Daftar Istilah

Catatan: Daftar istilah ini disediakan sebagai pedoman untuk mendefinisikan dan menjelaskan
berbagai penyebab bagi para pengguna daftar bagan penyebab yang komprehensif yang
diterbitkan BP Amoco. Karena penyebab-penyebab yang diseleksi akan digunakan untuk
analisis kecenderungan, ketepatan dalam menyeleksi penyebab yang sesuai menjadi hal yang
penting. Para pengguna dianjurkan untuk menggunakan daftar istilah ini untuk memastikan
setiap kategori penyebab dipahami dengan benar.

Dalam setiap kategori, “Lain-lain” dimaksudkan sebagai pilihan terakhir bila tidak ada satupun
dari penyebab-penyebab yang disebutkan itu sesuai dengan keadaan yang ada. Meskipun
sesuai dalam beberapa hal, penggunaan “lain-lain” harus sebisa mungkin dikurangi karena
hampir tidak menambah nilai dalam analisis kecenderungan.

KEMUNGKINAN PENYEBAB LANGSUNG

Penyebab-penyebab langsung tercakup dalam dua kuadran pertama yang berjudul: Tindakan
Tidak Aman dan Kondisi Tidak Aman.

Tindakan Tidak Aman

Ada empat kategori tindakan yang utama, dengan keterangan tambahan pada setiap kategori.

1. Mengikuti Prosedur

1-1 Pelanggaran (oleh seseorang): seseorang sepenuhnya menyadari

dirinya sedang menanggung sebuah risiko namun memutuskan untuk
tetap melakukan pekerjaan dengan cara itu.
1-2 Pelanggaran (oleh kelompok): orang-orang sepenuhnya menyadari
bahwa mereka sedang menanggung sebuah risiko namun
memutuskan untuk tetap melakukan pekerjaan dengan cara itu.
Misalnya memecahkan sebuah masalah meskipun mengetahui bahwa
mereka terpaksa melanggar peraturan.
1-3 Pelanggaran (oleh supervisor): seorang supervisor atau pemegang
jabatan manajemen lainnya sepenuhnya menyadari bahwa dirinya
sedang menanggung suatu risiko namun memutuskan untuk tetap
melakukan pekerjaan dengan cara itu.
1-4 Seorang operator alat tanpa wewenang: orang yang mengoperasikan
alat tanpa mendapat wewenang untuk mengoperasikannya, atau
karena dia tidak memiliki ijin bekerja atau, untuk orang yang bekerja di
departemennya sendiri, ia dilarang oleh supervisornya bekerja pada
alat tersebut. Hal ini juga berlaku dalam situasi di mana
pengoperasian alat tidak disebutkan dalam uraian tugas dan karena
itu dipahamilah bahwa ia tidak mempunyai wewenang untuk
mengoperasikan alat. Misalnya mengoperasikan forklift tanpa
pelatihan atau proses pengoperasian alat yang tidak dicantumkan
sebagai tugas pekerjaan pekerja tersebut.
1-5 Penempatan atau postur tubuh yang salah dalam menjalankan tugas:
pekerja tidak mengikuti praktek kinetik manusia. Pekerja bekerja di
 atas landasan kerja yang tidak aman, tidak stabil atau tidak standar
atau menempatkan bagian tubuhnya dalam posisi yang tidak aman.
1-6 Penggunaan kemampuan fisik yang berlebihan: melakukan sesuatu
melebihi kemampuan fisik seseorang untuk melakukannya misalnya
membawa benda sangat berat, dan sebagainya.
1-7 Bekerja atau bergerak dengan kecepatan yang tidak semestinya, tidak
menggunakan waktu secukupnya untuk melakukan pekerjaan dengan
aman misalnya mengemudikan kendaraan dengan kecepatan tinggi,
berlari atau menambahkan bahan kimia terlalu cepat atau terlalu
pelan, dan sebagainya.
1-8 Pengangkatan yang tidak tepat: material yang diangkat baik oleh
manusia maupun alat diangkat dengan cara yang tidak sesuai dengan
praktek yang benar atau berat benda melebihi kapasitas orang atau
alat pengangkatnya.
1-9 Pemuatan yang tidak tepat: alat diberi muatan secara tidak tepat
misalnya kendaraan diberi muatan pada satu sisi secara tidak
seimbang atau berat muatan yang melebihi kapasitas atau produk
yang salah dalam siklus yang salah.
1-10 Jalan pintas: pekerja melakukan pekerjaan dengan jalan pintas tidak
mengikuti prosedur yang benar.
1-11 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.

2. Penggunaan Perkakas atau Peralatan

2-1 Penggunaan peralatan secara tidak tepat: alat digunakan dalam
kegiatan yang tidak dimaksudkan bagi alat tersebut atau alat
disalahdigunakan misalnya mengoperasikan alat melebihi temperatur
maksimum yang dianjurkan pabrik pembuatnya.
2-2 Penggunaan perkakas secara tidak tepat: perkakas digunakan dalam
kegiatan yang tidak dimaksudkan bagi perkakas tersebut atau
perkakas disalahgunakan misalnya melakukan pekerjaan dengan
perkakas yang salah, memberikan beban yang berlebihan pada
perkakas, dan sebagainya.
2-3 Penggunaan peralatan yang tidak berfungsi dengan baik (meski
mengetahuinya): mengetahui peralatan tidak berfungsi dengan baik
namun tetap melanjutkan bekerja misalnya menjalankan forklift yang
mengalami kebocoran pada sistem hidrolisnya.
2-4 Penggunaan perkakas yang tidak berfungsi dengan baik (meski
mengetahuinya): mengetahui bahwa perkakas yang digunakan tidak
berfungsi dengan baik namun tetap menggunakannya.
2-5 Penempatan perkakas, peralatan atau material secara tidak tepat:
material atau peralatan ditempatkan di tempat yang berpotensi
bahaya.
2-6 Pengoperasian alat dengan kecepatan yang tidak tepat: batas
kecepatan pengoperasian dilampaui – kecepatan grinding wheel,
assembly line dipercepat, batas kecepatan semua pengoperasian
dilampaui, dsb.
2-7 Melakukan servis di atas alat dalam keadaan masih hidup: berusaha
melakukan servis atas alat tanpa mematikan engine – mencoba
 mengatasi mesin yang macet, menyodok kabel yang tersumbat, dan
sebagainya.
2-8 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.

3. Penggunaan Metode Perlindungan

3-1 Tidak mengetahui adanya potensi bahaya: mengetahui bahwa suatu
keadaan tidak biasa, pekerja yang terlibat dalam insiden tidak diberi
peringatan mengetahui bahaya-bahayanya.
3-2 Peralatan pelindung diri tidak digunakan: peralatan pelindung
sebagaimana disebutkan dalam prosedur tidak digunakan.
3-3 Penggunaan peralatan pelindung diri secara tidak tepat: pekerja
menggunakan peralatan pelindung diri yang disyaratkan namun tidak
menggunakannya secara benar. Misalnya: gas mask tanpa
perlengkapannya atau menggunakan safety glasses dengan ukuran
yang salah atau respiratornya dari jenis yang salah, tidak memelihara
atau memeriksa peralatan dengan benar
3-4 Melakukan servis atas peralatan yang mempunyai sumber energi:
peralatan tidak diberi pelindung secara elektrik maupun mekanik
sesuai dengan prosedur lockout, label atau pita merah dan prosedur
membuka alat.
3-5 Peralatan atau material tidak diamankan: peralatan, material, atau
seseorang tidak mendapat perlindungan dari pergerakan atau jatuh,
misalnya tangga tidak dibuat aman, beban tidak diikat dengan tepat,
toe boards pada scaffolding tidak ada, etc.
3-6 Mematikan pelindung, sistem alarm atau alat pelindung: pelindung
yang benar, sistem peringatan atau alat-alat pengaman lainnya masih
terpasang namun dimatikan atau tidak menghiraukan sehingga mesin
terus bekerja tanpa mendapat sistem perlindungan.
3-7 Melepas pelindung, sistem alarm atau alat pelindung: alat pelindung
yang benar, sistem peringatan, atau alat-alat pengaman lainnya telah
dilepas beberapa waktu sebelumnya dan tidak dipasang kembali atau
diaktifkan kembali.
3-8 Peralatan pelindung diri tidak tersedia: peralatan pelindung diri tidak
tersedia di lokasi kerja.
3-9 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.

4. Tidak Memperhatikan/ Tidak Menyadari

4-1 Membuat keputusan yang tidak tepat atau tidak memperhitungkan:

situasi tidak diperhitungkan dengan benar dan mengambil keputusan
yang salah.
4-2 Pikiran terganggu oleh hal lain selain pekerjaan, pekerja memikirkan
hal-hal lain dan tidak memperhatikan pekerjaan yang sedang
dilakukannya sehingga tidak menyadari atau terlambat menyadari
bahwa sesuatu sudah berjalan secara salah.
 4-3 Tidak memperhatikan pijakan kaki dan lingkungan sekitarnya: pekerja
hanya berjalan berputar tanpa memperhatikan halangan atau kondisi
permukaan tanah.
4-4 Bermain-main: orang-orang yang terlibat dalam insiden melakukan
kegiatan-kegiatan yang tidak sesuai misalnya bercanda dengan
muslihat atau terus-menerus melucu.
4-5 Tindak kekerasan: pertengkaran fisik atau mental yang dapat
menyebabkan cedera pada tubuh atau penderitaan mental.
4-6 Tidak memberi peringatan: seseorang telah mengetahui suatu kondisi
atau kegiatan yang berbahaya namun tidak memberi peringatan
kepada orang yang sedang ataupun akan menghadapi bahaya tersebut
misalnya tidak memasang label pada perkakas yang rusak.
4-7 Mengkonsumsi obat-obatan atau minuman keras: orang-orang yang
terlibat dalam kejadian itu dianggap berada dalam pengaruh obat-
obatan dan minuman keras.
4-8 Kegiatan rutin tanpa kesadaran: orang bisa melakukan kegiatan rutin
seperti berjalan, duduk, melangkahkan kaki dan sebagainya tanpa
memikirkannya. Akibatnya orang tersebut menghadapi bahaya.
4-9 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.

Kondisi

Terdapat empat kategori kondisi utama dengan penjelasan tambahan pada setiap kategori
utama.

5. Sistem Pengaman

5-1 Pelindung atau peralatan pengaman tidak memadai: pelindung dan

peralatan pengaman yang memadai yang diperlukan untuk melindungi
pekerja tidak tersedia.
5-2 Pelindung atau peralatan pengaman yang rusak: pelindung dan
peralatan pengaman sudah terpasang namun tidak bekerja saat
insiden terjadi.
5-3 Peralatan pelindung diri yang tidak memadai: peralatan pelindung diri
yang digunakan tidak memadai untuk situasi pada waktu insiden
terjadi atau jenis peralatan pelindung diri yang ditetapkan ternyata
salah.
5-4 Peralatan pelindung diri yang rusak: peralatan pelindung diri sudah
memadai namun peralatan pelindung diri yang digunakan sudah rusak
pada saat insiden terjadi.
5-5 Sistem tanda peringatan tidak memadai: sistem tanda peringatan
yang memadai sudah tersedia namun gagal memberikan peringatan
pada saat insiden terjadi.
5-6 Sistem tanda peringatan rusak: sistem tanda peringatan yang
memadai sudah tersedia namun gagal memberikan peringatan pada
saat insiden terjadi.
5-7 Isolasi proses atau peratalan tidak memadai: peralatan tidak secara
benar diisolasi dan orang-orang yang terlibat dalam pekerjaan terkena
 pengaruh dari bahan kimia, permukaan yang panas, arus listrik, dan
sebagainya.
5-8 Peralatan keselamatan yang tidak memadai: peraltan keselamatan
seperti pressure relief valves atau turbine over speed trips memang
ada namun tidak bertindak dengan cukup cepat mencegah timbulnya
kecelakaan.
5-9 Peralatan keselamatan dalam keadaan rusak: peralatan keselamtan
seperti pressure relief valves atau turbine over speed trips tidak dapat
berfungsi.
5-10 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.

6. Perkakas, Peralatan & Kendaraan

6-1 Peralatan rusak: peralatan dipilih yang benar namun peralatan yang
digunakan ternyara rusak.
6-2 Peralatan tidak memadai: peralatan yang diperlukan untuk melakukan
pekerjaan karena suatu hal ternyata tidak memadai atau tidak
disediakan.
6-3 Peralatan tidak disiapkan dengan benar: peralatan tidak disiapkan
dengan benar sebelum tugas atau pekerjaan pemeliharaan dilakukan
misalnya kapal tidak dibersihkan secara sempurna dari proses bahan-
bahan kimia sebelum dimasuki.
6-4 Perkakas rusak: telah dipilih jenis perkakas yang benar namun
ternyata perkakas tersebut rusak.
6-5 Perkakas tidak memadai: perkakas tidak memadai untuk tujuan ini,
atau perkakas yang benar tidak tersedia.
6-6 Perkakas tidak dipersiapkan dengan benar: perkakas tidak disiapkan
dengan benar sebelum tugas dilaksanakan, misalnya tidak diperbaiki
dengan benar atau tidak dibersihkan dari bahan-bahan pencemar.
6-7 Kendaraan rusak: jenis kendaraan yang digunakan sudah benar
namun kendaraan tersebut ternyata rusak.
6-8 Kendaraan tidak memadai untuk tujuan tertentu: kendaraan yang
diperlukan untuk melaksanakan tugas tidak tersedia misalnya forklift
digunakan sebagai sebagai crane.
6-9 Kendaraan tidak disiapkan dengan benar: jenis kendaraan yang
digunakan sudah benar namun kendaraan tersebut tidak diperbaiki
atau diservis dengan benar sebelum digunakan.
6-10 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.

7 Pengaruh yang Mengenai Pekerjaan

7-1 Kebakaran dan ledakan: insiden disebabkan oleh kebakaran dan atau
ledakan.
7-2 Kebisingan: insiden disebakan oleh keadaan terbuka dalam jangka
waktu singkat terhadap tingkat kebisingan yang luar biasa tinggi atau
oleh kebisingan yang berlangsung secara terus menerus misalnya
shock effect, process equipment, high noise producing tools.
 7-3 Sistem yang digerakkan dengan energi listrik: insiden terjadi karena
sistem tidak sepenuhnya diputuskan hubungannya dengan energi
listrik.
7-4 Sistem yang digerakkan dengan energi selain energi listrik: insiden
terjadi karena sistem tidak sepenuhnya diisolasi dari sumber energi
gravistasi, pneumatic, hidrolik atau kimiawi.
7-5 Radiasi: insiden disebabkan oleh adanya radiasi yang berbahya
misalnya sinar x, radiasi berfrekuensi tinggi, laser, dan sebagainya.
7-6 Suhu udara yang sangat ekstrem: insiden disebabkan oleh adanya
pengaruh suhu udara yang luar biasa tinggi atau luar biasa rendah.
7-7 Bahan kimia berbahaya: insiden timbul karena penggunaan bahan-
bahan kimia yang sangat berbahaya, misalnya bahan kimia yang
reaktif, beracun atau berbahaya secara ekologi.
7-8 Bahaya mekanis: insiden disebabakan oleh tepi yang tajam, peralatan
yang berputar, dan sebagainya.
7-9 Kekumuhan atau sampah: kebersihan dan kerapihan tempat tidak
memadai atau tempat kerja tidak bersih dan tidak rapi.
7-10 Badai atau bencana alam: insiden merupakan akibat secara langsung
maupun tidak langsung dari badai, topan tornado, puting beliung,
badai salju, dan sebagainya.
7-11 Lantai atau tempat berjalan yang licin: insiden disebabkan oleh
permukaan tempat berjalan atau bekerja yang licin.
7-12 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.

8. Bahaya Tempat Kerja

8-1 Kepadatan atau gerakan yang terbatas: tata letak tempat kerja tidak
bagus dan tidak cukup ruang tersedia atau sukar mengakses alat atau
perkakas.
8-2 Penerangan kurang atau berlebihan: penerangan di tempat kerja
kurang atau pandangan tidak jelas.
8-3 Ventilasi tidak memadai: ventilasi buruk, misalnya suhu udara dapat
naik tinggi sekali, konsentrasi bahan kimia dapat meningkat atau
tingkat oksigen dapat menurun, dan sebagainya
8-4 Ketinggian tidak dilengkapi dengan pengaman: faktor yang
mendukung adalah bekerja di ketinggian yang tidak dilengkapi dengan
pengaman, misalanya perancah bangunan, bekerja di menara,
bekerja di atas atap, dan sebagainya.
8-5 Tata letak tempat kerja tidak memadai: alat-alat kontrol, label-label
atau pemberitahuan yang digunakan untuk mengendalikan pekerjaan
tidak memadai, misalnya alat-alat kontrol berada jauh di luar
jangkauan, label atau papan pemberitahuan tidak terlihat dengan
mudah. Hal ini dapat juga mencakup informasi yang salah seperti alat
atau bahan kimia yang diberi label informasi yang salah.
8-6 Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori
ini bisa digunakan.
PENYEBAB-PENYEBAB SISTEM YANG MUNGKIN

Penyebab-penyebab sistem dijelaskan dalam dua kwadran terakhir berjudul: Faktor Manusia
dan Faktor Pekerjaan.

Faktor Manusia
Ada enam kategori untuk menggolongkan faktor-faktor manusia dengan keterangan tambahan
pada setiap kategori utama.

A. Kemampuan Fisik

A-1. Penglihatan kurang: insiden terjadi karena orang yang terlibat tidak mempunyai
penglihatan yang baik misalnya tidak dapat melihat denganjarak jauh, tidak dapat
melihat alarm pada panel dan sebagainya.
A-2. Pendengaran kurang: insiden terjadi karena orang yang terlibat mempunyai
pendengaran yang tidak baik misalnya tidak dapat mendengar bunyi alarm.
A-3. Kekurangan pada panca indera yang lain: kekurangan seperti indera peraba atau
penciuman tidak baik menyebabkan terjadinya insiden.
A-4. Kurang baiknya pernafasan: asma, silikosis, asbestosis, dan penyakit lain yang
menyebabkan timbulnya insiden atau tingkat keparahan insiden.
A-5. Cacat fisik permanen lainnya: semua cacat fisik lainnya yang tidak disebutkan di
atas, misalnya punggung, pergelangan kaki yang lemah, dan sebagainya.
A-6. Cacat sementara: cacat yang tidak dialami selamanya seperti patah tulang, sakit
otot, sakit kepala migrain, dan sebagainya.
A-7. Ketidakmampuan menahan posisi tubuh: insiden terjadi karena orang yang
terlibat tidak mempunyai ketahanan untuk menjaga posisi tubuh yang diperlukan
dalam jangka waktu lama.
A-8. Gerakan tubuh yang terbatas: kondisi fisik menghalangi gerakan tubuh seseorang
dan tidak direncanakan untuk kegiatan dalam pekerjaan misalnya cacat fisik
temporer maupun permanen, penggunaan peralatan pelindung diri, berat badan
yang tidak normal, tinggi badan yang tidak normal, dan sebagainya.
A-9. Kepekaan atau alergi terhadap suatu substansi: orang yang terlibat dalam insiden
secara medis terbukti alergi atau peka terhadap benda-benda yang digunakan.
A-10. Ukuran atau kekuatan tubuh tidak memadai: orang yang diberi tugas untuk
melaksanakan pekerjaan tidak memiliki ukuran atau kekuatan tubuh yang memadi
untuk melaksanakan pekerjaan itu dengan aman misalnya tidak mampu
menjankau, tidak mampu mengangkat.
A-11. Kemampuan berkurang karena sedang menggunakan obat: efek samping
penggunaan obat membatasi kemampuan fisik orang tersebut.
A-12. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

B. Kemampuan Fisik

B-1. Cedera atau sakit yang dialami sebelumnya: insiden terjadi karena orang yang
terlibat sedang sakit (demam atau jenis penyakit lain) atau mengalami cedera
sebelum insiden ini terjadi.
 B-2. Kelelahan: orang yang terlibat dalam insiden mengalami kelelahan karena beban
kerja atau kurang istirahat misalnya jam kerja terlalu panjang tanpa tersedia waktu
untuk relaksasi, bekerja lebih dari 8 jam setiap shift, bekerja dalam shift ganda
dalam jangka waktu yang lama, atau bekerja dalam periode waktu yang lama
(misalnya tidak ada hari off selama lebih dari tujuh hari).
B-3. Unjuk kerja menurun: lingkungan sekitar atau kondisi yang menyebabkan unjuk
kerja lebih rendah daripada biasanya, misalnya suhu udara yang ekstrim,
kekurangan oksigen karena berada di tempat yang tinggi, tekanan udara berubah
seperti yang dijumpai dalam pekerjaan menyelam.
B-4. Kekurangan gula darah: pada saat insiden terjadi, gula darah orang yang terlibat
terlalu rendah. Keadaan ini harus ditangani melalui perawatan kesehatan.
B-5. Sakit akibat mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau minuman keras: pada saat
insiden terjadi, orang yang terlibat berada dalam pengaruh minuman keras atau
obat terlarang.
B-6. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

C. Kondisi Mental

C-1. Kemampuan menilai rendah: meskipun orang yang terlibat dilatih dengan baik
sebelum insiden terjadi, orang tersebut tidak memilih langkah-langkah tindakan
yang sesuai.
C-2. Kemampuan mengingat rendah: meskipun orang yang terlibat telah dilatih dengan
baik sebelum insiden terjadi, orang tersebut tidak dapat mengingat bagaimana
bertindak atau bereakasi.
C-3. Koordinasi atau waktu reaksi rendah: meskipun orangyang terlibat mengetahui
dengan pasti tindakan apa yang harus diambil, orang tersebut tidak mampu
mengkoordinir semua tindakan yang perlu dilakukan atau waktu reaksinya terlalu
lama.
C-4. Gangguan emosional: insiden terjadi karena orang yang terlibat sedang
terganggu secara emosional.
C-5. Ketakutan atau fobia: insiden terjadi karena orangyang terlibat memiliki ketakutan
atau fobia misalnya seseorang yang takut bekerja di ketinggian, memanjat tangga
atau claustrophobia, dan sebagainya.
C-6. Kemampuan mekanikal rendah: orang yang terlibat mengalami kebingungan
tentang tindakan-tindakan apa yang harus diambil karena tidak memahami unsur-
unsur dasar tentang cara benda-benda makanis bekerja.
C-7. Kemampuan belajar rendah: orang yang terlibat telah mendapat pelatihan dengan
baik namun mengalami kebingunan akibat kemampuan belajarnya rendah.
C-8. Pengaruh obat-obatan: kondisi mental orang yang terlibat menurun akibat efek
samping obat-obatan (misalnya mengantuk, merasa melayang-layang).
C-9. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.
D. Stres Mental

D-1. Keadaan terbelit masalah: orang yang terlibat dalam insiden terbelit masalah-
masalah dan tidak sepenuhnya berkonssentrasi pada kegiatan-kegiatan yang
sedang dilakukan misalnya masalah-masalah kantor maupun di rumah.
D-2. Frustasi: insiden terjadi karena orang yang terlibat merasa frustasi, misalnya tidak
mendapat promosi jabatan, tidak pernah menerima penghargaan positif dari
supervisor, merasa telah melakukan segala sesuatu dengan sebaik-baiknya
namun tidak memperoleh hasil, dan sebagainya.
D-3. Pengarahan/tuntutan yang membingungkan: orang yang terlibat dalam insiden
meras pekerjaannya tidak didefinisikan secara jelas dan tidak disertai dengan
pengarahan atau tuntutan yang baik. Hal ini dapat diakibatkan oleh terlalu
banyaknya orang yang memberinya perintah.
D-4. Pengarahan/tuntutan yang saling bertentangan: pengarahan atau tuntutan yang
saling bertentangan telah menyebabkan terjadinya insiden ini. Misalnya orang
yang terlibat harus menyelesaikan pekerjaan dalam waktu cepat namun ia juga
harus mengikuti prosedur-prosedur keselamatan yang menghabiskan banyak
waktu.
D-5. Kegiatan-kegiatan yang “tidak berguna” atau “terlalu hina”: orang yang terlibat
dalam insiden merasa pekerjaan yang harus dilakukannya tidak ada gunanya
misalnya pekerjaan membersihkan suatu tempat namun pada hari berikutnya
tempat itu sudah kotor lagi. Atau, orang tersebut merasa terhina karena
pengalamannya terlalu banyak atau pendidikannya terlalu tinggi untuk jenis
pekerjaan rendah itu.
D-6. Beban emosional tinggi: orang yang terlibat mengalami stres berat baik akibat
masalah pekerjaan maupun masalah pribadi yang mempengaruhi kondisi
emosionalnya.
D-7. Tuntutan penilaian atau pengambilan keputusan yang ekstrim: pekerjaan yang
sedang dilakukan menuntut penilaian dan pembuatan keputusan yang
menimbulkan stres. Misalnya keputusan yang harus diambil dengan cepat, hasil
pekerjaan mempunyai arti yang sangat menentukan, informasi yang harus
digunakan untuk mengambil keputusan tidak lengkap.
D-8. Tuntutan konsentrasi atau persepsi yang ekstrim: lingkungan pekerjaan menjadi
sebab timbulnya insiden karena pekerjaan tersebut menuntut konsentrasi tinggi
misalnya perhatian seseorang sedemikian terserap oleh apa yang sedang
dilakukannya sehingga tidak dapat mengenali bahaya.
D-9. Kebosanan yang ekstrim: orang yang terlibat dalam insiden secara negatif
terpengaruh oleh pekerjaan yang monoton dan diulang-ulang.
D-10. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

E. Perilaku

E-1. Unjuk kerja yang tidak sesuai diberi penghargaan: meskipun supervisor
mengetahui bahwa orang tersebut tidak mengikuti prosedur keselamatan,
pedoman keselamatan atau JSA, orang tersebut pendapat pujian karena
pekerjaan diselesaikan dengan cepat. Akibatnya pekerja mungkin merasa
tetap dihargai meski melakukan pekerjaan tidak dengan benar dan akan
 berpendapat bahwa bila dilakukan dengan jalan pintas, sebuah pekerjaan
yang tidak menyenangkan dapat selesai lebih cepat.
E-2. Perilaku atasan yang tidak benar: para supervisor tidak menunjukkan perilaku
yang patut dicontoh oleh orang-orang yang bekerja dalam organisasinya.
E-3. Perilaku aman yang penting tidak cukup diidentifikasi: dalam organisasi itu,
perilaku aman yang menjadi hal utama untuk mencegah terjadinya insiden
tidak diidentifikasi dengan baik.
E-4. Perilaku yang penting tidak mendapat perhatian serius: seorang supervisor
melihat seseorang tidak mengikuti prosedur dan pedoman keselamatan
namun tidak segera membetulkan kesalahan itu. Hal ini adalah contoh bahwa
perilaku yang benar tidak mendapat perhatian serius. Demikian juga, para
supervisor harus memperhatikan kapan para karyawan menunjukkan perilaku
yang benar
E-5. Sikap agresif yang tidak tepat: bisa berarti orang yang agresif atau tindakan
agresif yang dilakukan dan keputusan yang dibuat dengan cara yang agresif
tanpa benar-benar memper-timbangkan konsekuensi-konsekuensinya.
E-6. Penggunaan insentif produksi yang tidak tepat: penggunaan insentif untuk
produksi atau ketepatan waktu telah menciptakan insentif untuk tidak
mematuhi persyaratan keselamatan.
E-7. Ketergesaan yang disiratkan oleh supervisor: insiden terjadi karena implikasi
supervisor bahwa kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan lebih penting
daripada pertimbangan keselamatan.
E-8. Ketergasaan yang disiratkan karyawan: insiden terjadi karena asumsi
karyawan bahwa kecepatan dalam menyelesaikan pekerjaan lebih penting
daripada pertimbangan keselamatan.
E-9. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

F. Tingkat Ketrampilan

F-1. Kurangnya penilaian mengenai ketrampilan yang diperlukan: orang yang

terlibat dalam insiden yakin bahwa dia mempunyai ketrampilan yang sesuai
untuk melaksanakan pekerjaan namun ternyata dia tidak memiliki ketrampilan
yang diperlukan.
F-2. Kurangnya latihan ketrampilan: orang yang terlibat berpengalaman secara
teoritis namun memiliki sedikit pengalaman dalam melaksanakan tugas itu.
F-3. Jarangnya menggunakan ketrampilan: orang tersebut mendapat pelatihan
dalam pekerjaan itu namun pekerjaan semacam itu termasuk pekerjaan yang
jarang sekali dilakukan atau dia jarang sekali melakukan pekerjaan semacam
itu.
F-4. Kurangnya bimbingan dalam ketrampilan: insiden terjadi karena orang yang
terlibat tidak mendapat bimbingan dari supervisor atau rekan kerja yang
berpengalaman.
F-5. Pelatihan untuk menanamkan ketrampilan tidak dikaji secara memadai: orang
yang terlibat memang sudah mengikuti pelatihan namun tidak mendapat
kesempatan untuk mempraktekkan atau melaksanakan tugas sebagai bagian
dari pelatihan untuk menanamkan ketrampilan secara mantap.
 F-6. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

Faktor Pekerjaan

Ada sembilan kategori faktor pekerjaan dengan keterangan tambahan.

G. Pelatihan/Alih Pengetahuan

G-1. Alih pengetahuan yang tidak memadai: pelatihan yang dikembangkan dengan
baik memang sudah tersedia namun tidak dapat mengalihkan pengetahuan
yang diperlukan. Alasan-alasannya antara lain peserta pelatihan tidak mampu
memahaminya (materi pelatihan jauh di atas kemampuan mereka, kesulitasn
bahasa), kemampuan-kemampuan instruktur tidak memadai, peralatan
pelatihan tidak memadai (tidak tersedia sarana atau media untuk memberikan
ilustrasi sebuah topik) atau para peserta pelatihan menerima secara salah
pengarahan-pengarahan.
G-2. Materi pelatihan tidak dapat diingat kembali secara memadai: usaha pelatihan
yang dikembangkan dengan baik telah berhasil mengalihkan pengetahuan
yang diperlukan namun para peserta pelatihan tidak dapat mengingat kembali
materi tersebut ketika dibutuhkan. Hal ini bisa terjadi karena pelatihan tidak
dipraktekkan dalam pekerjaan atau pelatihan ulang jarang sekali diberikan.
G-3. Usaha pelatihan yang tidak memadai: beberapa pelatihan diberikan namun
tidak berhasil mengalikan pengetahuan yang diperlukan. Penyebab-
penyebabnya antara lain desain program pelatihan yang tidak memadai,
tujuan pelatihan tidak dirumuskan secara benar, program orientasi pelatihan
tidak memadai, atau tidak ada alat untuk menetapkan apakah para peserta
telah menguasi materi yang sudah diajarkan.
G-4. Tidak tersedia pelatihan: tidak ada usaha yang dilakukan untuk melatih orang
tertentu dalam hal ini. Alasan-alasannya antara lain anggapan bahwa
pelatihan tidak penting, ketergantungan pada catatan pelatihan yang
ketinggalan zaman atau yang tidak tepat, perubahan dalam metode kerja atau
sejara sengaja tidak mau mengikuti pelatihan.
G-5. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

H. Kepemimpinan Manajemen / Supervisi / Karyawan

H-1. Tugas-tugas /tanggung jawab yang saling bertentangan: siapa yang

bertanggung jawab atas apa tidak didefinsikan secara jelas dan baik. Hal ini
dapat mencakup hubungan pelaporan yang tidak jelas, pemberian tugas dan
tanggung jawab secara tidak jelas, pendelegasian yang tidak benar atau
situasi yang saling bertentangan di mana tampaknya lebih dari satu pihak
harus bertanggung jawab terhadap masalah yang sama.
H-2. Kepemimpinan yang tidak memadai: orang yang ditunjuk untuk bertanggung
jawab atas aspek-aspek keselamatan tidak melaksanakan tanggung jawabnya
sampai pada tingkat yang diperlukan untuk menjamin bahwa pekerjaan
dilakukan denga aman. Hal ini dapat mencakup antara lain toleransi terhadap
standar unjuk kerja yang longgar, tanggung jawab yang tidak memadai
terhadap unjuk kerja keselamatan, sedikitnya umpan balik terhadap unjuk
 kerja, kurangnya pengetahuan tentang kondisi lokasi kerja atau promosi
keselamatan tidak memadai.
H-3. Perbaikan bahaya di tempat kerja atau bahaya kerja tidak memadai: bahaya
atau insiden yang pernah terjadi sebelumnya menunjukkan adanya sebuah
kekurangan namun tidak ada usaha untuk memperbaiki kekurangan tersebut.
H-4. Bahaya di tempat kerja /bahaya kerja tidak dikenali secara memadai: insiden
terjadi akibat dari tidak dilakukannya studi atau respon terhadap studi
exposure kerugian seperti kajian analisis keselamatan kerja.
H-5. Sistem pengelolaan perubahan yang tidak memadai: insiden terjadi karena
tidak terdapat sebuah sistem atau prosedur atau sistem yang ada tidak cukup
lengkap untuk memastikan bahwa perubahan-perubahan yang mempengaruhi
proses sudah dinilai, didokumentasikan dan dikomunikasikan secara
memadai.
H-6. Sistem pelaporan/investigasi insiden tidak memadai: prosedur dan pedoman
pelaporan dan investigasi insiden tidak dilaksanakan atas insiden-insiden yang
terjadi dalam deperatemen. Karena itu pengalaman-pengalaman dan anjuran
dari insiden itu dapat mencegah terjadinya insiden serupa tidak dapat
diketahui atau tidak mengkomunikasikan hasil investigasi.
H-7. Rapat-rapat keselamatan tidak memadai atau kurang: rapat-rapat
keselamatan tidak diadakan atau tidak menyampaikan pengetahuan mengenai
masalah-masalah keselamatan yang berhubungan dengan insiden.
H-8. Pengukuran dan penilaian unjuk kerja yang tidak memadai: alat untuk
mengukur dan mencata unjuk kerja keselamatan tidak memadai sehingga
perusahaan tidak mengetahui hal yang perlu dilakukannya.
H-9. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

I. Seleksi dan Pengawasan Kontraktor

I-1. Pra-kualifikasi kontraktor tidak ada: sebuah perusahaan kontraktor disewa

untuk melaksanakan pekerjaan tanpa harus terlebih dahulu berhasil melewati
kajian pra-kualifikasi.
I-2. Pra-kualifikasi kontraktor tidak memadai: kajian pra-kualifikasi dilakukan
namun tidak berhasil mengetahui kekurangan-kekurangan dalam kemampuan
kontraktor.
I-3. Seleksi kontraktor yang tidak memadai: seleksi kontraktor dilakukan tanpa
menggunakan data yang relevan atau tanpa mempertimbangkan kualitasnya
dalam hal keselamatan.
I-4. Penggunaan kontraktor yang tidak disetujui: sebuah perusahaan kontraktor
yang tidak memenuhi kriteria pra-kualifikasi disera untuk melaksanakan
pekerjaan.
I-5. Tidak ada pengawasan pekerjaan: pekerjaan sebuah perusahaan kontraktor
tidak diperiksa atau di audit untuk mengetahui kekurangan-kekurangan dalam
hasil maupun cara kerjanya.
I-6. Pengawasan tidak memadai: sebuah perusahaan kontraktor sudah diinspeksi
atau diaudit namun kekurangan-kekurangan yang ada tidak diketahui.
I-7. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.
J. Rekayasa / Desain

J-1. Desain teknik yang tidak memadai: insiden terjadi akibat desain teknik yang
buruk, material bangunan yang lemah, katup-katup dipasang pada titik yang
salah, kabel-kabel tersebar di tempat berjalan dan sebagainya. Alasan-alasan
terjadinya desain teknik yang tidak memadai antara lain input yang salah ke
dalam proses desain (informasi yang salah) atau keluaran desain salah
(desain yang buruk).
J-2. Standar, kriteria spesifikasi dan /atau desain yang tidak memadai: meskipun
kriteria desain dan spesifikasi sudah diikuti, spesifikasi dan kriteria tidak
memadai dan harus disesuaikan.
J-3. Penilaian atas potensi kegagalan tidak memadai: insiden terjadi disebabkan
oleh fakta bahwa potensi kegagalan tidak dinilai secara memadai pada tahap
awal pembuatan desain.
J-4. Desain ergonomis tidak memadai: insiden terjadi karena desai ergonomis
yang buruk, artinya tidak terdapat penyesuaian yang optimal antara alat dan
manusia yang bekerja menggunakan alat tersebut.
J-5. Pemantauan atas pembangunan tidak memadai: meskipun semua spesifikasi
dan kriteria desain sudah dipenuhi, inspeksi selama pembangunan
berlangsung tidak dilakuan secara memadai.
J-6. Penilaian kesiapan operasional yang tidak memadai: insiden terjadi karena
baik prosedur penyerahan dari konstruksi kepada produksi tidak dilakukan,
perubahan perangkat lunak tidak sepenuhnya diuji atau manual
pengeopperasian dan pelatihan tidak dilaksanakan.
J-7. Pemantauan atas operasi awal tidak memadai: insiden terjadi karena tidak
dilakukan pemantauan dana analisis yang memadai terhadap informasi
operasi awal.
J-8. Evaluasi dan/atau dokumentasi perubahan tidak memadai: insiden terjadi
karena dilakukan perubahan yang tidak dievaluasi dan munculnya situasi yang
tidak aman. Dokumentasi dan komunikasi tentang perubahan sudah
diwajibkan dan namun mungkin tidak diperhatikan.
J-9. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan..

K. Rencana Kerja

K-1. Rencana kerja yang tidak memadai: pekerjaan yang sedang dilakukan tidak
direncanakan secara memadai dalam hal pekerja, alat, bahan, prosedur
perizinan.
K-2. Pemeliharaan preventif yang tidak memadai: insiden terjadi karena suatu alat
yang rusak tidak dimasukkan dalam program pemeliharaan preventif, melewati
tanggal batas atau salah overhaul.
K-3. Pemeliharaan perbaikan yang tidak memadai: isniden terjadi karena alat rusak
akibat pemeliharaan perbaikan yang dilakukan salah atau tidak memadai.
K-4. Kerusakan dan keausan yang berlebihan: insiden terjadi akibat alat yang rusak
mengalami keausan yang berlebihan yang timbul karena karat, erosi,
penggunaan yang salah, dan sebagainya.
 K-5. Bahan referensi atau publikasi yang tidak memadai: orang yang melakukan
pekerjaan tidak buku manual yang benar, informasi dari vendor, prosedur
perbaikan, dan sebagainya sehingga tidak mempunyai pengetahuan yang tepat
untuk melakukan pekerjaan itu.
K-6. Audit/inspeksi/pemantauan yang tidak memadai: insiden terjadi karena alat
rusak akibat audit, inspeksi dan pemantauan yang diperlukan tidak dilakukan
dengan baik atau tidak dilakukan sama sekali.
K-7. Penempatan kerja tidak memadai (penempatan orang yang salah pada
pekerjaan tersebut): the proses seleksi tidak berhasil menetapkan pekerja yang
sesuai untuk penugasan pekerjaan tertentu.
K-8. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

L. Pembelian, Penanganan Bahan & Kendali Bahan

L-1. Barang yang diterima tidak tepat: barang yang di-order sudah benar, tetapi
barang yang diterima salah. Termasuk di-dalamnya adalah spesifikasi penjual
yang tidak memadai, spesifikasi permintaan yang tidak memadai, kendali
perubahan pemesanan yang tidak memadai, penggantian yang tidak berhak,
ketentuan penerimaan produk yang tidak memadai atau tidak ada verifikasi
yang dilaksanakan.
L-2. Riset terhadap barang atau material yang tidak memadai: Kurangnya
pengetahuan untuk mengontrol barang yang salah order.
L-3. Cara atau rute pengiriman yang tidak memadai: Bahaya muncul selama
pengiriman item baik oleh lost custody atau produk yang rusak.
L-4. Penanganan bahan yang tidak tepat: bahaya muncul dikarenakan penanganan
material yang tidak benar.
L-5. Penyimpanan bahan/suku cadang yang tidak tepat: bahaya muncul karena
barang rusak saat disimpan.
L-6. Pengemasan bahan yang yang tidak memadai: bahaya muncul karena barang
rusak saat disimpan.
L-7. Batas waktu kadaluarsa bahan telah habis: Bahasa muncul saat bahan yang
sudah kadaluarsa digunakan.
L-8. Identifikasi bahan berbahaya yang tidak tepat: bahan/ material yang tidak tepat.
L-9. Penyimpanan atau pembuangan sampah yang tidak tepat: bahaya muncul
ketika suatu bahan/ material tidak digunakan dan dibuang.
L-10. Penggunaan data kesehatan dan keselamatan yang tidak memadai: bahaya
muncul saat informasi terkait keselamatan dan kesehatan diganti atau
digunakan.
L-11. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

M. Perkakas dan Peralatan

M-1. Kebutuhan dan risiko-risiko tidak dinilai secara memadai: yang disediakan
adalah perkakas dan peralatan yang salah yang merupakan akibat dari
penilaian yang buruk tentang apa yang dibutuhkan pekerja agar dapat
melakukan pekerjaan dengan benar.
 M-2. Faktor manusia/ pertimbangan ergonomi yang tidak memadai: perkakas dan
peralatan yang tersedia tidak mencerminkan kebutuhan-kebutuhan orang yang
melaksanakan pekerjaan.
M-3. Standar atau spesifikasi yang tidak memadai: perkakas dan/atau peralatan
yang disediakan ternyata tidak sesuai akibat dari tidak memadainya standar
dan spesifikasi yang menetapkan hal-hal yang sehharusnya disediakan.
M-4. Ketersediaan alat tidak memadai: perkakas dan peralatan yang diperlukan tidak
tersedia di lokasi kerja.
M-5. Penyesuaian/perbaikan/pemeliharaan yang tidak memadai: perkakas dan
peralatan yang benar memang sudah tersedia namun keadaannya tidak baik
ketika digunakan.
M-6. Salvage dan reclamation yang tidak memadai: perkakas dan peralatan yang
ditarik dari operasi untuk menjalani overhaul tidak diperbaiki atau dihancurkan
dengan benar sehingga timbullah bahaya.
M-7. Pelepasan komponen-komponen yang tidak memadai atau penggantian
komponen-komponen yang tidak sesuai: komponen-komponen yang tidak
berfungsi masih tetap berada di dalam alat.
M-8. Tidak adanya catatan sejarah alat: bahaya timbul akibat tidak dibuatnya catatan
yang benar tentang alat.
M-9. Cacatan sejarah alat yang tidak memadai: catatan-catatan sudah dibuat namun
tidak mengidentifikasi bahaya secara benar.
M-10. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

N. Peraturan/Kebijakan /Standar/Prosedur Kerja (PSP)

N-1. Tidak tersedia PSP untuk suatu tugas: belum tersedia PSP tertulis yang
mengatur pekerjaan yang sedang dilakukan pada waktu insiden terjadi. Hal ini
dapat diakibatkan oleh tidak adanya orang yang ditunjuk untuk
mengembangkan PSP atau tidak dilakukannya analisis keselamatan kerja
secara memadai atas tugas tersebut.
N-2. Pengembangan PSP yang tidak memadai: sudah terdapat beberapa PSP
namun PSP tidak dikembangkan sepenuhnya agar kebutuhan-kebutuhan
pekerjaan terpenuhi. Hal ini dapat merupakan akibat dari koordinasi yang tidak
memadai dengan usaha-usaha pembuatan PSP, tidak mengetahui orang-orang
yang mengembangkan PSP, tidak mengidentifikasi langkah-langkah yang
benar dalam memasukkan situasi-situasi bermasalah atau format yang buruk
yang menyebabkan PSP sukar digunakan.
N-3. Pelaksanaan PSP yang tidak memadai karena adanya kekurangan-
kekurangan: PSP sudah ada, namun pelaksanaan PSP tidak sempurna karena
kekurangan-kekurangan dalam dokumen-dokumen tersebut. Kekurangan-
kekurangan itu antara lain ketentuan yang saling bertentangan, format yang
membingungkan, urutan langkah-langkah yang tidak tepat, kesalahan-
kesalahan teknik, perintah yang tidak lengkap, dan sebagainya.
N-4. Pelaksanaan PSP yang tidak memadai: sudah tersedia PSP yang disusun
dengan baik namun tidak dilaksanakan dengan benar karena alasan-alasan
seperti pemantauan yang tidak memadai terhadap pekerjaan yang
dilaksanakan, pengetahuan tentang supervisi yang tidak memadai tentang apa
 yang harus dilakukan atau tidak disediakan label atau rambu-rambu yang
berguna untuk membantu meningkatkan pelaksanaan PSP.
N-5. Komunikasi PSP yang tidak memadai: PSP yang ada adalah PSP sudah sesuai
namun tidak dikomunikasikan dengan benar. Ini dapat terjadi akibat distribusi
yang tidak lengkap, kesulitan bahasa, integrasi yang tidak lengkap antara
usaha pelatihan atau PSP yang digunakan adalah PSP yang sudah ketinggalan
jaman.
N-6. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.

O. Komunikiasi

O-1. Komunikasi horisontal yang tidak memadai antar rekan kerja: insiden terjadi
karena tidak ada komunikasi atau berlangsung komunikasi yang tidak memadai
antar rekan kerja dan rekan dalam kelompok.
O-2. Komunikasi vertikal yang tidak memadai antara supervisor dan pekerja: insiden
terjadi karena tidak ada komunikasi atau tidak ada komunikasi yang memadai
antara supervisor dan para pekerja, atas ke bawah dan bawah ke atas dalam
organisasi yang sama.
O-3. Komunikasi yang tidak memadai antara berbagai organisasi: organisasi-
organisai selain organisasi mereka sendiri tidak diberi informasi dengan baik.
O-4. Komunikasti yang tidak memadai antar kelompok kerja: insiden terjadi karena
dua atau lebih orang atau kelompok melaksanakan pekerjaan yang sama
namun tidak berkomunikasi dengan baik.
O-5. Komunikasi yang tidak memadai antar shift: insiden terjadi karena prosedur
penyerahan tugas-tugas dalam shift yang buruk, misalnya para pekerja tidak
diminta untuk menuliskan catatan tentang masalah-masalah secara rinci dalam
sebuah buku log.
O-6. Metode komunikasi yang tidak memadai: sarana wajar untuk menyampaikan
informasi tidak memadai – sambungan telepon sibuk, radio statik, tulisan tidak
terbaca, dan sebagainya.
O-7. Tidak tersedia metode komunikasi: perkakas yang tepat (telepon, komputer,
surat, sistem panggil dalam keadaan darurat, kaset rekaman dan pemutar
rekaman, slide dan papan projektor) tidak tersedia.
O-8. Perintah yang salah: orang yang terlibat dalam insiden diberi perintah namun
perintah tersebut tidak dipahami sebagaimana dimaksudkan dan perintah itu
tidak jelas atau tidak lengkap.
O-9. Komunikasi tidak memadai karena pergantian pekerjaan: orang yang memulai
pekerjaan tidak ada padahal pekerjaan belum diselesaikan dan orang lainyang
ditugaskan untuk menyelesaikannya tidak mendapatkan informasi yang
diperlukan.
O-10. Komunikasi tentang data, peraturan atau pedoman keselamatan dan kesehatan
tidak memadai serta peraturan baru tidak di diskusikan dengan orang-orang
yang melaksanakan pekerjaan itu.
O-11. Terminologi standart tidak digunakan: insident erjadi karena departemen-
departemen menggunakan terminologi yang berbeda atau terjadi kebingunan
misalnya suatu alat yang berbeda mempunyai nomor yang sama. Kode dan
praktek yang standar tidak diikuti misalnya kode warna untuk garis, peralatan
listrik. Dan sebagainya.
O-12. Teknik verifikasi /mengulang kembali tidak digunakan: sebuah pesan lisan tidak
dipahami dan berlangsung tanpa diketahui karena pesan tidak diverifikasi atau
diulang kembali oleh penerima pesan.
O-13. Pesan terlalu panjang: kebingunan muncul karena pesan terlalu panjang.
O-14. Gangguan penyampaian pesan: pesan lisan tidak terkomunikasikan dengan
baik karena gangguan kegaduhan, gangguan statik atau lainnya.
O-15. Lain-lain: bila tidak ada satupun kategori di atas yang sesuai, kategori ini bisa
digunakan.