FORM

MONITORING/AUDIT PPI DI KAMAR BEDAH

RSUD LUBUK SIKAPING
Element for Evaluation YA TIDAK NA
personal
personal hygiene baik
menggunakan pakaian khusus OK
menggunakan penutup kepala dan masker
tidak menggunakan perhiasan tangan
kuku pendek dan bersih
mengguanakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang digunakan
hanya di ruangan OK
staf yang mengalamai luka terbuka harus ditutup dengan dressing
waterproof
mengguanakan APD lengkap saat tindakan (penutup kepala, sarung tangan,
masker, googles, gown, sepatu)
cuci tangan bedah dengan benar
kondisi ruangan
pintu selalu tertutup
pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban berada dalam
rentang yang dipersyaratkan
pembatasan akses masuk kamar bedah
pembuangan limbah

penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya

limbah benda tajam dibuang dalam sharp/safety box yang tahah air dan
tahan tembus
sharp box dibuang dalam keadaan terkuncu (3/4 penuh/sampai batas/garis
yang ada di sharp/safety box)
limbah organ dibuang dalam kantong kuning
limbah infeksius dibuang dalam kantong kuning
limbah non infeksius dibuang dalam kantong kuning
limbah daur ulang dibuang dalam kaontong putih
limbah sitotoksik dibuang dalam kantong ungu
tumpahan darah segera dibersihkan dengan detergen dan desinfektan
pembersihan lingkungan
pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan
desinfectan untuk membersihkan lantai dan alat-alat lain
terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan

pembersihan dilakukan terhdap semua alat yang ada di dalam kamar bedah
secara visual bebas dari debu
alat-alat dan alat bahan habis pakai disimpan dan tidak boleh sejajar dengan
lantai
grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu
penyimpanan alat habis pakaintidak boleh terlalu banyak dan harus
menggunakan sistem FIFO
Lantai, dinding, plafon dan cat di kamar bedah harus selalu dalam kondisi
baik

pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan major.

Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plate dalam ruangan
kondisi tertutup

Auditor
hasil audit :
YA x 100 = ........%
YA + TIDAK (.........................)
 FORM
MONITORING/AUDIT PPI DI LAUNDRY
RSUD LUBUK SIKAPING
Element for Evaluation YA TIDAK NA
personal
bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai
tidak menggunakan perhiasan tangan
kuku pendek dan bersih
rambut rapih dan menggunakan tutup kepala
menggunakan sepatu tertutup
menggunakan gown yang anti air
mengguankan sarung tangan panjang dan masker ketika
menangani linen kotor
petugas sudah mengikuti pelatihan tentang PPI
personel diinformasikan mengenai bahaya zat kimia yang
digunakan
pemeriksaan kesehatan berkala
mendapat vaksinasi penyakit menular
tempat pencucian/pelipatan/penyimpanan
temperatur pencucian sesuai standar

temperatur pengeringan sesuai standar

transportasi linen bersih menggunakan kontainer tertutup

linen kotor terpisah dari linen bersih
area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan
desinfektan
mesin cuci/mesin pengering dibersihkan setiap hari
trooly transport dibersihkan setiap setelah digunakan
hasil audit :
YA x 100 = ........%
YA + TIDAK

Auditor

(.........................)
 FORM
MONITORING / AUDIT PPI DIRUANG PERAWATAN
RSUD LUBUK SIKAPING
Element for Evaluation YA TIDAK NA
Personel
Personel hygiene baik
Pakaian rapih
Rambut bersih dan rapih
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Kuku pendek dan bersih
Penggunaan APD sesuai prosedur
Melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
Bedside Stand
Hand rub tersedia
Sarana cuci tangan lengkap
Wastafel dalam keadaan bersih
Meja pasien bersih
Tidak ada sisa makanan disekitar pasien
Pispot atau urinal tertutup
Alat-alat yang ada disekitar pasien bersih
Tiang infus bersih
Alat suction, selang feeding,dan oksigen bersih
Commode bersih
Bed
Railing bersih
Kasur menggunakan sarung kedap air
Tempat tidur bersih tidak berdebu
Element for Evaluation
Tidak ada remah makanan
Linen bersih,tidak sobek,dan tidak ada noda
Alat lain ditempat tidur bersih e.g restraint,bantal
Lemari Pasien
Lemari bersih dan tertutup
Pakaian diberi label
Pakaian bersih tidak berbau
Kamar Mandi
Shower bersih dan berfungsi dengan baik
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
Paper towel / tissue toilet tersedia
Alat-alat pribadi pasien bersih
Ruang Bersih

Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan rapih
Alat-alat steril tidak kadaluarsa
Lemari linen bersih dan tertutup
Linen bersih tersusun rapih
Penyimpan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat yang bersih
Area bersih terpisah dari area kotor
Ruang Kotor

Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
Pump flusher berfungsi dengan baik
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup
Linen kotor infeksius ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius
atau dalam kantong plastik kuning
Element for Evaluation
Area kotor terpisah dari area bersih
Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda
tajam
Ada label di setiap tempat sampah
Tempat sampah infeksius menggunakan Kantong kuning
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
Tempat limbah benda tajam menggunakan container yang tahan air
dan tahan benda tajam
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
Pedal tempat sampah berfungsi baik

hasil audit : Auditor

YA x 100 = ........%
YA + TIDAK
(.........................)
k
 FORM
MONITORING/AUDIT PPI DI KAMAR BEDAH
RSUD LUBUK SIKAPING
tanggal
NO Element for Evaluation
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A personal
1 personal hygiene baik
2 menggunakan pakaian khusus OK
3 menggunakan penutup kepala dan masker
4 tidak menggunakan perhiasan tangan
5 kuku pendek dan bersih
mengguanakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang
6 digunakan hanya di ruangan OK

staf yang mengalamai luka terbuka harus ditutup dengan dressing

7 waterproof
mengguanakan APD lengkap saat tindakan (penutup kepala, sarung
8 tangan, masker, googles, gown, sepatu)
9 cuci tangan bedah dengan benar
B kondisi ruangan
1 pintu selalu tertutup
pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban berada
2 dalam rentang yang dipersyaratkan
3 pembatasan akses masuk kamar bedah
C pembuangan limbah
1 limbah
penghasil limbah
benda benda
tajam tajamdalam
dibuang harussharp/safety
langsung membuangnya
box yang tahah air
2 dan tahan tembus

sharp box dibuang dalam keadaan terkunci (3/4 penuh/sampai

3 batas/garis yang ada di sharp/safety box)
4 limbah organ dibuang dalam kantong kuning
5 limbah infeksius dibuang dalam kantong kuning
6 limbah non infeksius dibuang dalam kantong hitam
7 limbah daur ulang dibuang dalam kantong putih
tumpahan darah segera dibersihkan dengan detergen dan
8 desinfektan
D pembersihan lingkungan
1
pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan
desinfectan untuk membersihkan lantai dan alat-alat lain
2 terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
pembersihan dilakukan terhdap semua alat yang ada di dalam
3 kamar bedah
4 secara visual bebas dari debu
alat-alat dan alat bahan habis pakai disimpan dan tidak boleh
5 sejajar dengan lantai

penyimpanan alat habis pakaintidak boleh terlalu banyak dan harus

6 menggunakan sistem FIFO
Lantai, dinding, plafon dan cat di kamar bedah harus selalu dalam
7 kondisi baik

pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan major.

Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plate dalam
8 ruangan kondisi tertutup
...............................................
IPCLN
 FORM
MONITORING/AUDIT PPI DI LAUNDRY
RSUD LUBUK SIKAPING
NO Element for Evaluation TANGGAL
A personal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai
2 tidak menggunakan perhiasan tangan
3 kuku pendek dan bersih
4 rambut rapih dan menggunakan tutup kepala
5 menggunakan sepatu tertutup
6 menggunakan gown yang anti air
mengguankan sarung tangan panjang dan masker ketika
7 menangani linen kotor
8 petugas sudah mengikuti pelatihan tentang PPI
personel diinformasikan mengenai bahaya zat kimia yang
9 digunakan
10 pemeriksaan kesehatan berkala
11 mendapat vaksinasi penyakit menular
B tempat pencucian/pelipatan/penyimpanan
1 temperatur pencucian sesuai standar
2 temperatur pengeringan sesuai standar
3 transportasi linen bersih menggunakan kontainer tertutup
4 linen kotor terpisah dari linen bersih
5 area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan
desinfektan
6 mesin cuci/mesin pengering dibersihkan setiap hari
7 trooly transport dibersihkan setiap setelah digunakan
.....................................................
IPCLN
 FORM
MONITORING / AUDIT PPI DIRUANG PERAWATAN
RSUD LUBUK SIKAPING
NO Element for Evaluation TANGGAL
A Personel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Personel hygiene baik
2 Pakaian rapih
3 Rambut bersih dan rapih
4 Tidak menggunakan perhiasan tangan
5 Kuku pendek dan bersih
6 Penggunaan APD sesuai prosedur
7 Melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
B Bedside Stand
1 Hand rub tersedia
2 Sarana cuci tangan lengkap
3 Wastafel dalam keadaan bersih
4 Meja pasien bersih
5 Tidak ada sisa makanan disekitar pasien
6 Pispot atau urinal tertutup
7 Alat-alat yang ada disekitar pasien bersih
8 Tiang infus bersih
9 Alat suction dan oksigen bersih
B Bed
1 Railing bersih
2 Kasur menggunakan sarung kedap air
3 Tempat tidur bersih tidak berdebu
C Element for Evaluation
1 Tidak ada remah makanan
2 Linen bersih,tidak sobek,dan tidak ada noda
3 Alat lain ditempat tidur bersih, restraint,bantal
D Lemari Pasien
Lemari bersih dan tertutup
2 Pakaian bersih tidak berbau
E Kamar Mandi
2 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
3 Paper towel / tissue toilet tersedia
F Ruang Bersih
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi
1 dengan baik

2 Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan rapih

3 Alat-alat steril tidak kadaluarsa
4 Lemari linen bersih dan tertutup
5 Linen bersih tersusun rapih
Penyimpan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat yang
6 bersih
7 Area bersih terpisah dari area kotor
G Ruang Kotor
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi
1 dengan baik

3 Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup

4 Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup

Linen kotor infeksius ditempatkan dalam trolley linen
5 kotor infeksius atau dalam kantong plastik kuning
H Element for Evaluation
1 Area kotor terpisah dari area bersih
I Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan
1 limbah benda tajam
2 Ada label di setiap tempat sampah

3 Tempat sampah infeksius menggunakan Kantong kuning

 Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong
4 hitam

Tempat limbah benda tajam menggunakan container yang

5 tahan air dan tahan benda tajam
6 Limbah dibuang setelah 3/4 penuh
7 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
8 Pedal tempat sampah berfungsi baik

...........................................
IPCLN