Enny Herawati, SKM - - RS Umum Islam Gondang Legi

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan

SKP.1 1 identifikasi pasien. (R)

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S)

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R)
 Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S)

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara
4 lengkap. (D,W,S)

Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil
SKP.2.1 1 diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R)

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
2 (D,W,S)

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
2 yang telah dibuat (D,W)

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
 Tempat penyimpanan, pelabelan, dan
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
SKP.3.1 1 (R)

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit

2 kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)

Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R)

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
2 yang ditetapkan rumah sakit. (D,O)

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien.
3 (D,O, W)

Ada regulasi untuk prosedur bedah aman

dengan menggunakan ?surgical safety check list.
?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R)

Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan

, rumah sakit menyediakan ?check list ?atau
proses lain untuk mencatat, apakah informed
consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan baik.
2 (D,O)
 Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S)

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R)

Rumah sakit melaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W)

Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S)

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W)

Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah

SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R)

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
 Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
 Rekomendasi

Revisi Regulasi yang menyebutkan 2 atau lebi identitas pasien mengunakan 3 minimal 2 identitas
Revisi panduan identifikasi pasien :
 Saat pasien masuk : identitas harus sesuai dengan KTP, bila tidak bawa maka identitas sesuai
dengan form isian identitas pasien dan diingatkan untuk membawanya saat kontrol
 Untuk RJ dimasukkan juga cara identifikasinya
 Identifikasi di radiologi (harus ada di film)
 Identifikasi saat pengambilan spesimen
 Identifikasi saat pemberian produk darah (identitas pasien dicocokkan, nama, TTL, no.RM,
golongan darah(cocokkan label di bag darah degan kartu golongan darah). Pasien harus diberikan
kartu golongan darah dimana pemeriksaan dilakukan langsung di kartu) dan dilakukan doble chek
 Identifikasi pemberian obat (rawat inap : cocokkan info dari pasien dengan gelang
identitas,blangko obat dan label dari tiap obat, untuk farmasi : cocokkan info dari pasien dengan
resep dan label obat)
 Identifikasi saat pemberian makanan
 Saat pasien pulang
Tambahkan pada regulasi :
• Elektrolit konsentrat tidak boleh di simpan di ruang keperawatan kecuali di farmasi atau depo
farmasi
• Pemberian obat high alert harus dilakukan double check,sebelum diberikan.

Refisi form pemberian obat sehingga ada tempat untuk mendokumentasikan kegiatan double
chek
Tambahkan pada regulasi tentang verifikasi sebelum pasien di bawa ke kamar operasi yaitu di
ruang keperawatan
Lakukan kegiatan time out di kamar bersalin dan klinik gigi, buat formulir yang berbeda dengan di
kamar operasi sesuai dengan kegiatan di kamar bersalin dan poli gigi

• Sebaiknya ada form asesmen risiko jatuh baik rawat inap dan rawat jalan
• Asesmen risiko jatuh awal dan lanjutan diberi tanggal.
• Bukti evaluasi risiko jatuh di buat di balik lembar asesmen risiko jatuh ( centang)
• Untuk bel pasien di pasang di masing- kamar pasien termasuk kamar mandi.
Enny Herawati, SKM - - RS Umum Islam Gondang Legi

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R)

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W)

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)

Semua staf memperoleh edukasi dan

memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1)

Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W)

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,

termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S)

Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R)

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)
Rumah sakit menghormati kerahasiaan
4 informasi kesehatan pasien. (D,W).
 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W)

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer pasien.
6 (O,W)

Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik

pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R)

Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9)

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R)

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S)
 Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W)

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses

untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R)

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W)

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP
 Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP
2 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan
HPK 2.4 1 budaya masyarakat. (R)
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
2 PAP.7.1 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada
HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R)

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W)

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2)

Ada regulasi yang mendukung konsistensi

pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R)
 1.??? Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W)

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta
4 dalam proses penyelesaian. (D,W)

Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R)

Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R)

Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W)

Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W)

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R)

DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan

diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
2 terlatih. (D,W)

Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W)
 Ada regulasi tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W)

Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W)

Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W)

Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R)

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses, apabila orang lain yang memberi perse

Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan
perundang-undangan, tercatat di rekam medik.
3 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan dimana

pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R)
 Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)

Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R)

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)

Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan untuk penelitian
/ uji klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
HPK 6.2 1 (R)
 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.
2 (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)

Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)

Persetujuan khusus (informed consent)

penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)

Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
 Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)

Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)

Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah
pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai
4 regulasi. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R)

Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
 Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W)

Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W)
 Rekomendasi

Revisi kebijakan yang dengan pernyataan bahwa :

RS menetapkan bahwa pasien mempunyai hak dan kewajiban (terlampir)
RS melakukan upaya untuk memenuhi dan melindungi hak pasien selama di RS

Lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta bentuk implementasi yang harus
dilakukan untuk memenuhi hak pasien

Bukti dalam RM tentang identifikasi

agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien
Revisi panduan penitipan barang (penitipan barang hanya untuk pasien yang tidak punya
keluarga, pasien tidak sadar)
Buat SPO penitipan barang di Instalasi Rawat Inap
Di radiologi siapkan loker untuk tempat barang pasien saat tindakan
Revisi Formulir penitipan barang (buat kolom keterangan untuk kondisi barang)

Revisi regulasi untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap resiko
kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan
Ada penentuan area terbuka, semi terbuka dan area tertutup dan bagaimana cara perlindungan
di area-area tersebut

Buat SPO melakukan monitor (memperhatikan layar monitor, melakukan ronda ke daerah mana
dan apa yang dilakukan/bukti bahwa sudah datang kesana)

Dokumentasi : tata tertib di ruang tertutup (contoh tata tertib kamar bedah), daftar hadir
pengunjung di luar jam berkunjung

Revisi regulasi tentang RS mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
(masuk ke pedoman pelayanan medik)
Tambahkan pada Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis
serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis

pasti pada form BRM pasien , sebaiknya disediakan form pemberian informasi

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan

yang akan dilakukan

Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi dan kewenangan

PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS 17

Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j) yang relevan dengan

kondisi pasien dan rencana tindakan

•Revisi formulir penolakan lengkapi dengan penjelasan yang harus diberikan kepada pasien
Sebaiknya lengkapi regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar , dengan membuat panduan sesuai PMK No.37 Tahun 2014

Lengkapi Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1

Revisi Panduan handling komplain, sesuaikan sebutan jabatan dengan SOTK RS, cantumkan
waktu penyelesaikan masalahnya.
Jelaskan dalam regulasi tsb bahwa RS akan memberikan kuesioner secara berkala dan terbuka
menerima keluhan yang disampaikan pasien maupun klg secara langsung, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan
Tambahkan nama pasien dan keluarga yang mendapatkan penjelasan terkait dengan keluhan
yang disampaikan pada buku dokumen keluhan dan penyelesaiannya
Lengkapi dengan materi tertulis tentang informasi yang disampaikan ke pasien
Enny Herawati, SKM - - RS Umum Islam Gondang Legi

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi

ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai
dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan
2 rumah sakit. (D,W)

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
PPI.2 1 regulasi. (R )

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat

3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W)

Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R )

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R)

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem informasi

untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka infeksi.
3 (D,O,W)
 Rumah sakit menyediakan sumber informasi
dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari
a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W)

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan peraturan
PPI.5 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
 Ada bukti rumah sakit secara proaktif
melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat
PPI.6.2 1 terjadi paling sedikit setahun sekali. (D,W)

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
PPI.7 1 risiko infeksi. (R)

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)

Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W)

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
4 pengelolaan sampah. (D,W)

5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
5 penyediaan makanan. (D,W)

6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W)

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W)

Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
PPI.7.2.1 1 (R)

Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R)

Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai

2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W)
 Petugas pada unit londri menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)

Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah

sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
2 (D,O,W)

Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W)
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W)

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W)

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R)

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W)

Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 Ada bukti pelaksanaan
dilaksanakan penyimpanan
sesuai dengan bahan
regulasi. (O,W)
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi butir a) dan b) pada maksud dan
PPI.7.6 1 tujuan. (R )

sudah sesuai dengan peraturan perundang-

2 undangan. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
3 risiko infeksi. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R)

Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai

dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada
PPI. 7.1.1 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R)

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan
2 peraturan perundang- undangan. (O,W)
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)

Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan
4 dengan rumah sakit lainnya. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R)

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular atau rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
4 dan mekanik). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R)
 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W)

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R)

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara
2 tepat dan benar. (O,W)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)

Ada regulasi sistem manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan data
PPI.10 1 indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
 Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.11 1 maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari
5 edukasi berkala rumah sakit (D)
 Rekomendasi

Perbaiki SK penetapan unit kerja PPI sesuaikan dengan PMK 27 tahun 2017, sempurnakan
pedoman PPI review dan sesuaikan dengan PMK 27 tahun 2017

Sebaiknya ketua PPI adalah dokter yang purna waktu, dan mempunyai waktu untuk memimpin
komite/Tim PPI, memimpin rapat rutin dan membuat laporan kepada direktur

Komite PPI harus selalu mengadakan rapat untuk membahas topik-topik tentang pengendalian
infeksi dengan ketua komite sebagai leadernya

Perbaiki SK untuk IPCN pada bagian mengingat ganti PMK yang sudah tidak berlaku dan
tambahkan PMK 27 tahun 2017

Sebaiknya IPCN membuat jadwal kegiatan untuk supervisi dan audit kepatuhan regulasi PPI di tiap
unit yang terkait dengan upaya PPI

Revisi uraian tugas IPCLN sesuai Permenkes

Revisi formulir laporan IPCLN

·      Anggaran RS harus tercantum dana untuk desinfektan, termasuk untuk mencuci alat,
kebersihan dan pasien, kultur, pengadaan APD dll sesuai kebutuhan.

·      Kebutuhan anggaran PPI masuk dari unit pelayanan (pimpinan setempat), komite PPI hanya
mengawasi, merekomendasi dan membantu saja.
sebaiknya RS mempunyai semua referensi yang diperlukan untuk membuat regulasi, untuk
regulasi nasional sebaiknya selalu up date

·      Revisi program PPI sesuai tata naskah RSI yang sudah disesuaikan dengan Pedoman
Pembuatan Dokumen dari KARS

Sebaiknya investigasi dan analisa resiko infeksi dilakukan bersama dengan pimpinana dari tiap
unit pelayanan dan melibatkan pula KMKP
idem 6.1

Buat program rencana mengurangi resiko yang sudah di investigasi

Lengkapi regulasi dengan pedoman organisasi unit CSSD dan pedoman pelayanan CSSD, lengkapi
SPO semua kegiatan dilakukan terkait dengan sterilisasi

Pedoman pelayanan londri direvisi sesuai ruangan yang baru

uat regulasi yang terkait dengan pengelalolaan laundri seperti pedoman pengorganisasian unit
laundry
Buat form cheklis untuk melakukan supervisi pengelolaan linen dan lakukan supervisi dan buat
laporan hasil supervisi tersebut
Buat dokumentasi serah terima limbah tajam ke pihak ketiga ( bukti serah terima )

Lakukan supervisi ke tempat pemusnahan limbah pihak ketiga dan buat laporan pelaksanaannya

Lengkapi pada pedoman pengorganisasian unit Gizi tentang orientasi untuk petugas baru
Lenkapi regulasi dengan SPO pelaksanaan ICRA

Lengkapi dokumen kegiatan identifikasi resiko infeksi , rencana pengurangan resiko , evaluasi
pelaksanaan rencana aksi
Buat dokumentasi kegiatan penempatan pasien infeksi

Buat regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air bone” di UGD

Adakan pelatihan yentang pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami penyakit infeksi
Lengkapi ketersediaan wastafel dan fasilitas sabun, tissu dan tempat sampah di tiap kamar pasien,
toilet umum

Buat regulasi yang menetapkan bahwa data indikator mutu terintegrasi dengan data surveilans
Adakan pertemuan 3 bulanan dengan pimpinan termasuk ketua KMKP untuk membahas hasil
analisa data surveilans

Lengkapi regulasi yang ada tentang pemberian edukasi tentang PPI kepada pegawai baru, staf
klinis, staf non klinis, pasien & keluarga serta pengunjung RS

Hasil pemantauan indikator mutu termasuk hasil surveilans dan pemantauan kepatuhan dipasang
di mading tiap unit pelayanan
Enny Herawati, SKM - - RS Umum Islam Gondang Legi

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP
4 2, TKRS 3.2 EP 2 )

Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).

Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
2 (D,W)

Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)

Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
 Sesuai dengan demografi komunitas dan
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)

Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)

RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?

Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

Terdapat regulasi tentang tata cara

MKE.5 1 berkomunikasi (R)

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)

Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat
4 jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)

Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
 Terdapat penetapan organisasi promosi
kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)

Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)

Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)

Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)

Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan
2 peralatan medis (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)

Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)

Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
 Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)

Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
 Rekomendasi

Lengkapi Kebijakan/ SK DIR ttg Kom Effektif dan pedoman komunikasi yang ada agar mencakup
semua kegiatan komunikasi yang dibutuhkan di setiap standar

lengkapi dokumentasi pertemuan dengan masy terkait dengan eva;uasi pe;ayanan bisa dalam
bentuk Gathering atau buat penyuluhan dg pelanggan berupa daftar hadir, materi yang dibahas,
dan laporan pelaksanaan

Buat form untuk mendokumentaskan informasi yang disampaikan kepada pasien/keluarga

Lakukan analisa hasil identifikasi demogtafi populasi, buat dokumentasinya

Buat media informasi yang sesuai dengan hasil identifikasi demografi populasi

Lenglapi dengan daftar yankes yang menjadi rujukan RS beserta jenis layanan dari yankes terkait
Media komunikasi yang digunakan sebaiknya disesuaikan dengan hasil dari analisa demografi

Buat daftar nama petugas yang dapat memberikan bantuan terkait dengan penterjemah bahasa
yang telah diidentifikasi lengkapi dengan no HP dari tiap petugas tersebut dan harus dapat
diketahui oleh setiap unit pelayanan

Tambahkan pada kebijakan komunikasi tentang jenis informasi yang harus disampaikan secara
tepat dan akurat misalnya code Red, Code pink, Code blue dan pada pedoman komunikasi perlu
dijelaskan bagaimana mekanisme dan sarana komunikasi yang digunakan untuk tiap code
tersebut.

Lengkapi kebijakan yang ada tentang jenis informasi yang harus dilakukan antara dokter dengan
dokter, antara dokter dengan staf klinis lainnya dalam asuhan, antara perawat dengan perawat
dan antara staf klinis lainnya sesuai dengan jenis kegiatan nya di tiap unit layanan, lengkapi
regulasi dengan SPO serah terima antar shift di tiap unit layanan
Perbaiki program kerja yang sudah dibuat terutama di latar belakang ( tulis data data yang
menjadi dasar dari kegiatan program, data bisa diambil dari hasil evaluasi program tahun
sebelumnya yang belum tercapai atau yang belum dilakukan

Perbaiki pembuatan laporan pelaksanaan kegiatan dari program kerja unit kerja PKRS

Sebaiknya pelatihan yang sudah dilakukan ditambah dengan pelatihan melakukan komunikasi
efektif

Asesmen terkait dengan kesiapan pasien untuk menerima pelatihan sebaiknya dilakukan setiap
kali PPA akan memberikan edukasi kepasien dan tetapkan jenis form yang akan digunakan

Pada rencana asuhan pasien yang dibuat oleh perawat sebaiknya ada rencana pemberian edukasi
untuk mengatasi masalah kebutuhan akan informasi /pengetahuan

Tambahkan pada form edukasi yang sudah ada ruang kosong untuk mendokumentasikan
informasi yang disampaikan terkait dengan diagnosa dan rencana asuhan
Lengkapi materi edukasi ynag terkait dengan obat

Lengkapi materi edukasi dengan keamanan dan efektifitas dari peralatan medik yang sering
digunakan
Daftar nama komunitas yang melakukan kegiatan promosi kesehatan serta alamat dan no telphon
harus ada di tiap unit pelayanan dan dicatat pada form yang disampiakan ke pasien saat pulang
post rawat inap sesuai dengan kebutuhannya
Enny Herawati, SKM - - RS Umum Islam Gondang Legi

Standar No urut Elemen Penilaian

MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R)

Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)

Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W)

Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W)
Data dan informasi disampaikan sesuai
MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W)

Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat
3 waktu. (D,W)

Staf pengolah data memiliki hak akses ke data

dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
4 mendukung manajemen (D,O,W)

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam

medis yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R)
 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R )

Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai
dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP
2 1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien,
serta data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W)

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)
 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W)

Ada regulasi tentang Standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ?
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)

Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O)

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O)

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,

rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O)
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
5 (lihat juga AP)

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
MIRM.13.1 1

Rekam medis berisi informasi yang memadai

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O)
 Rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)

Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat

yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut
MIRM.13.1 1 asuhan. (R)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O)

Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R)

Terdapat bukti yang mengisi rekam medis

hanya individu yang mendapat otoritas untuk
2 mengisi rekam medis. (D, O)

Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O)

Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang

melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R)
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W)
 Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)

Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W)

Proses review termasuk rekam medis pasien

yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W)
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W)

Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R)

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
3 (D,W)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
6 pasien dan keluarga. (D,W)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS

4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
 Rekomendasi

Sebaiknya SK tentang organisasi RS yang baru disahkan dibuatkan adendum penambahan unit
kerja TI , dan sebaiknya regulasi dilengkapi dengan Pedoman perorganisasian unit TI dan
pedoman pelayanan unit TI, SPO yang terkait dengan kegiatan SIRS yang dilakukan

Pada pembuatan pedoman pelayanan TI sebaiknya ada bab yang membahas tentang pengelolaan
data dan informasi di RSIG

Terkait belum terintegrasi sistim IT yang ada maka untuk penyempurnaan adakan rapat bersama
dengan perwakilan dari tiap PPA, pimpinana tiap layanan dan badan lain misalnya BPJS, siapkan
dokumen berupa undangan, daftar hadir, notulen dan rekomendasi hasil rapat

Sebaiknya SIRS yang ada di RS dapat terintegrasi dan sehingga data yang terkait dengan mutu,
surveilans dan kecelakaan kerja dapat diimput dan dapat digunakan oleh semua pimpinan terkait
untuk melakukan upaya peningkatan mutu
Sebaiknya data yang terkait dengan mutu, surveilans dan kecelakaan dapat dianalisa secara sistim

Sebaiknya tersedia internet yang dapat diakses oleh setiap PPA yang memerlukan informasi
melalui internet

Pedoman pengorganisasian yang ada sebaiknya dilengkapi dengan uraian dari tiap jenis laporan
yang perlu dibuat oleh unit rekam medik
Tempat penyimpanan BRM sebaiknya selalu terkunci sehingga yang masuk ke ruangan hanya
petugas yang sudah ditetapkan.

Tambahkan dalam kebijakan jenis tenaga kesehatan yang bisa mempunyai akses membukan BRM

Sebaiknya ada Tim / panitia rekam medik ( sebaiknya tim terdiri dari ketua, sekretaris dan
anggota, untuk sekretaris sebaikinya kepala unit RM dan anggota perwakilan perawat (dari
rawat inap, ruang tindakan dan rawat jalan) dan perwakilan dari dokter , yang bertugas untuk
memberikan rekomendasi semua BRM baru yang diajukan oleh user dan mempunyai program
kegiatan melakukan review form RM serta evaluasi terhadap kelengkapan pengisian rekam
medik

Tambahkan dalam kebijakan ketentuan pemusnahan BRM dan menugaskan tim/panitia Rekam
medik untuk melakukan kegiatan pemusnahan ( mulai dari pengecekan ketepatan BRM yang akan
dimusnakan sampai menyaksikan proses pemusnahannya )
sebaiknya di ruang penyimpanan RM disediakan apar khusus
Sebaiknya ada Tim / panitia rekam medik ( sebaiknya tim terdiri dari ketua, sekretaris dan
anggota, untuk sekretaris sebaikinya kepala unit RM dan anggota perwakilan perawat (dari
rawat inap, ruang tindakan dan rawat jalan) dan perwakilan dari dokter

Sampel yang digunakan untuk review sebaiknya memperhatikan kearutan data yaitu minimal
10% atau 50 dari populasi dan diambil yang paling besar