ALAT UNTUK MENGANALISA PENYEBAB DASAR

TAHAP PELAKSANAAN DAN RISET : TAHAP ANALISI :

DESKRIPSI INSIDEN
PENGUMPULAN BUKTI-BUKTI IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR PENTING
- Mencatat jenis/tingkat bahaya suatu peristiwa
- Mengumpulkan bukti-bukti yang relevan - Mengelola semua bukti
- Meliputi siapa/apa/kapan/dimana/
- Tahap Pelaksanaan = bukti langsung (tempat kejadian dan saksi mata) - Memetakan bukti-bukti
bagaimana yang diketahui saat itu
- Tahap Riset = bukti tidak langsung (sumber-sumber tertulis) - Mengidentifikasi faktor-faktor penting
- Mempertimbangkan Orang-orang/Peran/Kependudukan/Catatan - Menggunakan daftar sebab-sebab komprehensif untuk mengidentifikasi
semua sebab-sebab dasar dan sebab-sebab yang paling berdekatan

KEMUNGKINAN PENYEBAB LANGSUNG

TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
1. Mengikuti Prosedur 2. Penggunaan Perkakas atau 3. Penggunaan Metode Perlindungan 4. Tidak Memperhatikan/ tidak 5. Sistem Pengaman 6. Perkakas, Peralatan & Kendaraan 7. Pengaruh yang Mengenai Pekerjaan 8. Bahaya Tempat Kerja
Peralatan Menyadari 5-1 Pelindung atau peralatan pengaman
1-1 Pelanggaran (oleh seseorang) 2-1 Penggunaan peralatan secara tidak 3-1 Tidak mengetahui adanya potensi 4-1 Membuat keputusan yang tidak tepat tidak memadai 6-1 Peralatan rusak 7-1 Kebakaran dan ledakan 8-1 Kepadatan atau gerakan yang terbatas
1-2 Pelanggaran (oleh kelompok) tepat bahaya atau tidak memperhitungkan 5-2 Pelindung atau peralatan pengaman 6-2 Peralatan tidak memadai 7-2 Kebisingan 8-2 Penerangan kurang atau berlebihan
1–3 Pelanggaran (oleh supervisor) 2-2 Penggunaan perkakas secara tidak 3-2 Peralatan pelindung diri tidak 4-2 Pikiran terganggu oleh hal lain selain yang rusak 6–3 Peralatan tidak disiapkan dengan 7-3 Sistem yang digerakan dengan energi listrik 8-3 Ventilasi tidak memadai
1–4 Seorang operator alat tanpa wewenang tepat digunakan pekerjaan 5–3 Peralatan pelindung diri yang tidak benar 7-4 Sistem yang digerakan dengan energi selain 8-4 Ketinggian tidak dilengkapi dengan
1–5 Penempatan atau postur tubuh yang 2-3 Penggunaan peralatan yang tidak 3-3 Penggunaan peralatan pelindung diri 4-3 Tidak memperhatikan pijkan kaki dan memadai 6–4 Perkakas rusak energi listrik pengaman
salah dalam menjalankan tugas berfungsi dengan baik (meski secara tidak tepat lingkungan sekitarnya 5–4 Peralatan pelindung diri yang rusak 6–5 Perkakas tidak memadai 7-5 Radiasi 8-5 Tata letak tempat kerja tidak memadai
1-6 Penggunaan kemampuan fisik yang mengetahuinya) 3-4 Melakukan servis atas peralatan yang 4-4 Bermain-main atau bercanda 5–5 Sistem tanda peringatan tidak 6-6 Perkakas tidak dipersiapkan dengan 7-6 Suhu udara yang sangat ekstrem 8-6 Lain-lain;
berlebihan 2-4 Penggunaan perkakas yang tidak mempunyai sumber energi 4-5 Tindak kekerasan memadai benar 7-7 Bahan Kimia Berbahaya
1-7 Bekerja atau bergerak dengan berfungsi dengan baik (meski 3-5 Peralatan atau material tidak 4-6 Tidak memberi peringkatan 5-6 Sistem tanda peringatan rusak 6-7 Kendaraan rusak 7-8 Bahaya mekanis
kecepatan yang tidak semestinya mengetahuinya) diamankan 4-7 Mengkonsumsi obat-obatan atau 5-7 Isolasi proses atau peralatan tidak 6-8 Kendaraan tidak memadai untuk 7-9 Kekumuhan atau sampah
1-8 Pengangkatan yang tidak tepat 2-5 Penempatan perkakas, peralatan 3-6 Mematikan pelindung, sistem alarm minuman keras memadai tujuan tertentu 7-10 Badai atau bencana alam
1-9 Pemuatan yang tidak tepat atau material secara tidak tepat atau alat pelindung 4-8 Kegiatan rutin tanpa kesadaran 5-8 Peralatan keselamatan yang tidak 6-9 Kendaraan tidak disiapkan dengan 7-11 Lantai atau tempat berjalan yang licin
1-10 Jalan pintas 2-6 Pengoperasian alat dengan 3-7 Melepas pelindung, sistem alarm 4-9 Lain-lain memadai benar 7.12 Lain-lain
1-11 Lain-lain kecepatan yang tidak tepat atau alat pelindung 5-9 Peralatan keselamatan dalam 6-10 Lain-lain
2-7 Melakukan service diatas alat dalam 3-8 Peralatan pelindung diri tidak tersedia keadaan rusak
keadaan masih hidup 3-9 Lain-lain 5-10 Lain-lain
2-8 Lain-lain

KEMUNGKINAN PENYEBAB DASAR

FAKTOR MANUSIA FAKTOR PEKERJAAN
A Kemampuan B. Kondisi Fisik C. Kondisi Mental D. Stress Mental E. Perilaku F. Tingkat G. Pelatihan/ H. Kepemimpinan I. Seleksi dan J. Rekayasa/ K. Rencana Kerja L. Pembelian, M. Perkakas dan N. Peraturan/ Kebijakan/ O. Komunikasi
Fisik Keterampilan Pengetahuan Manajemen/ Pengawasan Desain K-1 Rencana kerja yang Penanganan Bahan Peralatan Standar/ Prosedur Kerja (PSP)
A-1 Penglihatan B-1 Cedera atau sakit C-1 Kemampuan D-1 Keadaan terbelit E-1 Unjuk kerja yang F-1 Kurangnya G-1 Alih pengetahuan Supervisi/Karyawan Kontraktor tidak memadai & Kendali Bahan M-1 Kebutuhan dan N-1 Tidak tersedia PSP untuk suatu O-1 Komunikasi
kurang yang dialami menilai rendah masalah tidak sesuai penilaian yang tidak memadai H-1 Tugas – tugas/ I-1 Pra-kualifikasi J-1 Desain teknik K-2 Pemeliharaan L-1 Barang yang risiko-risiko tidak tugas horizontal yang
A-2 Pendengaran sebelumnya C-2 Kemampuan D-2 Frustasi diberi mengenai - ketidakmampuan tanggung jawab yang kontraktor tidak yang tidak preventif yang tidak diterima tidak tepat dinilai secara - kurangnya tanggungjawab tidak memdai
kurang B-2 Kelelahan : mengingat rendah D-3 Pengarahan/ penghargaan keterampilan untuk memahami saling bertentangan ada memadai memadai - spesifikasi untuk memadai yang didefinisikan untuk PSP antar rekan kerja
A–3 Kekurangan pada - karena beban C-3 Kondisi atau tuntutan yang - menghemat yang diperlukan - kualifikasi instruktur - hubungan I-2 Pra-kualifikasi - input desain - penilaian kebutuhan penjual yang tidak M-2 Fakto manusia / - kurangnya analisis O-2 Komunikasi
panca indera kerja waktu reaksi saling waktu atau F-2 Kurangnya yang tidak memadai pelaporan yang kontraktor tidak sudah kuno - pelumasan/perbaikan memadai pertimbangan keselamatan kerja vertikal yang
yang lain - karena kurang rendah membingungkan usaha latihan - peralatan pelatihan tidak jelas memadai - input desain - pengaturan/perakitan - spesifikasi pada ergonomi yang - analisis keselamatan kerja tidak memadai
A–4 Kurang baiknya beristirahat C-4 Gangguan D-4 Pengarahan/ - menghindari keterampilan yang tidak memadai - hubungan I-3 Seleksi tidak benar - pembersihan/ permintaan yang tidak memadai yang tidak memadai antara supervisor
pernafasan - karena shift ganda emosional tuntutan yang ketidaknya- F–3 Jarangnya - salah memahami pelaporan yang kontraktor yang - input desain pelapisan kembali tidak memadai M–3 Standar atau N-2 Pengembangan PSP yang tidak dan pekerja
A–5 Cacat fisik B-3 Unjuk kerja C-5 Ketakutan atau bertentangan manan menggunakan perintah bertentangan tidak memadai tidak tersedia K-3 Pemeliharaan - kendali untuk spesifikasi yang memadai O-3 Komunikasi yang
permanen lainnya menurun fobia D-5 Kegiatan- - mendapatkan keterampilan G-2 Materi pelatihan - pemberian I-4 Penggunaan - output desain perbaikan yang tidak perubahan pada tidak memadai - koordinasi dengan desain tidak memadai
A-6 Cacat sementara - karena sangat C-6 Kemampuan kegiatan yang perhatian F–4 Kurangnya tidak dapat diingat tanggung jawab kontraktorr yang tidak memadai - komunikasi dari pemesanan yang M–4 Ketersediaan alat proses/alat yang tidak antara berbagai
A-7 Ketidakmampuan tingginya mekanikal tidak berguna E-2 Perilaku atasan bimbingan dalam kembali secara yang bertentangan tidak disetujui - input desain perbaikan yang tidak memadai tidak memadai memadai organisasi
menahan posisi temperatur rendah atau terlalu hina yang tidak benar keterampilan memadai - pendelagasian I-5 Tidak ada tidak layak diperlukan - penggantian yang M–5 Penyesuaian / - keterlibatan karyawan O-4 Komunikasi
tubuh - karena C-7 Kemampuan D-6 Beban emosional E–3 Perilaku aman F–5 Pelatihan untuk - pelatihan tidak wewenang yang pengawasan - output desain - penjadwalan kerja tidak berhak perbaikan / didalam pengembangan yang tidak
A-8 Gerakan tubuh kekurangan belajar rendah tinggi yang penting menanamkan dipaksakan pada tidak tepat atau pekerjaan tidak jelas - pengujian suku - ketentuan pemeliharaan yang yang tidak memadai memadai antar
yang terbatas oksigen C-8 Pengaruh D-7 Tuntutan tidak cukup keterampilan pekerjaan tidak memadai I-6 Pengawasan - output desain cadang penerimaan tidak memadai N-3 Pelaksanaan PSP yang tidak kelompok kerja
A-9 Kepekaan atau - karena obat-obatan penilaian atau diidentifikasi tidak dikaji - frekuensi pelatihan H-2 Kepemimpinan yang tidak memadai tidak benar - penggantian suku produk yang tidak M-6 Salvage dan memadai karena adanya O-5 Komunikasi yang
alergi terhadap perbedaan C-9 Lain-lain pengambilan E–4 Perilaku yang secara memadai penyegaran tidak memadai I-7 Lain-lain - output desain cadang memadai reclamation yang kekurangan-kekurangan tidak memadai
suatu substansi tekanan keputusan yang penting tidak F-6 Lain-lain (refresh) tidak - standar unjuk kerja tidak konsisten K-4 Kerusakan dan ke- - tidak ada verifikasi tidak memadai - ketentuang yang antar shift
A-10 Ukuran atau atmosfer ekstrim mendapat memadai tidak ada atau tidak - tidak ada ausan yang berlebihan penerimaan yang M-7 Pelepasan bertentangan O-6 Metode
kekuatan tubuh B-4 Kekurangan gula D-8 Tuntutan perhatian serius G-3 Usaha pelatihan yang dijalankan tinjauan desain - rencana yang akan dilaksanakan komponen- - format yang membingungkan komunikasi yang
tidak memadai darah konsentrasi atau - unjuk kerja yang tidak memadai - tanggungjawab independen digunakan tidak L-2 Riset terhadap komponen yang - lebih dari satu tindakan tidak memadai
A-11 Kemampuan B-5 Sakit akibat persepsi yang benar dikritik - desain program yang tidak memadai J-2 Standar, kriteria memadai barang/material tidak memadai atau setiap langkah O-7 Tidak tesedia
berkurang karena mengkonsumsi ekstrim - tekanan dari pelatihan yang tidak - umpan balik unjuk spesifikasi dan / - perpanjangan masa yang tidak memadai penggantian kom- - tidak ada ruang panggilan metode
sedang obat-obatan D-9 Kebosanan yang teman yang memadai kerja yang tidak atau desain yang perbaikan L–3 Cara atau rute ponen – komponen yang disediakan komunikasi
menggunakan terlarang atau ekstrim tidak sesuai - tujuan/sasaran memadai atau tidak tidak memadai - pemuatan yang tidak pengiriman yang yang tidak sesuai - urutan langkah-langkah O-8 Perintah yang
obat minuman keras D-10 Lain-lain - umpan balik pelatihan yang tidak tepat J-3 Penilaian atas sesuai tidak memadai M-8 Tidak adanya yang tidak akurat salah
A-12 Lain-lain B-6 Lain-lain unjuk kerja yang memadai - arah jalan menuju potensi - penggunaan oleh L–4 Penanganan bahan catatan sejarah alat - perintah yang membingungkan O-9 Komunikasi tidak
tidak memamdai - orientasi karyawan tempat kerja yang kegagalan tidak orang yang tidak yang tidak tepat M-9 Catatan sejarah - salah teknis/ salah langkah memadai karena
- proses disiplin baru yang yang tidak memadai memadai terlatih L–5 Penyimpanan bahan/ alat yang tidak - rujukan yang berlebihan penggantian
yang tidak tidak memadai - promosi J-4 Desain - penggunaan untuk suku cadang yang memadai - situasi potensial tidak pekerjaan
memadai - pelatihan awal keselamatan yang ergonomis tidak tujuan yang tidak tidak tepat M-10 Lain-lain tercakup O-10 Komunikasi
E–5 Sikap agresif G-4 Tidak tersedia tidak memadai memadai benar L-6 Pengemasan bahan N-4 Pelaksanaan PSP yang tidak tentang data
yang tidak tepat pelatihan H-3 Perbaikan bahaya di J-5 Pemantauan atas K-5 Bahan referensi atau yang tidak memadai memadai peraturan atau
E-6 Penggunaan - kebutuhan untuk tempat kerja/bahaya pembangunan publikasi yang tidak L-7 Batas waktu - pengawasn pekrjaan yang pedoman
insentif produksi pelatihan tidak kerja tidak memadai tidak memadai memadai kadaluarsa bahan tidak memadai keselamtan dan
yang tidak tepat diidentifikasikan H-4 Bahaya di tempat J-6 Penilaian K-6 Audit/ inspeksi/ telah habis - pengetahuan kepengawasan kesehatan tidak
E-7 Ketergasaan yang - catatan pelatihan kerja/ bahaya kerja kesiapan pemantauan yang L-8 Identifikasi bahan yang tidak memadai memadai
disiratkan oleh tidak benar atau tidak dikenali secara operasional yang tidak memadai berbahaya yang - penguatan yang tidak O-11 Terminologi
supervisor kadaluarsa memadai tidak memadai - tidak ada tidak tepat memadai standar tidak
E-8 Ketergesaan yang - metode kerja yang H-5 Sistem pengelolaan J-7 Pemantauan atas dokumentasi L-9 Penyimpanan atau - tidak memenuhi syarat dan digunakan
disiratkan baru diperkenalkan perubahan yang tidak operasi awal - tidak ada koreksi pembuangan tidak diperbaiki O-12 Teknik verifikasi/
karyawan tanpa pelatihan memadai tidak memadai untuk tanggung sampah yang tidak N-5 Komunikasi PSP yang tidak mengulang
E-9 Lain-lain - keputusan yang H-6 Sistem pelaporan/ J-8 Evaluasi dan/ jawab yang tepat memadai kembali tidak
dibuat tidak untuk investigasi insiden atau dokumentasi ditugaskan L-10 Penggunaan data - pembagian kelompok kerja digunakan
melatih tidak memadai perubahan tidak - tidak ada pertang- kesehatan dan yang tidak lengkap O-13 Pesan terlalu
G-5 Lain-lain H-7 Rapat-rapat memadai gung jawaban untuk keselamatan yang - penerjemahan ke bahasa panjang
keselamatan tidak J-9 Lain-lain tindakan yang benar tidak memadai yang sesuai tidak memadai O-14 Gangguan
memadai atau kurang K-7 Penampatan kerja L-11 Lain-lain - integrasi dengan pelatihan penyampaian
H-8 Pengukuran dan tidak memadai (pe- tidak lengkap pesan
penilaian unjuk kerja nempatan orang yang - revisi yang sudah kadaluarsa O-15 Lain-lain
yang tidak memadai salah pada keperjaan masih digunakan
Judul : Borneo Indobara Incident Cause Analysis H-9 Lain-lain; tersebut) N-6 Lain-lain
- personil yang sesuai
Versi Dok : BIB-HSE-ES-F-3.04-05-R0 tidak diidentifikasi
Disiapkan : System Training & Compliance Dept. - personil yang sesuai
Referensi : BP Amoco tidak ada
- personil yang sesuai
tidak disediakan
K-8 Lain-lain