Anda di halaman 1dari 15

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Definisi
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah).

B. Tanda dan gejala


1. Gangguan pernafasan
2. Edema
3. Hipertensi
4. Anoreksia, nausea, vomitus
5. Ulserasi lambung
6. Stomatitis
7. Proteinuria
8. Letargi, apatis, penurunan konsentrasi
9. Hematuria
10. Anemia
11. Perdarahan
12. Distrofi renal
13. Hiperkalemia
14. Asidosis metabolic
15. Turgor kulit jelek

C. Etiologi
1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
3. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
5. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis
6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbale
7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat,
striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
8. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

D. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus
dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh).
Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang
meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya
saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari
nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar
daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan
haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri
timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada
pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila
kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang
demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah
maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis.
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
1. Stadium 1: penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum
normal dan penderita asimptomatik.
2. Stadium 2: insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak,
Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
3. Stadium 3: gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari
tingkat penurunan LFG :
1. Stadium 1: kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan
LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
2. Stadium 2: Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-
89 mL/menit/1,73 m2
3. Stadium 3: kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
4. Stadium 4: kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
5. Stadium 5: kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal
ginjal terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin
Test ) dapat digunakan dengan rumus:
Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini
serum
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85
E. Pathway
F. Manisfestasi klinis
Manifestasi klinik adalah sebagai berikut:
1. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan
edema.
2. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara
krekels.
3. Gangguan  gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
4. Gangguan  muskuloskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ),
burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak
kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
5. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
6. Gangguan endokrim
7. Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi
dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan
vitamin

8. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa


Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium
dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
9. System hematologi
Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga
rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat
berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga
terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
G. Komplikasi
Komplikasi potensial gagal ginjal kronik yang memerlukan pendekatan kolaboratif
dalam perawatan mencakup
1. Hiperkalemia akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolic,
katabolisme dan masukan diet yang berlebih
2. Perikarditis, efusi pericardial, dan temponade jantung akibat retensi,
produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system
rennin-angiotensin aldosteron
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel
darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan
kehilangan darah selama hemodialisa
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal dan
peningkatan kadar aluminium
6. Komplikasi dapat dicegah atau dihambat dengan pemberian
antihipertensif eritropoetin, suplemen besi, agen pengikat fosfat dan
sulemen kalsium  
 
H. Pemeriksaan penunjang
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi
antara lain:
1) Pemeriksaan lab darah
a. Hematologic
Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
b. RFT ( renal fungsi test )
Ureum dan kreatinin
c. LFT (liver fungsi test )
d. Elektrolit
Klorida, kalium, kalsium
e. Koagulasi studi
PTT, PTTK
f. BGA
2) Urine
a) Urine rutin
b) Urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
3) Pemeriksaan kardiovaskuler
a) ECG
b) ECO
4) Radidiagnostik
a) USG abdominal
b) CT scan abdominal
c) BNO/IVP, FPA
d) Renogram
e) RPG ( retio pielografi )

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
a) Konservatif
1. Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
2. Observasi balance cairan
3. Observasi adanya odema
4. Batasi cairan yang masuk
b) Dialysis
1. Peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency, sedangkan dialysis
yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut  adalah CAPD
( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) 
2. Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah
femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan:
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
c) Operasi
1) Pengambilan batu
2) Transplantasi ginjal

J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
1) Gejala      : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur
(insomnia / gelisah atau somnolen)
2) Tanda     : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang
gerak
b. Sirkulasi
1) Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada
(angina)
2) Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada
kaki, telapak,tangan, disritmia jantung.
3) Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia,
pucat, kecenderungan perdarahan.
c. Integritas ego
1) Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya,
perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
2) Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian
d. Eliminasi
1) Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen
kembung,  diare, atau konstipasi.
2) Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah,
cokelat,berawan, oliguria, dapat menjadi anuria.
e. Makanan/ cairan
1) Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat
badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa
metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan
diuretic
2) Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan
turgor kulit / kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi,
perdarahan gusi / lidah, penurunan oto, penurunan lemak subkutan,
penampilan tak bertenaga.
f. Neurosensori
1) Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “
kaki gelisah”,
2) Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis,
kuku rapuh dan tipis.
g. Nyeri / kenyamanan
1) Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki
(memburuk saat malam hari)
2) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.
h. Pernapasan
1) Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk
dengan / tanpa sputum kental dan banyak.
2) Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman
(pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda
– encer (edema paru).
i. Keamanan
1) Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
2) Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat
secara actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu
tubuh lebih rendah dari normal., petechie,
j. Seksualitas
1) Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas
k. Interaksi social
1) Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja,
mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga.
l. Penyuluhan / Pembelajaran
1) Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal),
penyakit polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi,
riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat, racun lingkungan
K. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
2. Ansietas berhungan dengan (mis, status ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, fungsi peran, status peran)
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorik
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan
5. Resiko ketidak seimbangan cairan cairan berhubungan dengan
kelebihan/kekurangan asupan cairan
L. Rencana Asuhan Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Defisiensi Setelah dilakukan Observasi
pengetahuan tindakan  Identifikasi kesiapan dan
kemampuan dalam menerima
berhubungan keperawatan selama
informasi
dengan kurang 1 X 24 jam  Identifikasi factor-faktor yang
sumber diharapkan defisiensi dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku
pengetahuan pengetahuan dapat
hidup bersih dan sehat.
(D.0111) teratasi sebagian Terapeutik
dengan Kriteria Hasil  Sediakan materi dan mdia
(L.12111) : Pendidikan Kesehatan.
 Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
 Kemampuan
sesuai kesepakatan
menjelaskan
pengetahuan  Berikan kesemapatan untuk
tentang suatu topik bertanya.
 Perilaku sesuai Edukasi
dengan  Jelaskan factor resiko yang dapat
pengeahuan. mempengaruhi Kesehatan.
 Perilaku sesuai  Ajarkan perilaku hidup bersih dan
dengan anjuran
sehat.
 Verbalisasi minat
dalam belajar  Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatka
perilaku hidup bersih dan seht.
2. Ansietas Setelah dilakukan Observasi
tindakan  Identifikasi saat tingkat ansietas
berhungan
keperawatan selama berubah
dengan (mis, 1 X 24 jam  identifikasi kemampuan
diharapkan ansietas
status ekonomi, mengambil keputusan
teratasi dengan
lingkungan, kriteriahasil (L09093)  Monitor tanda-tanda ansietas.
: Terapeutik
status
 Verbalisasi  Ciptakan suasana terpeutik untuk
kesehatan, kebingngan menumbuhkankepercayaan
menurun
fungsi peran,  Temani pasien untuk mengurangi
 Verbalisasi khawatir
status peran) kecemasan
akibat kondisi yang
dihadapi menurun  Dengarkan dengan penuh
D.0080
 Perilaku gelisah perhatian
menurun. Edukasi
 Perilaku tegang  Jelaskan prosedur termasuk
menurun. sensasi yang mungkin dialami.
 Anjurkan keluarga untuk tetap
Bersama pasien
 Latih Teknik relaksasi
 Anjurkan untuk mengungkapkan
perasaan dan persepsi.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu.
3. Gangguan Setelah dilakukan Observasi
 Identifikasi kebiasaan BAK
eliminasi urine tindakan
 Monitor integritas kulit pasien.
berhubungan keperawatan selama
Terapeutik
dengan 1 X 24 jam  Buka pakaian yang dibutuhkan
gangguan diharapkan masalah untuk memudahkan eliminasi.
 Jaga privasi selama eliminasi.
sensori motoric gangguan eliminasi
 Ganti pakaian pasien setelah
( D.0040) urin dapat teratasi eliminasi.
dengan  Dukungan menggunakan toilet,
Criteria hasil pispot/urinal secara konsisten.
 Bersihkan alat bantu BAK/BAB
(L.04034) :
 Latih BAB/BAK sesuai jadwal.
 Sensasi berkemih  Sediakan alat bantu kateter, urinal,
menjadi meningkat. jika perlu.
 Distensi kandung Edukasi
kemih menurun  Anjurkan BAB/BAK secara rutin
 Desakan berkemih  Anjurkan ke kamar mandi atau
menurun toilet jika perlu.
 Anuresis, diuria dan
anuria menurun.
4. Kerusakan Setelah dilakukan Observasi
integritas kulit tindakan selama  Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit ( perubahan
berhubungan 3X24 jam diharapkan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
dengan kerusakan integritas penurunan kelembaban, suhu
gangguan kulit dapat teratasi lingkungan extrim, penurunan
mobilitas)
volume cairan dengan KH (L.14125)
Terapeutik
( D.0192). Kriteria Hasil:  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
 Elastisitas kulit baring
meningkat  gunakan produk berbahan
 Kerusakan jaringan petroleum atau minyak pada kulit
menurun. kering
 Kerusakan lapisan  Gunakan produk berbahan
kulit menurun. ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive.
 Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering.
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup.
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan menghindari paparan
sushu ekstrim
 Anjurkan mandi menggunakan
sabun secukupnya.
5. Resiko ketidak Setelah dilakukan Observasi
seimbangan tindakan selama  Monitor status hidrasi
volume cairan 1X24 jam diharapkan  Monitor berat badan harian.
 Monitor berat badan sebelum dan
berhubungan ketidak seimbngan
sesudah dialysis
dengan volume cairan dapat  Monitor hasi pemeriksaan
kelebihan teratasi dengan KH laboratorium.
asupan cairan (L.03020) :  Monitor status hemodinamik
Terapeutik
(D.0036)  Edema menurun.
 Catat intake dan output serta
 Dehidrasi menurun.
hitung balance cairan per 24 jam.
 Asites menurun.
 Berikan cairan IV, jika perlu
 Tekanan darah Kolaborasi
membaik
 Kolaborasi pemberian obat
deuretik, jika perlu.
M. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah&Walid, 2012)
Implementasi menurut teori adalah mengidentifikasi bidang bantuan situasi
yang membutuhkan tambahan beragam mengimplementasikan intervensi
keperawatan dengan praktik terdiri atas keterampilan kognitif, interpersonal dan
psikomotor (tekhnis). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
BPH, pada prinsipnya adalah mengobservasi tanda-tanda vital, menghitung
keseimbanan cairan serta meningkatkan pengetahuan pasien terhadap
peyakitnya.
Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang dilakukan ke dalam
catatann keperawatan secara lengkap yaitu: jam, tanggal, jenis tindakan, respon
pasien dan nama lengkap perawat yang melakukan tindakan keperawatan.
N. EVALUASI
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan
(Rohmah&Walid,2012)
Menurut teori evaluasi adalah tujuan asuhan keperawatan yang menentukan
apakah tujuan ini telah terlaksana, setelah menerapkan suatu rencana tindakan
untuk meningkatkan kualitas keperawatan, perawat harus mengevaluasi
keberhasilan rencana penilaian atau evaluasi diperoleh dari ungkapan secara
subjektif oleh klien dan objektif didapatkan langsung dari hasil pengamatan
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek., dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier


Herdman,. (2014). NANDA Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC: Jakarta
Moorhead., dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). Elsevier
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Anda mungkin juga menyukai