Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN NEUROSENSORI

PENYAKIT STROKE HEMORAGIC

“Untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Metodologi”

Dosen Pengampu :

Ros Endah Happy P, SKp.,Ns.,MKep

Kelompok 6 :

1. Della Febriana (P27220018010)


2. Juhi Haula Fadiah (P27220018019)
3. Oktaphiana Saputri (P27220018029)
4. Tri Utami (P27220018039)
5. Widya Candra Prayudanti (P27220018040)

D III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

2019

0
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 Maret 2019

Tanggal pengkajian : 26 Maret 2019

Nomor register : 2431

Diagnosa Medis : Stroke Hemorragik

A. Identitas Klien
Nama : Tn. A

Jenis kelamin : Laki - laki

Usia : 56 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Sudah Menikah

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Grobogan

Penanggung jawab klien

Nama : Ny. M

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Grobogan

Hubungan dengan klien : Istri

1
B. Status Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kesadaran menurun (GCS = E4 M5 V afasia)

2. Riwayat Kesehatan Sekarang


Klien ditemukan oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar dan muntah di tempat
tidur. Kemudian klien dibawa ke RSUD Purwodadi selama 1 hari. Karena tidak
ada perubahan, maka oleh keluarga klien dipindahkan ke RSUP Dr. Kariadi
Semarang dengan keluhan lemas separuh badan kanan, sulit diajak
berkomunikasi, dan mengalami penurunan kesadaran, GCS: E2 M5 V afasia.
Sebelum dilakukan pengkajian di Unit Stroke pada tanggal 25 Maret 2019 pada
Tn. A telah dilakukan tindakan di UGD yaitu pemeriksaan tekanan darah 150/100
x/mnt, infus RL 20 tpm, terapi oksigen tambahan 3L/menit, pemeriksaan EKG
( hasilnya sinus takikardia), CT-scan. Terapi injeksi dan oral dilanjutkan di dalam
ruang Unit Stroke.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu


Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami stroke sebelumnya, klien
mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Klien tidak memiliki riwayat
DM, jantung dan asma.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa seperti Tn. A

2
C. Genogram

Tn. A adalah anak pertama dari empat bersaudara, mempunyai lima orang anak yang
ketiga anaknya yang terakhir masih tinggal serumah dengan Tn. A. Tidak mempunyai
riwayat penyakit menular maupun riwayat penyakit keturunan.

D. Pemeriksaan Fisik
No Tanggal 26 Maret 2019
1. Kepala dan Leher
a. Bentuk a. Mesochepal, simetris
b. Rambut b. Penyebaran merata, ketebalan cukup,
warna hitam
c. Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak
d. ikterik, pupil anisokor, diameter pupil 3

3
mm
c. Mata e. Bersih, simetris, tidak terdapat seruman
d. Telinga f. Bersih, simetris, tidak ada napas cuping
hidung
e. Hidung g. Lidah tidak kotor, mukosa lembab
h. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan
f. Mulut tiroid

g. Lidah

h. Leher

2. Jantung
a. IC tidak tampak
a. Inspeksi
b. IC teraba di SIC V, 2 cm LMCS
b. Palpasi
c. Pekak
c. Perkusi
d. BJ I/II murni, tidak ada gallops, tidak ada
d. Auskultasi
mur-mur
3. Paru
a. Simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
a. Inspeksi
tidak ada penggunaan otot bantu napas
b. Stem fremitus
kanan = kiri
b. Palpasi
c. Sonor seluruh lapang paru

c. Perkusi d. Suara dasar vesikuler, tidak ada suara


tambahan
d. Auskultasi
4. Abdomen
a. Datar, tidak ada jejas, tidak ada asites
a. Inspeksi
b. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
b. Palpasi
hepato/splenomegali
c. Thympani
c. Perkusi
d. Bising usus, normal, 5x / menit
d. Auskultasi

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas

4
1) Kanan - Sulit dinilai
- Kesemutan - Tidak ada
- Edema - Sulit dinilai
- Baal - Sulit dinilai
- Nyeri
2) Kiri - Sulit dinilai
- Kesemutan - Tidak ada
- Edema - Sulit dinilai
- Baal - Sulit dinilai
- Nyeri

b. Ekstremitas Bawah
1) Kanan
- Sulit dinilai
- Kesemutan
- Tidak ada
- Edema
- Sulit dinilai
- Baal
- Sulit dinilai
- Nyeri
2) Kiri
- Sulit dinilai
- Kesemutan
- Tidak ada
- Edema
- Sulit dinilai
- Baal
- Sulit dinilai
- Nyeri

E. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90mmHg

Suhu : 35₀C

Nadi :

a. Frekuensi = 85x/menit

b. Irama = Teratur

c. Regangan = Teraba kuat

Nafas :

5
a. Frekuensi = 20x/menit

b. Irama = Teratur

c. Regangan = Dangkal

No Pemeriksaan Tanggal 26 Maret 2019


1. Fungsi Tingkat Kesadaran Somnolent
Serebral
Spontaneous, Lokalising,
Status Mental GCS
Verbal (E4 M5 V afasia)
Gaya Bicara Tidak bersuara
Orientasi Waktu Sulit dinilai
Fungsi Intelektual Orientasi Orang Sulit dinilai
Orientasi Tempat Sulit dinilai
Spontan, alamiah,
Sulit dinilai
masuk akal
Daya Pikir
Kesulitan Berpikir Sulit dinilai
Halusinasi Sulit dinilai

Alamiah dan Datar Sulit dinilai

Status Emosional Pemarah Sulit dinilai


Cemas Sulit dinilai
Apatis Sulit dinilai
2. Sistem Kanan = 0
Ektremitas atas
Motorik Kiri = 5
Kekuatan otot
Kanan = 0
Ekstremitas bawah
Kiri = 5
Keseimbangan dan Tangan kanan Sulit untuk dinilai
koordinasi
Tangan kiri Sulit untuk dinilai
3. Pemeriksaan a. Kanan a. tidak ada
Refleks biseps
Refleks b. Kiri b. ada
a. Kanan a. tidak ada
Refleks triseps
b. Kiri b. ada
a. Kanan a. tidak ada
Refleks patella
b. Kiri b. ada
a. Kanan a. tidak ada
Refleks achiles
b. Kiri b. ada
F. Sistem Persyarafan

6
Pemeriksaan Saraf Kranial
No Nervus Tanggal 26 Maret 2019

1. Nervus I
Sensasi hidung kanan dan kiri Sulit dinilai
(Olfactorius)

2. Nervus II Mata Kanan dan Mata Kiri


(Optikus) a. Sulit dinilai
a. Ketajaman Penglihatan
b. Lapang Pandang b. Sulit dinilai
c. Melihat Warna c. Sulit dinilai

3. Nervus III Mata Kanan a. Pupil bulat,


(Okulomotorius) isokor
a. Bentuk b. Diameter 3
b. Besar Pupil mm
c. Reflek Cahaya c. Ada reflek

Mata Kiri a. Pupil bulat,


isokor
a. Bentuk b. Diameter 2
b. Besar Pupil mm
c. Reflek Cahaya c. Ada reflek

4. Nervus IV Mata Kanan dan Mata Kiri


(Trochlearis) Sulit dinilai
Pergerakan mata ke atas dan ke
bawah

5. Nervus V a. Membuka Mulut


b. Mengunyah a. Mampu
( Trigeminus) c. Menggigit b. Mampu
d. Reflek Kornea c. Mampu
e. Sensasi pd wajah dengan d. Baik
benda kasar, halus, e. Baik
tumpul, runcing

6. Nervus VI Mata Kanan dan Mata Kiri


(Abducen) a. Sulit dinilai
a. Pergerakan mata lateral b. Sulit dinilai
b. Melihat kembar

7. Nervus VII a. Mengerut dahi


a. Sulit dinilai
(Fasialis) b. Tersenyum
b. Sulit dinilai
c. Mengangkat Alis
c. Sulit dinilai
d. Menutup mata
d. Sulit dinilai
e. Rasa kecap 2/3 anterior
e. Sulit dinilai
lidah

8. Nervus VIII Telinga Kanan dan Telinga Kiri a. Sulit dinilai

7
(Vestibulochocle a. Suara bisikan
b. Sulit dinilai
aris) b. Detik arloji

9. Nervus IX
a. Reflek muntah a. Baik
(Glossopharynge
b. Merasakan pahit b. Sulit dinilai
us)

10. Nervus X a. Menelan a. Sulit dinilai


(Vagus) b. Bicara b. Sulit dinilai

11. Nervus XI Mengangkat bahu dan


(Accesorius) Pergerakan Kepala
a. Kanan a. Sulit dinilai
b. Kiri b. Sulit dinilai

12. NervusXII a. Menjulurkan lidah


a. Sulit dinilai
(Hypoglasus) b. Menggerak-kan lidah
b. Sulit dinilai
 Ke kanan
 Ke kiri c. Tidak ada
c. Tremor

G. Sistem Integumen
Warna Kulit : Pigmentasi, kulit merata, warna coklat, tekstur halus
Turgor : Turgor kulit cukup elastis
Mukosa bibir : Mukosa bibir lembab
Capilar refill time : > 2 detik
Kelainan : Tidak ada

H. Sistem Imunitas
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid.

Leukosit 17,10 (26/04/19)

I. Status Nutrisi
a.Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit: (2 bulan yang lalu)
BB : Sulit dinilai TB : Sulit dinilai LILA : Sulit dinilai
Saat Dirawat:
BB : 65 kg TB : 165 cm LILA : 25 cm
IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT
IMT = BB (kg)
Nilai Kategori
8 <20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
TB (m) ²
65
= ( 1 ,65 )2
= 23,8 kg/m2
Kesan: BB Normal
b.Biokimia
Hb : 16,10 gr % (26/04/19)
Albumin : 3,9 gr / dl (26/04/19)
c. Penampilan fisik
Lemah, seperti orang bingung
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
d.Diit
Diit cair

J. Status Cairan
Tabel balance cairan dalam 24 jam
Balance
Intake Output
Cairan
Infus RL 20 tpm =1500 Urine = 1000
Minum = 800 IWL = 284
Air dalam makanan = 500 Feses = tidak
Air hasil metabolisme = tidak +1516 cc
Total input =2800 Total output = 1284
K. Status Higienis
Mandi Menggosok gigi Memotong Keramas
kuku
Dibantu Dibantu Tidak dilakukan Tidak
dilakukan

L. ADL
Bathin Dressing Toileting Transferin Continance Feedin Indeks
g g g KATZ
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Tidak
mandiri

M. Status Eliminasi
Sebelum Masuk RS
BAB
Frekuensi Warna Konsistensi

9
1X Coklat Lembek

BAK
Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
5-6x per hari 1500 cc Kuning jernih Tidak ada
Selama di RS

BAB
Frekuensi Warna Konsistensi Tindakan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Pispot

BAK
Frekuensi Jumlah Warna Nyeri Tindakan
3-4 x 1000 cc Kuning jernih Sulit dinilai Kateter

N. Status Mobilisasi
Skor Norton 13 (kemungkinan kecil terjadi)

Kondisi fisik umum: baik (4)

- Kesadaran: somnolent (2)


- Aktivitas: tiduran (1)
- Mobilitas: sangat terbatas (2)
- Inkontinensia: tidak terjadi (4)
Kategori skor:
16-20: kecil sekali/tidak terjadi

12-15: kemungkinan kecil terjadi

<12: kemungkinan besar terjadi

O. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik


a.Hasil Laboratorium
26 Maret 2019
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan
Nilai Ket
Hemoglobine 12,00 – 15,00 gr% 16,10
Hematokrit 35,00 – 47,0 % 50,5
Erytrosit 3,900 – 5,60 Juta/mmk 5,84
MCH 27,00 – 32,00 Pg 27,60
MCV 76,00 – 96,00 Fl 86,40

10
MCHC 29,00 – 36,00 gr/dl 31,90
Leukosit 4,00 – 11,00 Ribu/mmk 17,10
Trombosit 150,0 – 400,0 Ribu/mmk 196,0
RDW 11,60 – 14,80 % 13,40
MPV 4,00 – 11,00 Fl 8,40
Protein total 6,4 – 8,7 gr/dl
Albumin 3,4 – 5,0 gr/dl 3,9
Globalin 2,30 – 3,50 gr/dl
Natrium 136 – 145 mmol/L 144
Kalium 3,5 – 5,1 mmol/L 3,6
Chlorida 98 – 107 mmol/L 110
Calcium 2,12 – 2,52 mmol/L 2,15
Kadar 180 – 350 mg/dl 430,70
Fibrinogen
Ureum 15 – 39 mg/dl 34

Creatinin 0,60 – 1,30 mg/dl 1,53

SGOT 15 – 37 U/l 19
SGPT 30 – 65 U/l 30
Asam Urat 2,60 – 7,20 mg/dl 6,80

Cholesterol 50 – 200 mg/dl 242

Trigliserida 30 – 150 mg/dl 164

HDL 35 – 65 mg/dl 40

LDL 62 – 130 mg/dl 164

Gula darah 80 – 109 mg/dl 124


Puasa
Gula darah 80 – 140 mg/dl 132
PP 2 jam

b.Hasil Rontgen
Kesan: 26 / 04 / 19
 Konfigurasi jantung baik
 Pulmo tak tampak kelainan
c. Hasil EKG
Kesan: 26 / 04 / 19
11
Sinus Takikardia, LVH
d.Hasil CT-Scan
Kesan:
CT Scan kepala tanpa kontras (26/ 04 / 19)
 Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon
kiri dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.
 Udem perifokal lebih luas.
 Efek massa masih tampak

P. Terapi Dokter
a. Oral
- Dextromethorpan = ½ tablet (3x1)
- Epexol = 2/3 tablet (3x1)
- Tremenza = ½ tablet (3x1)
b. Parenteral
- Infus RL 20 tpm
c. Oksigen tambahan 3L/menit

II. ANALISA DATA


Nama : Tn. A
Umur : 56 tahun
No. RM : 2431
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Hari No Data Fokus Problem Etiologi Diagnosa Keperawatan
Tgl

Selasa 1 DS: - Perfusi Interupsi Risiko perfusi jaringan


, 26 jaringan aliran darah :
DO: serebral tidak efektif
Maret serebral hemoragik
2019 tidak serebral berhubungan dengan
 GCS Spontaneous,
efektif
Lokalising, Verbal ( E4 M5 interupsi aliran darah
Vafasia
hemoragik serebral
 Tingkat kesadaran
somnolent
 Kekuatan otot ekstremitas
superior kanan sama
dengan kiri 0/5,

12
ekstremitas inferior kanan
sama dengan kiri 0/5
 Hemiplegi ektremitas
dextra
 Capillary refill > 2dtk
 CT Scan kepala tanpa
kontras (01 / 07 / 09)
Rabu, 2 DS: - Kerusaka Kerusakan Gangguan mobilitas fisik
27
DO: n neoromuskul berhubungan dengan
Maret
2019 mobilitas er,penurunan ganggaun
 Penampilan umum lemah
 Kekuatan otot ekstremitas fisik kekuatan otot neoromuskular,
superior ka=ki 0/5, penurunan kekuatan otot
ekstremitas inferior ka=ki
0/5
 Hemiplegi ektremitas
dextra
Kamis 3 DS: - Kerusaka Penurunan Gangguan komunikasi
, 28
DO: n sirkulasi verbal berhubungan
Maret
2019 komunik serebral, dengan penurunan
 Ketidakmampuan
berbicara dan asi parese N VII sirkulasi serebral
menyebutkan kata-kata
verbal
( afasia)

 Kontak mata tidak ada


 Menunjukkan respon tidak
sesuai
 Parese nervus kranial VII
dekstra sentral dan XII
dekstra sentral
 CT Scan kepala tanpa
kontras (01 / 07 / 09)

III. PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran
darah hemoragik serebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ganggaun neoromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/ Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC) TTD

13
/ Jam Keperawatan Hasil

Selasa, 26 Risiko perfusi Setelah dilakukan O (observasi):


Maret tindakan
jaringan serebral Monitor ttv pasien
2019 keperawatan selama
tidak efektif 1x24 jam diharapkan
perfusi jaringan N (nursing planing) :
berhubungan
serebral adekuat
Berikan O2 tambahan sesuai
dengan interupsi dengan kriteria hasil:
indikasi.
aliran darah  Menunjukkan
E (education):
hemoragik peningkatan
tingkat kesadaran Ajarkan pasien mempertahankan
serebral. menjadi CM keadaan tirah baring.
 Menunjukkan
tekanan darah
dalam rentang C (colaboration):
normal (120 –
- kolaborasi dengan dokter dengan
140/60 – 90
pemberian obat oral
mmHg)
 Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
TIK

Selasa, 26 Gangguan Setelah dilakukan O :


Maret tindakan
mobilitas fisik - Monitor kemampuan
2019 keperawatan selama
berhubungan 3x7 jam diharapkan fungsional/luasnya
kerusakan mobilitas kerusakan awal dan dengan
dengan cara yang teratur.
fisik dapat
ganggaun diminimalkan,
dengan kriteria
neoromuskular
hasil:
N:
 Klien dapat
duduk tanpa - Berikan latihan rentang
bantuan. gerak aktif dan pasif pada
 Klien dapat semua ekstremitas.
makan dan
minum secara
mandiri. E:
 Klien dapat - Anjurkan pasien untuk
melakukan ROM membantu pergerakan dan
aktif sesuai latihan dengan
dengan menggunakan ekstremitas
kemampuanny yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.

14
C:
- Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi.

V. TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ No.
Implementasi Respon TTD
Jam Dx.

Selasa, 1 Memberikan obat oral Nimotop S: -


26 Maret
2019 O: tidak ada reaksi alergi

14.00 S: -
1 Mengkaji status nerologis O: Kesadaran somnolent,
Spontaneous, Lokalising,
14.30 Verbal (E4 M5 V afasia )

S: -
1 Meninggikan posisi tangan dan O: Klien dalam posisi
kepala (30o) anatomis dengan kepala
15.00 agak tinggi.

S: -
O: Klien dalam posisi
Mempertahankan tirah baring.
1 anatomis dengan kepala
16.00
agak tinggi.
S: -
O:
TD : 130/90 mmHg

Memonitor Tanda- tanda vital N : 85 x/mnt


16.30 1
R : 20 x/mnt
Suhu: 35 0C

15
17.00 Melatih ROM pasif

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No
.
Evaluasi TTD
Dx
.

Selasa, 1 S: -
26 Maret
2019 O:

21.00  Klien dalam posisi anatomis, kepala agak tinggi (30o)


 TD 130/90 mmHg
 Tingkat kesadaran somnolent
 GCS Spontaneous, Lokalising, Verbal (E4M5Vafasia )
 Capillary Refill >2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral teratasi sebagian.
P:
Pertahankan intervensi:

 Monitor TTV
 Pertahankan posisi kepala (30o)
 Pantau status neurologis klien

Rabu, 27 1 S: -
Maret
2019 O:

21.00  Klien dalam posisi anatomis, kepala agak tinggi (30o)


 TD 130/90 mmHg

16
 Tingkat kesadaran somnolent
 GCS Spontaneous, Lokalising, Mampu mengeluarkan
kata ( E4M5V3 )
 Capillary Refill 2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi
sebagian
P:
Pertahankan intervensi:

 Monitor TTV
 Tinggikan posisi kepala (30o)
 Pantau status neurologis
Kamis, 1 S: -
28 Maret
2019 O:

07.00  TD 130/90 mmHg


 Tingkat kesadaran composmentis
 GCS Spontaneous, Lokalising, Mampu mengeluarkan
kata (E4M5V3 )
 Capillary Refill 2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat teratasi
sebagian
P:
Pertahankan intervensi:

 Pantau status neurologis


 Monitor TTV

17