INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : .........................................................

NAMA PUSKESMAS UPTD Puskesmas jayapura
JENIS PUSKESMAS : ..........................................................
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ..........................................................
KECAMATAN jayapura
KABUPATEN/KOTA Oku timur
PROVINSI Sumatera selatan

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi
operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 0 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 0 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1 Cukup jelas

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
1 bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas
0

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama
didinding atau depan bangunan Puskesmas
1

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

1 tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
1 dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
1

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
1
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
16 Ruangan pemeriksaan umum
tempat pemeriksaan pasien umum
1
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat
1

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
1 tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
 19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
1 mulut

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

0 tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
1

22 Ruang farmasi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan kefarmasian
1
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
23 Ruangan persalinan tempat pelayanan persalinan
1

24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
0 tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium
pelayanan laboratorium
1

26 Ruangan sterilisasi 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

0 tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
1 Cukup jelas
29 Gudang umum
0 Cukup jelas

III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas
31 Sumber air bersih 1
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah 0 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 1 komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir
36 Alat pemadam kebakaran 0
Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak (80.%)

tersedia
b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter ya

- stetoskop ya

- timbangan dewasa ya

- timbangan anak tidak

- senter tidak

- termometer ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

Ya/tidak (80%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

 - sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan ibu tersedia Ya/tidak (33%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa ya

- sphygmomanometer/tensimeter ya
- termometer ya
- palu reflex ya

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan anak tersedia Tidak (75%)

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya
- alat pengukur panjang bayi Ya
- stetoskop Ya

- termometer Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (100.%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

44 Set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

Ya(100 %)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi 0
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

48 Set perawatan pasca persalinan 0 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/tidak (…………………..%)

persalinan tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop tidak
 - sphygmomanometer/tensimeter tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

51 Set ASI tidak
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set laboratorium
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
54 Set sterilisasi didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (100.%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave ya

- korentang Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling 1 keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 1
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan 0 didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia tidak (20%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa ya

- sphygmomanometer/tensimeter ya

- termometer ya

- palu reflex ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya (100%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer ya

- timbangan dacin ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 1 lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 1
1 orang

64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas 0 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 0 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

70 Tenaga gizi 1
minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

71 Tenaga kefarmasian 1 Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

 74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas 0
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1
mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
82 penyakit 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas

Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan
5 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Cukup jelas
Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

10 Ketersediaan papan nama
didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum
tempat pemeriksaan pasien umum

17 Ruangan gawat darurat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

pelayanan gawat darurat

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi pelayanan kesehatan anak dan imunisasi

Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
pelayanan kesehatan ibu dan KB

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

21 Ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
23 Ruang farmasi pelayanan kefarmasian

24 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan

25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

26 Ruangan tindakan tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.

27 Ruangan rawat inap

Cukup jelas
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
28 Laboratorium
pelayanan laboratorium

Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat

29 Ruangan sterilisasi
melakukan sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

30 Ruangan penyelenggaraan makanan
tempat pengolahan dan penyajian makanan

31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas

III. PRASARANA

33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas

34 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
35 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

36 Sumber daya listrik

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
37 Sistem komunikasi
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll
Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
38 Sistem proteksi petir terhadap sambaran petir

39 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas

40 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

41 Kendaraan Ambulans
maupun ambulans air

IV. PERALATAN

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
42 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Ya/tidak (…………………..%)
umum tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
43 Terdapat set tindakan medis
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

 - sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak (…………………..%)

kesehatan ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
45 Set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

Ya/tidak (…………………..%)
kesehatan anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
46 Set pelayanan KB
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/tidak (…………………..%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
47 Set pelayanan imunisasi
didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine
carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

imunisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

48 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

50 Set resusitasi bayi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
51 Set perawatan pasca persalinan berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya/tidak (…………………..%)
 b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
52 Set kesehatan gigi dan mulut baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

Ya/tidak (…………………..%)
mulut tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

53 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai

54 Set ASI
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

55 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

56 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
57 Set sterilisasi didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

58 Set Puskesmas Keliling
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

60 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai
61 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

62 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
63 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

64 Kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

65 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

66 Dokter atau DLP Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal
2 orang

67 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
70 Tenaga Kesmas kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi
minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
 Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM
75 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
79 Kepala Puskesmas Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
84 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
pengendalian penyakit
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

87 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

90 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….
 NO

17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
RAWAT INAP

NO REGISTER
NAMA PUSKESMAS
KECAMATAN

Ak
se
sib
KAB/KOTA

ilit
as
un
Ti
tu
da
kk
jal
di
Ge
PROVINSI

ur
dir
og
Po
tra
ika
ra
1
1

sis
Fa
ns
n
Fa
fis
sili
po
idi
sili
ba
ta
rta
2
2

se
ta
ng
ssi
kit
sun
pa
ar
ke
an
3
3

rki
SU
ate
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

r√
TT
m
Ba
rpi
Ru
da
an
4
4

ng
sa
n
m
an
un
h
SU
ah
an
da
5
5

di
TE
pe
ri
T
na
rm
ba
s
an
ng
6
6

te
en
un
na
an
ga
La
Ke
7
7

lai
ke
m
te
n
se
ba
rs
ha
ng
ed
Ru
8
8

ta
Pu
ia
an
n
sk
an
ga
Ru
es
pa
n
an
9
9

m
pa
ad
ga
as
n
mi
n
na
nis
Ke
m
tra
10
10

Ru
pa
si
aan
la
ka
ga
Pu
nt
11
11

n
sk
Ru
or
pe
es
an
Ru
Ru
nd
m
ga
12
12

an
an
aft
as
n
ga
ga
ar
ra
n
n
an
pa
Ru
13
13

Ru
pe
ga
da
an
an
tm
w
n
ga
ga
eri
at
R
14

n
14

n
ks
da
M
ke
tu
aa
ru
se
ng
n
rat
15
15

ha
gu
u
(P
ta
m
K
n
u
16
16

M
an
m
RA
ak
N
da
17

AP
17

n
)im
un
18
18

isa
si
B. BANGUNAN
 ha
se
ta
ha
n
ta
ib
n
u
gig
Ru
ida
an

19
19
n
da
ga
KB
n

B. BANGUNAN
n
m
Ru
pr

20
ul

20
an
o
ut
ga
m
n
Ru
osi
AS

21
21
an
ke
Iga
se
Ru
n
ha
an
ra

22
22
ta
ga
w
gn
far
n
at
m
pe
pa
23
23

asi
rs
sc
aali
Ru
na
24
24

pe
an
n
rs
Ru
ga
ali
an
n
25
25

na
ga
tin
Ru
n
n
da
an
ra
ka
26
26

ga
w
n
n
La
at
pe
bo
Ru
in
27
27

ny
rat
an
ap
el
ori
ga
en
u
n
28
28

gg
m
st
ar
eri
aa
lis
29
29

n
asi
m
Ka
ak
m
Gu
30
30

ar
da
an
Ve
an
m
ng
nti
Sis
an
u
las
31
31

te
Su
di
m
im
u
ru
32
32

pe
be
m
an
m
r
ga
bu
air
33
33

n
an
be
Su
ga
rsi
34
34

m
n
h
be
li
rd
m
Sis
35
35

ay
ba
te
Al
ah
Sis
m
at
lis
te
Ke
ko
pe
tri
36
36

m
nd
mpr
kar
un
ad
ot
aa
ika
37
37

aek
n
si
m
si
Ke
Pu
C. PRASARANA

ke
Se
pe
sk
38
38

tnd
ba
tir
es
ar
Se
pe
ka
aa
m
tm
ra
39
39

as
n
pe
eri
n
Se
aKe
m
ks
Se
tm
lili
40
40

eri
taa
pe
ng
bu
ks
n
tin
m
la
aa
u
41
41

da
eri
ns
n
m
ka
sa
ke
u
n
42
43

ka
se
m
m
an
ha
ed
ke
43
44

ta
is
se
n
ha
Se
Ib
44
45

Se
tta
u
n
tpe
ob
pe
an
lay
45
46

Se
st
lay
ak
an
tet
an
an
ins
ri
an
46
47

im
er
da
KB
Se
un
si
n
tisa
da
47
48

gi
pe
si
n
ne
ra
ek
Se
ko
w
str
48
49

tlo
at
ak
re
gi
an
si
su
pa
AK
sit
49
50

sc
DR
asi
aba
50
51

pe
yi
rs
ali
51
52

na
n
D. PERALATAN
 tn
gig
pr
io
da
m
n
osi
m
ke

52
ul

53
se
Se
ut
tha
Se
la
ta

D. PERALATAN
tn
bo
Se
AS
Kit
rat
t

53 54
54 55
I
Ke
ori
Pu
Se
pe
u
Se
sk

55
56
tra
mes
tfar
w
ast
m

56
at
eri
m
asi 57
an
slis
M
asi
Ke
57 58 as
lili
58 59

ya
ng
Kit
ra
Im
ka
59
60

un
t
isa
60

Kit
61

si
Kit
Ke
UK
Kit
se
SKit
UK
ha
bi
Kit
ta
GS
da
Po
n
n
sy
Lin
Do
an
gk
61 62 63 64
62 63 64 65

kt
du
un
er
ga
65
66

at
n
Do
au
kt
DL
66
67

er
P
Pe
gig
ra
iAh
Te
w
67 68
68 69

lina
at
te
Bi
ga
kn
da
Ke
69
70

Te
n
ol
s
na
og
m
Izi
ga
70
71

ias
ke
n
la
sli
pe
71
72

b
Te
ny
ng
m
Te
na
el
ed
na
ga
72
73

Te
en
E. KETENAGAAN

ik
ga
ke
na
gg
giz
far
ga
ar
73
74

m
ad
iaa
asi
mi
n
No
74
75

an
M
nis
ya
m
Pe
tra
el
ng
or
ka
si
ak
m
re
M
ry
sa
asi
gis
el
75 76
76 77

na
ah
tra
ak
M
ka
be
si
sa
eKe
n
77
78

M
rla
Pu
na
mi
pa
pe
el
ku
sk
ka
liki
la
DAN

lay
ak
es
n
str
Pu
an
sa
m
78

pe
79
REGISTRASI
F. PERIZINAN

uk
sk
an
na
as
lay
M
tu
es
pr
ka
an
el
rm
o
n
79
80

an
ak
or
as
m
pe
ke
sa
ga
osi
lay
se
na
nis
80
81

ke
an
ha
ka
asi
se
an
ta
n
M
ha
pe
n
pe
el
81
82

ta
nc
lin
lay
ak
n
eg
gk
an
sa
ah
un
an
na
an
M
82
83

ga
KI
ka
da
el
n
A
n
n
ak
da
pe
pe
sa
n
83
84

lay
M
ng
na
KB
an
el
en
ka
an
ak
da
n
84
85

giz
sa
lia
UK
na
in
M
ka
pe
Pe
n
M
ny
ng
85
86

m
el
eaki
an
ak
t
m
aj
sa
ba
ena
ng
86
87

m
ka
an
G. PENYELENGGARAAN

en
n
Pu
UK
87
88

sk
P
es
m
88
89

as
 M
el
ak
sa
na
ka
n
pe
M
lay
el
an
ak
an
sa
ke
na
pe
ka
ra
n
w
G. PENYELENGGARAAN

pe
M
at
el
lay
an
an
ak
ke
an
sa
se
na
ke
ha
far
ka
ta
m
n
n
89
90

asi
pe
m
an
lay
as
an
ya
an
ra
90
91

la
ka
bo
t
rat
ori
91
92

u
m

JU
PE
M
RS
LA
E
H
N
T
A
SE
 NO

14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
NON RAWAT INAP

NO REGISTER
NAMA PUSKESMAS

Ak
se
sib
Ti
ilit
da
as
KECAMATAN KAB/KOTA

kun
Po
di
tu
sis
dir
k
iika
jal
ba
Ge
n
ur
PROVINSI

ng
og
di
tra
Fa
Fa
un
ra
se
ns
1
1

sili
sili
an
fis
kit
po
ta
ta
te
Ru
ar
srta
2
2

rpi
sm
SU
si
ke
pa
Ba
sa
ah
TT
arki
3
3

ng
h
di
da
m
da
un
rna
A. LOKASI

n
an
4
4

an
sri
SU
an
pe
ba
te
TE
Ke
5
5

rm
ng
La
na
T
te
an
un
Ru
m
ga
rs
6
6

en
an
ba
ke
ed
Ru
lai
ng
ga
se
ia
7
7

an
Pu
n
ha
an
ga
sk
ad
ta
pa
8
8

Ru
n
mi
es
pa
an
Ke
nis
m
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019

n
9
9

ga
pa
tra
as
na
Ru
n
la
si
m
an
pe
Pu
ka
Ru
ga
and
sk
nt
an
n
aft
Ru
es
or
ga
pe
ar
an
Ru
m
n
m
Ru
10 11 12
10 11 12

an
ga
an
as
ra
eri
an
da
n
ga
pa
ks
ga
n
ke
Ru
taa
n
R
se
KI
an
n
tu
M
ha
A,
ga
u
ng
Ru
ta
KB
n
m
gu
an
n
da
tin
u
ga
gig
n
da
m
n
iim
ka
Ru
pr
da
un
n
an
o
n
Ru
isa
ga
m
an
si
n
osi
ul
ga
Ru
ra
ke
ut
n
an
Ru
w
se
AS
B. BANGUNAN

ga
an
at
ha
I
n
pa
gta
pe
sc
far
n
ars
m
ali
pe
asi
na
La
rs
n
bo
Ru
ali
rat
an
na
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25

ori
ga
n
u
n
25
28

m
st
eri
lis
26
29

asi
 aa
n
m
Ka
ak
m
Gu
an

27
30
ar
da
an
Ve
m
ng
nti
Sis
an
u

28
31
las
te
Su
di
m
m
im
u
ru
pe

29
32
be
m
an
m
r
ga
bu

30
33
air
n
an
be
Su
ga
rsi

31
34
m
n
h
be
li
rd
m
Sis
32
35

ay
ba
te
h
aSis
Al
m
lis
te
at
ko
tri
33
36

m
pe
m
kKe
pr
m
un
nd
ot
ad
ika
34
37

ar
ek
asi
aa
si
m
n
pe
35
38

ke
C. PRASARANA

Pu
tir
ba
sk
Ke
ka
es
nd
Se
36
39

ra
m
tar
n
as
aa
pe
Ke
n
m
Se
37
40

alili
eri
ng
tm
ks
pe
bu
Se
aa
m
Se
la
38
41

tn
eri
ns
ttin
u
ks
pe
da
m
aa
m
ka
u
39
43

n
eri
n
m
ke
sa
m
se
ka
ed
40
44

ha
an
is
ta
ke
n
se
41
45

Ib
ha
u
Se
ta
Se
tn
tpe
42
46

an
ob
lay
ak
st
an
Se
et
an
43
47

tri
KB
im
ins
da
un
er
n
isa
44
48

si
Se
gi
si
tda
ne
n
pe
ko
ek
ra
45
49

lo
Se
str
w
gi
Se
ak
tat
tre
si
an
ke
46
50

su
AK
pa
se
sit
DR
sc
ha
asi
ata
ba
47
51

pe
Se
n
yi
rs
tgig
ali
pr
i
48
52

na
o
da
n
m
n
osi
m
ke
49
53

ul
se
ut
ha
Se
50
54

tta
D. PERALATAN

n
Slae
tbo
AS
51
55

rat
ISe
ori
tSe
u
Kit
52
56

Pu
m
tSe
Ke
far
sk
tpe
m
es
53
57

st
ra
aasi
eri
w
m
lis
at
54
58

sasi
an
Ke
M
lili
55
59

as
ng
ya
ra
56
60

ka
t
 Kit
Im
un
isa

57
61
si
Kit
UK

58
62
Kit
S
Kit
Ke
UK

59
63
se
Kit
GS
ha
bi
Kit
ta
da

60
64
Po
n
sy
Lin
Do
an
61
65
gk
kt
du
un
er
ga
62
66

at
n
au
Do
DL
kt
63
67

P
er
gig
Pe
64
68

ira
Ah
Te
w
65
69

lina
at
Bi
te
ga
da
kn
Ke
Te
66
70

ol
sn
na
og
m
ga
67
71

as
ke
iIzi
la
sli
n
68
72

b
ng
pe
Te
m
Te
ny
na
ed
na
69
73

el
ga
E. KETENAGAAN

ik
Te
ga
en
ke
na
giz
gg
far
70
74

ga
iar
m
ad
aa
asi
71
75

No
mi
n
an
m
nis
ya
M
tra
or
ng
72
76

Pe
el
si
re
m
ka
ak
gis
M
asi
ry
sa
73
77

tra
el
h
ana
si
ak
M
be
Ke
ka
Pu
sa
erla
74
78

pa
n
sk
na
mi
ku
la
pe
F.

M
es
ka
liki
DAN

Pu
lay
el
m
n
str
75
79

sk
an
PERIZINAN

ak
as
pe
uk
an
es
sa
lay
tu
pr
m
M
76
80

na
an
ro
as
el
ka
an
or
m
ak
n
ke
ga
osi
sa
77
81

pe
se
nis
ke
na
lay
ha
asi
se
ka
an
ta
ha
n
an
n
78
82

ta
M
pe
pe
lin
n
el
lay
nc
gk
ak
an
eg
un
sa
an
79
83

ah
ga
na
KI
an
n
M
ka
A
da
el
n
da
n
ak
80
84

pe
n
pe
sa
lay
KB
ng
na
an
M
en
ka
an
el
da
81
85

n
giz
ak
lia
UK
isa
n
M
na
pe
Pe
ka
M
ny
ng
82
86

n
el
M
aki
em
ak
el
tm
an
ak
sa
ba
aj
sa
na
83
87

ng
na
eka
an
G. PENYELENGGARAAN

m
ka
n
en
n
UK
84
88

Pu
pe
P
sk
lay
es
an
85
89

m
an
as
ke
far
m
86
90

asi
an
 M
el
ak
sa
na
ka
n
pe
lay
an
an
ke
pe
G. PENYELENGGARAAN

ra
w
M
at
el
an
ak
ke
sa
se
na
ha
ka
ta
n
pe
m
lay
as
an
ya
an
ra
87
91

la
ka
bo
t
rat
ori
88
92

u
m

JU
PE
M
RS
LA
H
E
N
T
A
SE