LAPORAN KASUS

“Bayi Baru Lahir SC”

Dosen Pembimbing :
Ns. Andrye Fernandes, M.Kep, Sp.Kep.An

Disusun Oleh :
Fardhani Setyo Wahyudi
(2030282027)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI

I. BIODATA
Nama : Ny. F
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Minang / indonesia
Pendidikan :
Tanggal masuk RS : 19-10-2021
Tanggal Pengkajian : 21-10-2021
Diagnosa Medis:
Alamat : Batang hari

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Suwata
Suku/bangsa : Minang / Indonesia
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Hubungan dengan Klien: Suami
Alamat : Batang Hari

II. KELUHAN UTAMA

Bayi Lahir dengan SC Berat badan 3000 gr, panjang badan 50 cm. Denyut jantung bayi
120 x/mnt, frekuensi respirasi 42 x/mnt, Suhu axilla 36,6C. Air ketuban hijau

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Baik
 Vital sign : S : 36,6
 GCS :

2. Antropometri Berat badan : 3.400 gr

Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala :

3. Kepala :
bentuk kepala simetris atau tidak ada kelainan bentuk fontanel anterior
teraba datar, bentuk seperti berlian, fontanel posterior berbentuk segitiga dan
lebih kecil dari anterior, sutura teraba dan tidak menyatu.
4. Mata
mata terbuka, kedua mata dan jarak masing-masing 1/3 jarak dari bagian
luar kantus ke bagian kantus yang lain, bentuk simetris, terdapat refleks
mengedip ada, kelopak mata terdapat edema ringan, tidak ada rabas, bola
mata dapat bergerak bebas, ukuran pupil sama dan bereaksi terhadap cahaya.

5. Hidung
bentuk simetris berada di garis tengah, tampak tidak ada tulang hidung,
terdapat sedikit mukus tetapi tidak ada lendir yang keluar.

6. Telinga
letak telinga sesuai dengan garis sepanjang kantus luar dan kantus dalam
mata, pinna fleksibel, berespon terhadap suara dengan memberikan rangsang
suara yang keras bayi tampak terkejut (refleks startle), lubang telinga
terbuka, tidak terdapat sekret.

7. Mulut
bentuk bibir simetris, warna merah muda, palatum lunak dan keras utuh,
terdapat refleks rooting, moro, sucking dan ekstruksi, gusi berwarna merah
muda, lidah tidak menonjol.

8. Leher
Pergerakan bebas, tidak ada gangguan lainya.

9. Dada
bentuk bulat, puting susu menonjol, letak simetris, bunyi jantung tidak
terdapat murmur dan kecepatan jantung reguler, bunyi nafas bronkial jelas,
rektraksi dada tampak teratur.

10. Abdomen
bentuk bulat, terdapat tali pusat tampak satu vena dua arteri, warna putih
kebiruan, sedikit tampat perdarahan dari ujung puntung tali pusat, terdengar
bising usus, mekonium keluar sudah keluar. Tampak pernafasan perut
reguler.
 11. Genitalia
klitoris edema, labia mayora metutupi labia minora, terdapat rabas mukoid,
meatus urinarius terdapat di bawah klitoris. Tampak keluar urine berwarna
jernih.

12. Ekstrimitas atas dan

bawah
Lengan :  
Sikap fleksi, ukuran lengan simetris, pergerakan bebas, jumlah jari utuh, saat
diberi rangsangan bayi dapat menggenggam (refleks menggenggam). Bayi di
letakkan pada daerah datar kemudian diberi rangsangan dengan hentakan di
sekitar bayi. Bayi menunjukkan respon mengembangkan jari-jarinya dengan
sedikit tremor dan gerakan tangan memeluk kemudian kembali ke posisi
fleksi.
Tungkai dan kaki :
panjang simetris, sikap fleksi, gerakan bebas, terdapat refleks
babinski,refleks menggenggam (refleks plantar) , saat kaki bayi disentuhkan
pada daerah datar kaki bayi tampak seperti akan melangkah (refleks
melangkah), dan saat ditengkurapkan bayi tampak bergrak maju

13. Kulit
warna umumnya merah muda, tidak tampak ikterik, tidak tampak adanya
hiperpigmentasi, tidak ada edema, vernik kaseosa sedikit seperti keju dan
tidak berbau, lanugo menipis, deskuamasi terdapat pada buku jari-jari.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi:
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan, makanan
alergi/pantangan Di RS : Bayi hanya mendapat ASI dari ibunya. Daya hisap
kuat dan produksi ASI ibu banyak.

2. Eliminasi (BAB/BAK):
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB,
penggunaan laxantif/obat lain Di RS : BAB meconium ( +) , BAK + 1 kali

3. Personal hygine: Mandi, cuci rambut Di RS : Bayi mandi hanya 1x dalam 24

jam di waktu pagi
 4. Istirahat/tidur: Lama, tidur siang Di RS : Bayi diletakkan di samping ibu bayi
tampak tenang. Selanjutnya bayi terlelap.

V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : HB : 15,2
Trombosit : 249.000

VI. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds:- Usia ekstrem Resiko tinggi
Do: Hypotermi
Suhu : 36,6
Bayi Ny.F Tampak
menggigil dan
gemetaran
Akral dingin
2 Ds:- Terputusnya Resiko tinggi
Do: kontinuitas infeksi tali pusat
Tali pusat masih jaringan
basah,warna putih, kasa
tali pusat tampak basah
dan kotor

Prioritas Masalah:
1.      Resiko tinggi hypotermi
2.      Resiko tinggi infeksi tali pusat

VII. Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.
2.      Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan
 VIII. Intervensi

No Tggal Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan

Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1 21-10 Resiko tinggi Setelah -. Ukur suhu inti neonatus. -. Suhu tubuh bayi
2021 hypotermi dilakukan -. Pantau suhu kulit secara normal (36-6ºc)
brhubungan tindakan continue. -. Menggunakan
dengan usia keperawatan -. Atur suhu ruangan. pakaian hangat/
ekstrem. 2x24 jam, -. Keringkan kepala bayi selimut dapat
diharapkan suhu dan tubuh kemudian mempertahankan suhu
tubuh bayi Ny.F pakaikan baju dan popok tubuh
dapat serta dibedong dengan -. Dekapan ibu
dipertahankan selimut hangat. membuat bayi merasa
dalam batas -. Anjurkan kepada Ibu lebih nyaman
normal dengan untuk sering mendekap -. Baby oil dapat
lingkungan bayinya. memberikan rasa
termonetral. -. Kaji suhu tubuh bayi. hangat tehadap tubuh
-. Berikan baby oil/minyak bayi
kayu putih kepada bayi
(perut dan punggung)
setelah bayi dimandikan.
3 21-10 Resiko tinggi Setelah -. Pantau tanda – tanda -. Tanda- tanda infeksi
2021 infeksi tali dilakukan infeksi pada tali pusat. (tumor. Rubor, kalor,
pusat tindakan -. Balut tali pusat dengan dolor, fungsialesa)
berhubungan keperawatan kassa kering. -. Kassa kering
dengan 1x24 jam, -. Pertahankan penutup tali menyerap cairan dan
terputusnya diharapkan pusat tetap kering. mempermudah proses
kontinuitas infeksi tidak -. Observasi kulit dan tali pengeringan tali pusat
jaringan. terjadi. pusat setiap hari untuk tanda -. Memcuci tangan
– tanda kemerahan, adanya akan mengurangi
cairan. kontaminasi bakteri
-. Cuci tangan sebelum dan -. Membantu untuk
sesudah merawat bayi. meminimalisasi
-. Ajarkan tekhnik mencuci kotaminasi bakteri
 tangan yang tepat pada Ibu
sebelum
memegang/merawat bayi.

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

N Tanggal Implementasi Evaluasi

o
1 21-10 Pukul 09.20 wib Pukul 09.45 wib
2021          Mengukur suhu inti neonatus. S:-
         Memantau suhu kulit secara O:
continue. Suhu tubuh bayi 36,6 C.
Pukul 09.35 wib Kulit hangat dan kemerahan.
         Mengeringkan tubuh bayi dan Suhu ruangan netral.
kepala, pakaian, kaos kaki, dan A:
sarung tangan, baju dan popok Masalah teratasi.
kemudian dibedong. P:
Hentikan tindakan keperawatan.
2 21-10 Pukul 09.50 wib Pukul 10.35 wib
2021          Mencuci tangan sebelum dan S:-
sesudah merawat bayi. O:
         Mencegah penyebaran dan Tali pusat bersih dan sedikit
kontaminasi terhadap infeksi. mengering.
Pukul 10.00 wib A:
         Mengajarkan tekhnik cuci Masalah teratarsi sebagian
tangan yang tepat pada Ibu P:
sebelum memegang dan Lanjutkan tindakan keperawatan.
merawat bayi.
Pukul 10. 30
         Mengobservasi kulit dan tali
pusat terhadap tanda – tanda
infeksi.