkan diberi tanda checlist atau ya apabila dilaksanakan kegiatan tambahan di posyandu tersebut
STRATA POSYANDU
(PERTEMUAN PRIORITAS NASIONAL PROMOSI KESEHATAN TAHUN 2021)
STRATA POSYANDU
KRITERIA
PRATAMA MADYA PURNAMA
1. Frekwensi penimbangan <8 ≥8 ≥8
2. Jumlah Kader Posyandu <5 ≥5 ≥5
3. 3 dari 4 layanan di Posyandu memenuhi cakupan minimal 50% sasaran , yaitu:
•Cakupan D/S ≥ 50% ≤6 7 ≥8

•Cakupan KIA ≥ 50% ≤ 6 7 ≥8
•Cakupan KB ≥ 50% ≤ 6 7 ≥8
• Cakupan imunisasi ≥ 50% ≤ 6 7 ≥8
4 Kegiatan tambahan - - 1
5 Alat Pertumbuhan dan Perkembangan Memiliki Memiliki Memiliki

)
KEMBALI
MANDIRI
≥8
≥5
≥8
≥8
≥8
≥8
>1
Memiliki
LAPORAN PUSKESMAS
PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
Triwulan / Tahun : / 2021

Puskesmas :
KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: KET

Memiliki Pokjanal yang Mengadakan pertemuan rutin Melakukan peningkatan kapasitas bagi Memiliki dan menggunakan sistim Posyandu aktif minimal 50%
kenaggotaannya terdiri dari lintas setiap tahun minimal 2 kali untuk petugas puskesmas dan kader yang dalam melakukan pelaporan (1 = Ya; 0 =Tidak)
sektor terkait pengembangan membahas perencanaan dan berasal desa/kelurahan kegiatan Posyandu sehingga tersedia
poyandu tingkat kecamatan evaluasi pelaporan kegiatan (1 = Ya; 0 =Tidak) laporan posyandu seperti SIP
(1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak) (1 = Ya; 0 =Tidak)
Kecamatan / PKM
YA TIDAK NOMOR DAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN (apabila YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK Jumlah Posyandu aktif KETERANGAN
TANGGAL SK ya, nama kegiatan, posyandu
POKJANAL waktu dan lokasi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
nama Kecamatan / nama puskesmas
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
Cara Mengisi Matrik :
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 1: Diisi Nama Kabupaten/Kota
Kolom 2 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki Pokjanal yang keanggotaannya terdiri dari lintas sektor terkait pengembangan poyandu tingkat kab/kota disahkan melalui kepurusan Bupati/Walikota, Jika Ya Diisi = 1; JikaTidak Diisi = 0
Kolom 3 : Diisi Nomor dan Tanggal SK Pokjanal
Kolom 4 : Diisi Ya atau Tidak, Mengadakan pertemuan rutin setiap tahun minimal 2 kali untuk membahas perencanaan dan evaluasi pelaporan kegiatan
Jika Ya Diisi = 1 ; dan JikaTidak Diisi = 0
Kolom 5 : Laporan Kegiatan, Rencana Kegiatan dan Hasil Evaluasi
Kolom 6 : Diisi Ya atau Tidak, Melakukan peningkatan kapasitas bagi petugas puskesmas dan kader yang berasal desa/kelurahan di wilayah kabupaten/Kota. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 7 : Diisi daftar Petugas yang dilatih
Kolom 8 : Diisi Ya atau Tidak, Memiliki dan menggunakan sistim dalam melakukan pelaporan kegiatan Posyandu sehingga tersedia laporan posyandu seperti SIP online dan atau Si Cakep. Jika Ya Diisi = 1, Jika tidak Diisi = 0
Kolom 9 : Diisi sistem pelaporan yang digunakan
Kolom 10 : Diisi Ya atau Tidak, Kabupaten/Kota memiliki Posyandu aktif minimal 50%. Jika Ya Diisi = 1 dan Jika tidak Diisi = 0
Kolom 11 : Diisi Jumlah posyandu
Kolom 12 : Diisi Jumlah posyandu aktif
Kolom 13 : Diisi Keterangan Pembinaan Posyandu aktif
LAPORAN PUSKESMAS MELAKSANAKAN KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI
Tahun : 2021
Nama Kab/Kota : Mamuju
Nama Puskesmas :
KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES, SANITASI) ATAU
DESA/KELURAHAN KADER
LOKUS Jumlah kader
NO STUNTING JUMLAH KADER yang telah
TAHUN LANGKAH 4 STBM/ KELAS IBU KELAS IBU KUNJUNGAN PENYULUHAN dilatih KAP
NAMA DESA STATUS PLA MALARIA KONSELING
POSYANDU PEMICUAN HAMIL BALITA RUMAH KELOMPOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cara Pengisian Matrik :
Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 3 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 4 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 5 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 6 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 13 : Diisi jumlah kader kesehatan yang ada di desa
Kolom 14 : Diisi jumlah kader kesehatan di desa yang telah dilatih KAP
LAPORAN PENYULUHAN KELOMPOK
Materi Jumlah yg memperoleh penyuluhan Jumlah
No Desa Kode Materi (*) Tempat (**) Media Penyebaran
Penyuluhan Laki-laki Perempuan Petugas Informasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
LAPORAN PENYULUHAN KUNJUNGAN RUMAH
Bulan / Tahun :
Puskesmas :
Jumlah yg memperoleh penyuluhan

No Desa Materi Penyuluhan Kode Materi (*) Jumlah
Laki-laki Perempuan Petugas Jumlah Kunjungan Media Penyebaran
Rumah Informasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
PENGEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF
(Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1529/MENKES/SK/X/2010)
PENTAHAPAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

KRITERIA
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1. Forum Ada, tetapi belum Berjalan, tetapi belum Berjalan setiap Berjalan setiap
Desa/Kelurahan berjalan rutin setiap triwulan Triwulan Bulan
2. KPM/Kader Sudah Ada minimal 2 Sudah ada 3-5 orang Sudah ada 6-8 Sudah ada 9 orang
Kesehatan orang orang atau lebih
3. Kemudahan Akses
Pelayanan Ya Ya Ya Ya
Kesehatan Dasar
4. Posyandu & UKBM Posyandu Ya, UKBM Posyandu & 2 UKBM Posyandu 3 Posyandu & 4
lainnya aktif Lainnya tidak Aktif Lainnya Aktif UKBM Lainnya UKBM Lainnya
Aktif Aktif
5. Dukungan dana Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana Sudah ada dana
untuk Kegiatan pemerintah Desa dan pemerintah Desa dan dari pemerintah dari pemerintah
Kesehatan di Desa Kelurahan serta Kelurahan serta Satu Desa dan Desa dan
belum ada Sumber Sumber Dana Lainnya Kelurahan serta Kelurahan serta
Dana Lainnya Dua Sumber belum ada Sumber
Dana Lainnya Dana Lainnya
6. Peran Serta Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif
masyarakat dan masyarakat dan tidak masyarakat dan peran masyarakat dan masyarakat dan
Organisasi ada peran aktif aktif Satu Ormas peran aktif Dua peran aktif lebih
Kemasyarakatan Ormas Ormas dari dua Ormas
7. Peran Kepala Desa Belum Ada Ada, Belum Ada, Sudah Ada, Sudah
atau peraturan direalisasikan direalisasikan direalisasikan
Bupati/Wali Kota
8. Pembinaan PHBS Di Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS

Rumah Tangga Kurang dari 20% Minimal 20% rumah Pembinaan PHBS Minimal 70%
rumah tangga yang tangga yang ada Minimal 40% rumah tangga
ada rumah tangga yang ada
yang ada
KEMBALI
JUMLAH DESA SIAGA AKTIF MENURUT STRATA, POSKESDES DAN JUMLAH PETUGAS
PUSKESMAS ………………………..
Desa Siaga Strata Desa Siaga Aktif JUMLAH JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH
Aktif POSKESDES
No Desa/Kelurahan YANG KETERANGAN
Pratama Madya Purnama Mandiri KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA
Ya Tidak BEROPRASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
Mengetahui, .............................., 2020

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
DATA DASAR DESA SIAGA
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TAHUN : 2021
Jumlh Pnduduk KK (Jumlah) KIA (Jumlah
Kepala Keluarga
Pengurus Desa
Kartu JKN / KIS
Ibu Bersalin
KK memiliki
Perempuan
RT Sasaran
KK Miskin
Laki-laki
No Desa/Kelurahan
Bumil
PUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,
_____________________________
NIP:
Mengetahui, ...................
Kepala Puskesmas, ...........,
2019
Pelaksana
Promkes,
_____________________________
NIP:
_________
_________
_________
__
NIP:
ASAR DESA SIAGA AKTIF
KIA (Jumlah) Sarana (Jumlah) Dana Kel. Miskin Peningktn Kapasitas
Lain2 (Tabulin,
Pengurus Desa
PKM Poned
Jamkesmas
Poskesdes
Jamkesda
Posyandu
(Rujukan)
Dasolin)
Kader
Bumil
Balita
Bidan
Bendahara
Bayi
..............................,
2019
Pelaksana Promkes,
_____________________________
NIP:
KEMBALI
DATA PELAYANAN DESA SIAGA AKTIF 2019
BULAN :
KEGIATAN
Kunjungan Kemitraan Pembinaan Kelompok /
Kunjungan Kegiatan Posyandu Temuan Kasus Kematian
Bayi Terbentuk UKBM Lain
Cakupan Persalinan Nakes
Jumlah BBLR yang dirujuk

Jumlah RT
Jumlah Rujukan Ibu Risti
bulan yang mendapat M P-
Lain-Lain (Sebutkan)
Imunisasi (Campak)
bayi dan anak balita BB
Cakupan KB
balita gakin umur 6-24
PKK/Swasta/Toko
Dibina sadar gizi
Ambulans Desa
KET
Punya jamban
NO DESA/ KELURAHAN
Cakupan KN1
Cakupan KN3
Donor Darah
Cakupan D/S
tidak naik ditangani
Agama/Lain
Poskestren
HIV / AIDS
Posyandu
COVID 19
RT-PHBS
Malaria
Balita
DBD
Bayi
Ibu
K1
K4
TB
AS I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 29 30 31 32 33 34
10
JUMLAH
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
PERSENTASE RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
PUSKESMAS ………………………………
TRIWULAN ……………. TAHUN 2021
RUMAH TANGGA INDIKATOR RT YANG DIPANTAU
Persalinan Di Memberi Bayi Cuci Tangan Berantas Jentik di Makan Buah dan Melakukan
Menimbang Bayi Menggunakan Air Menggunakan Tidak merokok di
NO DESA Sasaran Sasaran Tolong Oleh ASI Ekslusif dengan Air Bersih Rumah sekali Sayur setiap hari Aktifitas Fisik KET
RT YANG Setiap Bulan (3) Bersih (4) Jamban Sehat (6) dalam rumah (10) RT BER PHBS PERSENTASE (%)
JUMLAH DIPANTAU
Indikator 1- indikator 4- Nakes (1) (2) dan Sabun (5) seminggu (7) (8) setiap hari (9)
3 10
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
JUMLAH
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
FORMAT PENDATAAN & PEMBINAAN RUMAH TANGGA BER - PHBS
( PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT )
PENDATAAN KELUARGA
Tgl Pendataan :
Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat :
Agama : Lingkungan :
Kelurahan :
A. Identitas Anggota Keluarga
Jika Bumil
NO Nama Umur L / P Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Ket
Hamil Umur
Ke Kehamilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
B. 10 - Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam Rumah Tangga

HASIL SKORING
NO INDIKATOR VARIABEL
AWAL DIBINA
1 2 3 4 5
Persalinan di tolong oleh
1 tenaga kesehatan Bidan
Memberi Bayi ASI Eksklusif

2 ( umur 0 - 6 bln ) ASI - Saja
3 Menimbang bayi dan Balita Posyandu
4 Menggunakan Air Bersih Ada sarana
Mencuci tangan dang Air

5 CTPS
Bersih dan Sabun
6 Menggunakan Jamban Keluarga Ada sarana
Memberantas Jentik
7 dirumah ( 3 M Plus ) Dilakukan
8 Makan sayur dan buah Dilakukan
9 Melakukan aktivitas Fisik setiap hari Dilakukan
10 Tidak Merokok dalam rumah Ada Asbak
11 Jumlah Hasil Penilaian Skor
Jika " TIDAK " Skornya 0 ( Nol )

Jika " YA " Skornya 1 ( Satu )
C. Status Kepemilikan Rumah

Asrama
NO INDIKATOR Milik Pribadi Kontrak Kos
Menumpang
1 2 3 4 5 6
1 Permanen
2 Semi permanen
3 Panggung / kayu
Kepala Rumah Tangga Pelaksana Kegiatan

Kader PHBS
DATA POTENSI DESA TAHUN 2021
Nama Puskesmas :
Triwulan :
Kader
pemberdayaan Kebijakan/Regulasi desa terkait
Forum Masyarakat Desa Tenaga Kesehatan
masyarakat/ kader kesehatan
desa Siaga* Nama
Jumlah Fasilitator Nama Kelompok
Kelompok
No Nama Desa Pemberdayaan Pemberdayaan
Peduli
Ket. (perbulan/ Masyarakat** Masyarakat
Kesehatan
Triwulan/
Nomor SK Jumlah MMD Jumlah Dilatih Bidan perawat Nakes lain Nomor Perihal
persemester/tahun
/tidak berjalan)
* Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) adalah tenaga penggerak di Desa bertugas mendampingi desa dalam pengembangan desa siaga aktif
** Fasilitator pemberdayaan masyarakat adalah anggota masyarakat secara sukarela melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat di lingkungan desa
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
LAPORAN KEGIATAN PROMOSI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI DESA / KELURAHAN
TAHUN 2021
Nama Puskesmas :
Triwulan/ tahun :
Organisasi kemasyarakatan yang memanfaatkan Dunia Usaha yang Memanfaatkan CSR-Nya untuk
Pemanfaatan dana desa Germas
sumber dayanya untuk mendukung kesehatan Program Kesehatan
No Nama Desa
Jumlah untuk Bentuk kontribusi
Total Dana Nomor dan Bentuk Wilayah Nama dunia Nomor dan Bentuk Wilayah Tema Kampanye
UKBM Nama Ormas
Desa Tahun Mou Dukungan Kerjasama usaha Tahun MoU Dukungan Kerjasama Germas
kesehatan (Rp) kegiatan jumlah dana
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
KELOMPOK KESEHATAN DAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
Puskesmas :
Triwulan :
Tahun : 2021
JUMLAH
NO DESA POSKESDES
DESA SIAGA POSYANDU POS OBAT POS TB POS KB POS GIZI DASAWISM KARANG
AKTIF SBH POSMALDES POSKESTREN POLMAIR POSBINDU POS UKK USILA DESA DESA DESA (TIMBANG) A TARUNA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH
NB:
SBH: SAKA BAKTI HUSADA
Mengetahui, .............................., 2021
POSMALDES : POS MALARIA DESA
POSKESTREN : POS KESEHATAN PESANTREN
POLMAIR : KELOMPOK PEMAKAI AIR
POSBINDU : POS PEMBINAAN POSYANDU _____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
DATA POSKESDES TAHUN 2021
PUSKESMAS……………
Semester ……... Tahun 2021
No Nama Poskesdes Alamat Poskesdes Nama Bidan Kondisi Fisik* Beroperasi/Tidak** Sumber Pendanaan Keterangan
1 Poskesdes Sehat Selalu Dusun bahagia Teladan, A.Md,Keb Rusak Beroperasi Pemerintah Bidan Kontrak/Sukarela
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
KEMBALI
DATA POSKESDES BERDASARKAN PERSYARATAN POSKESDES
Semester ………. TAHUN 2021
PUSKESMAS ………………..
Persyaratan Tata Ruang
No Poskesdes Alamat Poskesdes Tidak berdekatan Jumlah ruang dan Tempat

sarana sesuai Tempat
Lahan ditengah Mudah dijangkau Keamanan dengan fasilitas Tempat Ruang Ruang Tindakan Ruang Rawat Ruang Konsultasi Tempat
pemukiman warga (transportasi) pertugas terjamin pelayanan dengan jenis Pendaftara Tunggu Pemeriksaan Persalinan Inap Persalinan Petugas (gizi, sanitasi Obat
pelayanan/kegiata n
kesehatan lainnya dll)
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Poskesdes Sehat Selalu Dusun bahagia Ya Ya Ya Ya Ya Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Ada
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
RKAN PERSYARATAN POSKESDES
……. TAHUN 2021
AS ………………..
Tata Ruang Peralatan
Ket.
Kamar
Peralatan Peralatan
Pojok ASI Mandi & medis Non Medis
Toilet
17 18 19 20 21
Tidak Ada Ada TIDAK
.............................., 2021
Pelaksana Promkes,
_____________________________
NIP:
LAPORAN PUSKESMAS
KEGIATAN PENGGERAKAN GERAKAN MASYARAKAT

Nama Puskesmas :
Kegiatan
PKM/ Penggerakan Nama Surat Keputusan Tim Tempat pelaksanaan Waktu Pelaksanaaan Klaster Germas yang Lintas Sektor yang terlibat dalam
No Kec/Desa/Kel Gerakan/Forum kegiatan Kegiatan didukung Kegiatan Penggerakan Masyarakat KET
Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Gerakan ke-1 (nama
kegiatan)
dst
Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi Sesuai Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Lingkup Kegiatan PKM/ Kec/ Desa/Kel
Kolom 3 : Diisi Urutan Kegiatan Penggerakan Masyarakat yang dilakukan sertakan nama kegiatan
Kolom 4 : Diisi Nama Surat Keputusan Tim terkait Gerakan/Forum yang dilakukan
Kolom 5 : Diisi tempat Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 6 : Diisi Waktu Pelaksanaaan Kegiatan Penggerakan Masyarakat
Kolom 7 : Diisi Klaster Germas yang didukung (Edukasi dan Perilaku Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan Sehat dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Penyakit dan Kesehatan Lingkungan)
Kolom 8 : Diisi Nama Lintas Sektor yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan Penggerakan Masyarakat
* Mohon lampirkan dokumentasi Surat keputusan tim gerakan/forum dan juga dokumentasi kegiatan dalam bentuk hard copy dan pdf
LAPORAN PUSKESMAS
KEGIATAN IMPLEMENTASI KTR BERDASARKAN PERDA NOMOR 8 TAHUN 2018

Nama Puskesmas :
Hasil Inspeksi Pengelola Gedung
Ditemukan indikasi Ditemukan penjualan

Ditemukan Ditemukan kerjasama dengan rokok di lingkungan tahu tentang
Ditemukan Ditemukan Ditemukan tahu bahwa Pengelola Gedung
ruang tanda Industri tembakau dalam gedung (misalnya: sarana
No Nama Institusi orang
khusus dilarang
Tercium asbak dan puntung
bentuk sponsor, promosi, kesehatan, pendidikan,
kebijakan KTR di mendukung dan
Mamuju yang melaksanakan Kebijakan KTR akan terkena
merokok di
merokok di merokok di
bau asap korek api di rokok di
iklan rokok (misalnya: panti anak, olahraga, melarang orang kebijakan KTR di harus
dilaksanakan oleh
sanksi jika tidak
melaksanakan
Kendala Solusi
dalam rokok dalam dalam merokok di dalam Mamuju
dalam semua pintu serbet, tatakan gelas, rumah ibadah, gedung Pengelola Gedung Kebijakan KTR
gedung gedung gedung gedung
gedung masuk asbak, poster, spanduk, kantor kecuali restoran,
billboard, dll) pasar, toko)
Mengetahui, .............................., 2021

_____________________________ _____________________________
NIP: NIP:
Formulir Pemantauan Wilayah KTR
Implementasi KTR 100%
Perda Nomor 8 Tahun 2018
Section A
Nama Institusi : Nama Petugas Inspeksi:
Tanggal Kunjungan :
Waktu Kunjungan :
Section B
Sebutkan lokasi di dalam

gedung yang diperiksa,
No. Indikator Ged. I Ged. II Ged. III Ged. IV Ged. V seperti: lobi, ruang tunggu,
ruang kerja, restoran, bar,
ruang kelas, kamar kecil,
ruang tunggu pasien, ruang
dokter, kamar hotel, dll)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Ditemukan orang merokok di dalam gedung
2 Ditemukan ruang khusus merokok di dalam gedung
3 Ditemukan tanda dilarang merokok di semua pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api di dalam gedung
6 Ditemukan
Ditemukan puntung rokok di dalam
indikasi kerjasama dengangedung
Industri tembakau
7 dalam bentuk sponsor, promosi, iklan rokok (misalnya:
serbet, tatakan gelas, asbak, poster, spanduk, billboard, dll)
Ditemukan penjualan rokok di lingkungan gedung (misalnya:
8 sarana kesehatan, pendidikan, panti anak, olahraga, rumah
ibadah, gedung kantor kecuali restoran, pasar, toko)
Section C
Pertanyaan untuk Pengelola Gedung: Komentar tambahan oleh
1 Apakah anda tahu tentang kebijakan KTR di Mamuju yang melarang orang merokok di dalam gedung? Ya Tidak Petugas Inspeksi
2 Apakah anda mendukung dan melaksanakan kebijakan KTR di Mamuju? Ya Tidak
3 Apakah anda tahu bahwa Kebijakan KTR harus dilaksanakan oleh Pengelola Gedun Ya Tidak
4 Apakah anda tahu bahwa Pengelola Gedung akan terkena sanksi jika tidak melaksanakan Kebijakan K Ya Tidak
5 Kendala apa saja yang anda hadapi dalam pelaksanaan KTR ? Solusi apa saja yang dapat dilakukan? Tolong sebutkan.
1 1
2 2
3 3
Section D
Masukkan kepada Pengelola Gedung untuk perbaikan (Petugas Inspeksi harus langsung memberikan masukkan berdasarkan hasil inspeksi)
Petugas Inspeksi: Kepala Institusi/ Pimpinan Pengelola Gedung
Tandatangan: ( ) Tandatangan: ( )
Nama Nama

Format LAPORAN 2021 Revisi Okt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format LAPORAN 2021 Revisi Okt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNTUK DIPERHATIKAN !!

Laporan Semester : DATA POSKESDES, PERSYARATAN POSKESDES

Laporan Bulanan terdiri atas Posyandu, UKS, UKGS, PENYULUHAN KLP,

Sebelum laporan dikumpulkan, perhatikan kembali kelengkapan laporan serta jumlah

Sesuaikan Format laporan seperti yang terlampir pada sheet berikutnya

TINGKATAN SEKOLAH DASAR (SD/MI/SLB)

Tempat, Tanggal Mengetahui,

TINGKATAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP/MTS/SLB)

TINGKATAN SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA/SMK/MA/SLB)

JUMLAH SISWA KELAS

Mengetahui, .............................., 2021

JUMLAH SISWA KELAS

Mengetahui, .............................., 2021

JUMLAH SISWA KELAS

Mengetahui, .............................., 2021

Mengetahui, .............................., 2021

Mengetahui, .............................., 2021

Mengetahui, .............................., 2021

Mengetahui, .............................., 2021

Mengetahui, .............................., 2021

No Desa/Kel. Nama Posyandu Alamat Sumber Posyandu Strata

D/S KIA KB Imunisasi

Mengetahui, .............................., 2021

* Posyandu aktif adalah purnama mandiri

Alat Pantau Pertumbuhan Kegiatan Tambahan

Alat Ukur Panjang Bayi

Kesehatan Lanjut Usia

Kesehatan Usia Kerja

Bina Keluarga Balita

Mengetahui, .............................., 2021

2. Jumlah Kader Posyandu <5 ≥5 ≥5

3. 3 dari 4 layanan di Posyandu memenuhi cakupan minimal 50% sasaran , yaitu:

•Cakupan D/S ≥ 50% ≤6 7 ≥8

5 Alat Pertumbuhan dan Perkembangan Memiliki Memiliki Memiliki

Triwulan / Tahun : / 2021

KRITERIA 1: KRITERIA 2: KRITERIA 3 : KRITERIA 4 : KRITERIA 5: KET

Mengetahui, .............................., 2021

Mengetahui, .............................., 2021

Jumlah yg memperoleh penyuluhan

Mengetahui, .............................., 2021

PENTAHAPAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

8. Pembinaan PHBS Di Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS

Mengetahui, .............................., 2020

Jumlh Pnduduk KK (Jumlah) KIA (Jumlah

KIA (Jumlah) Sarana (Jumlah) Dana Kel. Miskin Peningktn Kapasitas

Cakupan Persalinan Nakes

Jumlah BBLR yang dirujuk

Jumlah Rujukan Ibu Risti

bulan yang mendapat M P-

balita gakin umur 6-24

tidak naik ditangani

Mengetahui, .............................., 2021

TRIWULAN ……………. TAHUN 2021

RUMAH TANGGA INDIKATOR RT YANG DIPANTAU

Mengetahui, .............................., 2021

B. 10 - Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam Rumah Tangga

Memberi Bayi ASI Eksklusif

3 Menimbang bayi dan Balita Posyandu

4 Menggunakan Air Bersih Ada sarana

Mencuci tangan dang Air

6 Menggunakan Jamban Keluarga Ada sarana

8 Makan sayur dan buah Dilakukan

9 Melakukan aktivitas Fisik setiap hari Dilakukan