Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kabupaten
Hulu Sungai Utara
Di-tempat
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap : Alpisah
Alamat : Desa Sei Panangah
Tempat Tanggal Lahir : Sei Namang, 28 November 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008
Nomor STR : 2102522203206781
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Pratik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB) pada UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang yang beralamat
di Jalan Suka Ramai RT III Kecamatan Danau Panggang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/paspor);

b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
f. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas pelayanankesehatan tempat Bidanberpraktik;
g. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setempat;
i. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
j. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan untuk pengajuan permohonan SIP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Danau Panggang, 01 September 2020

Yang Memohon

Alpisah, AM.Keb
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Alpisah
Tempat Tanggal Lahir : Sei Namang, 28 November 1969
Lulusan : Poltekes Tahun Lulus 2008
No STR : 2102522203206781
Alamat : Desa Sei Panangah

Dengan ini menyatakan bahwa saya melakukan praktik kebidanan di :

Tempat Kerja : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Jabatan : Bidan Puskesmas
Alamat : Jl. Suka Ramai RT III Kecamatan Danau Panggang

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Danau Panggang, 01 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

Alpisah, AM.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

Nomor : 800/ /PKM DP/XI/2020

Perihal : Untuk memenuhi Persyaratan
Pembuatan Surat Izin Praktik(SIP)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Irfani, S.Kep. Ns
NIP : 19730906 1903 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Danau Panggang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alpisah, AM.Keb
NIP : 196911281991012001
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Bidan Puskesmas
Alamat : Jalan Suka Ramai RT III Kecamatan Danau Panggang

Yang bersangkutan benar bekerja sebagai bidan desa wilayah kerja Puskesmas Danau
Panggang sejak tanggal 01 Juni 1995 dan sampai sekarang masih aktif bekerja disini.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Danau Panggang, 01 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep. Ns
NIP. 19730906 1903 1 007
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kabupaten
Hulu Sungai Utara
Di-tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap : Sumiati
Alamat : Desa Sungai Namang RT IV Kec. Danau Panggang
Tempat Tanggal Lahir : Sungai Pinang, 18 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 2102522203207059
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Pratik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB) pada Desa Sungai Namang yang beralamat di Desa Sungai
Namang RT III Kecamatan Danau Panggang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/paspor);

b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli;
d. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
f. Surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas pelayanankesehatan tempat Bidanberpraktik;
g. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setempat;
i. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
j. Surat izin fasilitas pelayanan kesehatan untuk pengajuan permohonan SIP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Danau Panggang, 01 September 2020

Yang Memohon

Sumiati, Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sumiati, Amd,Keb

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Pinang, 18 Desember 1992
Lulusan : AKBID Banua Bina Husada Banjarbaru Tahun 2013
No STR : 2102522203207059
Alamat : Desa Sungai Namang RT IV

Dengan ini menyatakan bahwa saya melakukan praktik kebidanan di :

Tempat Kerja : Desa Sungai Namang

Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Sungai Namang RT IV

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Danau Panggang, 01 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

Sumiati, Amd.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

Nomor : 800/ /PKM DP/XI/2020

Perihal : Untuk memenuhi Persyaratan
Pembuatan Surat Izin Praktik (SIP)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Irfani, S.Kep. Ns
NIP : 19730906 1903 1 007
Pangkat/Gol : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Danau Panggang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sumiati, Amd.Keb
NIP : 199212182019032019
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Desa Sungai Namang
Alamat : Desa Sungai Namang RT IV Kec Danau Panggang

Yang bersangkutan benar bekerja sebagai bidan desa wilayah kerja Puskesmas Danau
Panggang sejak tanggal 01 Maret 2019 dan sampai sekarang masih aktif bekerja disini.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Danau Panggang, 01 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep. Ns
NIP. 19730906 1903 1 007