KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

Kode Kategori :
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
NAMA Sasaran Vaksinasi
NIK 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): YA TIDAK Jika terdapat
(Tiga) atau lebih
TGL LAHIR (UMUR) 1. Apakah Anda kesulitan naik 10 anak tangga? jawaban Ya maka
vaksin tidak dapat
NO. HP 2. Apakah Anda sring merasa kelelahan diberikan
ALAMAT 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dai 11 penyakit

Vaksin yg diberikan (Hipertensi, Diabetes, Kanker, Penyakit Paru Kronis, serangan

jantung, Gagal Jantung Kongestifn Nyeri Dada, ASMA, Nyeri Sendi,
pd dosis1 Stroke dan Penyakit Ginjal) ?
4 Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100-200
B MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Meter ?
Apakah Anda menglami penurunan berat badan yang bermakna dalam
SKRINING setahun terakhir
HASIL SKRINING : PARAF PETUGAS
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda TANDA TANGAN SASARAN VAKSINASI
1 Suhu LANJUT VAKSIN
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah > 180/110 mmHg
TUNDA
pengukuran tekanan darah diulang
2 Tekanan Darah 5-10 menit kemudian jika masih
masih tinggi maka ditunda sampai TIDAK DIBERIKAN
terkontrol
sampai terkontrol HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS
PERTANYAAN YA TIDAK 1
JENIS VAKSIN
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat No. Batch/Tgl 1
Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah Kadaluarsa
seperti sesak nafas, bengkak dan 2.
Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat 1
Tanggal Vaksinasi
lainnya karena vaksin? 2
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 1
Jika Ya : merupakan kontraindikasi Jam Vaksin
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat 2
untuk vaksinasi ke-2
setelah divaksinasi Covid-19 sebelumnya C.MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika HASIL OBSERVASI
2 Lupus sedang dalam kondisi akut atau belum
terkendali Tanpa Keluahan PARAF PETUGAS
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gang Sebutkan keluhan jika ada :
3
untuk gangguan pembekuan darah, Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk Vaksin I :
defisiensi imun dan produk darah/transfusi?
Ada Keluhan
4 Apakah Anda sedang mendapat
Jika Ya : vaksinasi ditunda dan
pengobatan immunosupressant seperti Vaksin II :
dirujuk
Kortekosteroit dan kemoterapi?
5 Apakanh Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya : vaksinasi ditunda dan
dalam keadaan sesak? dirujuk
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda mempunyai penyakit penyerta, seperti :
KHUSUS IBU HAMIL a. Jantung
b. DM
A. MEJA PRA-REGISTRASI c. ASMA Jika dalam kondisi
terkontrol dan tidak ada
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS d. Penyakit Paru komplikasi akit maka
NAMA e. HIV vaksin dapat diberikan
NIK f. Hipertiroid/Hipotiroid
TGL LAHIR (UMUR) g. Penyakit ginjal kronik
NO. HP h. Penyakit hati
Jika dalam terkontrol dan tidak
ALAMAT 7 Apakah Anda engidap penyakit autoimun seperti lupus ada komplikasi akut maka
vaksin dapat diberikan

Vaksin yg diberikan pd Jika Ya : vaksinasi ditunda

dosis1
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan dan dirujuk
8 pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima
B MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) produk darah/transfusi ?
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya : vaksinasi ditunda
SKRINING seperti kortikosteroid dan kemoterapi dan dirujuk
9
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda Jika Ya : vaksinasi ditunda
1 Suhu sampai 3 (tiga) bulan setelah
sampai sasaran sembuh 10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ? sembuh
Jika tekanan darah > 140/90 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang HASIL SKRINING PARAF PETUGAS
2 Tekanan Darah 5-10 menit kemudian jika masih LANJUT TANDA TANGAN SASARAN VAKSINASI
masih tinggi maka ditunda sampai VAKSIN
terkontrol
(Lihat pertanyaan nomor 4)
TUNDA
3 Berapa usis kehamilan Anda?
a. Trimester 1 (sd 13 Minggu) Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi TIDAK
b. Trimester 2 (14 s/d 28 minggu) ditunda DIBERIKAN
c. Trimester 3 (29 minggu s/d aterem) HASIL VAKSINASI
4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda 1 PARAF PETUGAS
preeklamsia
Jenis vaksin 2
- Kaki Bengkak No. Bacth/Tanggal 1
Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi Kadaluarsa
- Sakit Kepala 2
ditunda dan dirujuk ke RS
- Nyeri Ulu Hati 1
Tanggal Vaksinasi
- Pandangan Kabur 2
- Tekanan darah > 140/90 mmHg 1
Jam Vaksinasi
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
seperti sesak nafas, bengkak dan urtikaria JIka Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk HASIL OBSERVASI
seluruh badan atau reaksi berat lainnya ke RS Tanpa Keluhan PARAF PETUGAS
karena vaksin ?
Sebutkan keluhan jika ada :
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Vaksin I :
Ada Keluhan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Jika Ya : merupakan kontraindikasi
untuk vaksinasi ke-2
 Jika Ya : merupakan kontraindikasi
setelah divaksinasi Covid-19 sebelumnya untuk vaksinasi ke-2 Vaksin II :
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
UNTUK ANAK
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
NAMA Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika ya vaksinasi ditunda,
7 pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai dinyatakan boleh
NIK (steroid lebih dai 2 minggu, sitostatika)? oleh dokter yg merawat
TGL LAHIR (UMUR)
NO. HP
Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat
ALAMAT seperti sesak nafas, bengkak, urtikaria seluruh Jika Ya : vaksinasi di
8
Vaksin yg diberikan tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar Rumah Sakit
pd dosis1 setelah vaksinasi sebelumnya
9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/ Jika Ya : vaksinasi di
B MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) kelainan pembekuan darah Rumah Sakit
SKRINING
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT HASIL SKRINING : PARAF PETUGAS
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda TANDA TANGAN SASARAN VAKSINASI
1 Suhu LANJUT VAKSIN
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah > 140/010 mmHg
TUNDA
pengukuran tekanan darah diulang
2 Tekanan Darah 5-10 menit kemudian jika masih
masih tinggi maka ditunda sampai TIDAK DIBERIKAN
terkontrol
dan dirujuk HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS
PERTANYAAN YA TIDAK 1
JENIS VAKSIN
Apakah Anak mendapat vaksin lain 2
1 Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
kurang dari 1 bulan sebelumnya No. Batch/Tgl 1
Jika Ya, vaksin ditunda sampai 3 bulan Kadaluarsa 2.
2 Apakah Anak pernah sakit COVID-19
setelah sembuh 1
Tanggal Vaksinasi
Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan 2
3 Jika ada kontak tunda 2 minggu
pasien COVID-19? 1
Jam Vaksin
2
Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita
Jika Ya , vaksinasi ditunda , dianjurkan C.MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 demam atau batuk pilek atau nyeri menelan atau
untuk berobat
muntah ataun diare? HASIL OBSERVASI
Tanpa Keluahan PARAF PETUGAS
Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu
perawatan di RS atau menderita kedaruratan
Jika Ya , vaksinasi ditunda , dianjurkan
Sebutkan keluhan jika ada :
5 medis seperti sesak nafas, kejang, tidak sadar, Vaksin I :
untuk berobat
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, tremor
hebat Ada Keluhan
Vaksin II :
Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
6 (hiperium; autoimun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh dokter yang
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)? merawat
 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
6 (hiperium; autoimun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh dokter yang
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)? merawat
NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI :

Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi :

NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI :

Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi :

NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI :

Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi :

NAMA : NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :

TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI : TANGGAL VAKSINASI :

TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI : TANGGAL KEMBALI :

Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi : Apabila ada keluhan dapat menghubungi :