No. Bukti : Mata Anggaran : 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.

01
Tahun : 2020

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara BOK Puskesmas Masohi

Uang sejumlah : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Biaya Transportasi Petugas Kesehatan untuk Kegiatan Kunjungan Rumah Penderita
ISPA di kelurahan Lesane,Tangggal 12 sd 13 Februari 2020 an. Maria Rinoto BOK
Puskesmas

Terbilang Rp 150,000

Masohi, 23 April 2020

Lunas Dibayar : Mengetahui, Yang Menerima
Bendahara BOK Penanggung Jawab Program BOK
Puskesmas Masohi

Suryati Rumalutur F. M. J. Hetharia,A.Md.Kep. Maria Th. Rinoto

NIP. 19791024 200801 2 011 NIP. 19700417 199403 1 003 NIP. 197610151999032011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol, No. 231, Telp. (0914) 21602 Kode Pos 97511
MASOHI

Lembar ke : II
Nomor : /SPD/PKM.M/ /2020

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Penanggung Jawab Program BOK Puskesmas Masohi

2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP. No.

a.
06 Tahun 1997
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Masohi
b. Akun b. 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.01
10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : MASOHI
PADA TANGGAL :

Pejabat Pembuat Komitmen

Penanggung Jawab Program BOK

Puskesmas Masohi

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol, No. 231, Telp. (0914) 21602 Kode Pos 97511
MASOHI

Lembar ke : II
Nomor : /SPD/PKM.M/ /2020

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Penanggung Jawab Program BOK Puskesmas Masohi

2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP. No. 06 a.

Tahun 1997
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Masohi

b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Masohi
b. Akun b. 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.01
10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : MASOHI
PADA TANGGAL :

Pejabat Pembuat Komitmen

Penanggung Jawab Program BOK

Puskesmas Masohi
F.M.J. Hetharia, Amd.Kep
NIP. 19700417199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol, No. 231, Telp. (0914) 21602 Kode Pos 97511
MASOHI

Lembar ke : II
Nomor : /SPD/PKM.M/ /2020

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Penanggung Jawab Program BOK Puskesmas Masohi

2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP. No. 06 a.

Tahun 1997
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang digunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Masohi

b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
4
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Masohi
b. Akun b. 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.01
10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : MASOHI
PADA TANGGAL :

Pejabat Pembuat Komitmen

Penanggung Jawab Program BOK

Puskesmas Masohi

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol, No. 231, Telp. (0914) 21602 Kode Pos 97511
MASOHI

SURAT TUGAS
NOMOR : /ST/PKM.M/ /2020

Dasar : 1. Permenkes Nomor 86 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN
Kepada :

NO Nama Pegawai Jabatan

1 Ketua Tim

Untuk : 1.

2. Lamanya Pelaksanaan :
3. Tujuan :
4. Mata Anggaran : 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.01
5. Hasilnya dilaporkan kepada Penanggung Jawab Program BOK Puskesmas Masohi
6. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Masohi
Pada Tanggal : / /2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Penanggung Jawab Program BOK
Puskesmas Masohi

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol, No. 231, Telp. (0914) 21602 Kode Pos 97511
MASOHI

SURAT TUGAS
NOMOR : /ST/PKM.M/ /2020

Dasar : 1. Permenkes Nomor 86 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN
Kepada :

NO Nama Pegawai Jabatan

1 Ketua Tim
2. Anggota

Untuk : 1.

2. Lamanya Pelaksanaan :
3. Tujuan :
4. Mata Anggaran : 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.01
5. Hasilnya dilaporkan kepada Penanggung Jawab Program BOK Puskesmas Masohi
6. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Masohi
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Penanggung Jawab Program BOK
Puskesmas Masohi

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol, No. 231, Telp. (0914) 21602 Kode Pos 97511
MASOHI

SURAT TUGAS
NOMOR : /ST/PKM.M/ /2020

Dasar : 1. Permenkes Nomor 86 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN
Kepada :

NO Nama Pegawai Jabatan

1 Ketua Tim
2 Anggota
3 Anggota

Untuk : 1.

2. Lamanya Pelaksanaan :
3. Tujuan :
4. Mata Anggaran : 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.01
5. Hasilnya dilaporkan kepada Penanggung Jawab Program BOK Puskesmas Masohi
6. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Masohi
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Penanggung Jawab Program BOK
Puskesmas Masohi

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol, No. 231, Telp. (0914) 21602 Kode Pos 97511
MASOHI

SURAT TUGAS
NOMOR : /ST/PKM.M/ /2020

Dasar : 1. Permenkes Nomor 86 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2020

MEMERINTAHKAN
Kepada :

NO Nama Pegawai Jabatan

Untuk : 1.

2. Lamanya Pelaksanaan :
3. Tujuan :
4. Mata Anggaran : 01.02.1.02.01.16.28.5.2.2.28.01
5. Hasilnya dilaporkan kepada Penanggung Jawab Program BOK Puskesmas Masohi
6. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : Masohi
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Penanggung Jawab Program BOK
Puskesmas Masohi

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003
 I. Berangkat dari : 0
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003

II. Tiba di : 0 Berangkat dari ###

:
Pada Tanggal : Ke : PK
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba Kembali di ###

:
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

F.M.J. Hetharia, Amd.Kep F.M.J. Hetharia, Amd.Kep

NIP. 19700417199403 1 003 NIP. 19700417199403 1 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan,
kealpaannya.
 PERINCIAN SBB :

1. Subliwati Oktofina Rp. 450.000 1...............

2. Lina Nasarudin Rp. 450.000 2..............

3. Ramla Tuasikal Rp. 50.000 3.................

4. Ita Rumalili Rp. 50.000 4................

5. Samsidar Rp. 50.000 5.................

6 Ama Labinta Rp. 50.000 6...............

7 Nurjana Latuamury Rp. 50.000 7.............

8 Darmi Asri Rp. 50.000 8...............

9 Eka Rp. 50.000 9............

10 Amna Wally Rp. 50.000 10...............

11 Wa Aci Rp. 50.000 11............
12 Nur Aeni Rp. 50.000 12..............
13 Wa Fitri Rp. 50.000 13.............
14 Wa Asma Rp. 50.000 14................
15 Nur Hana Rp. 50.000 15..............
16 Aya Hehanussa Rp. 50.000 16..............
17 Sadria Gusung Rp. 50.000 17.............
18 Is Tabaubun Rp. 50.000 18.............

19 In Pasanea Rp. 50.000 19...............

20 Welly T Rp. 50.000 20.................

21 Christin Rp. 50.000 21.................

22 Sitti Jabar Rp. 50.000 22.....................

23 Fera Lisapally Rp. 50.000 23................

24 Desi sahubawa Rp. 50.000 24..................

25 Nur Salma Rp. 50.000 25..............

26 Yuli Derlen Rp. 50.000 26..................

27 Dewi Rp. 50.000 27.....................

JUMLAH Rp. 2. 150.000
4................

6...............

8...............

10...............

14................

20.................

22.....................

24..................

26..................
 PERINCIAN SBB :

1. Subliwati Oktovina Rp 450,000 1.................

2. Lina Nasarudin Rp 450,000 2................

3. Mici widodo Rp 50,000 3.................

4. Winda P Rp 50,000 4................

5. Ona Sinai Rp 50,000 5.................

6. Sri Rumasoreng Rp 50,000 6................

7. Mimi Rp 50,000 7.................

8. Sumarni Rp 50,000 8................

9. Nur Kaimudin Rp 50,000 9.................

10. Hainun Rp 50,000 10................

11. Wati kasim Rp 50,000 11.................

12. Tasya Rusmana Rp 50,000 12................

13. Nel Laga Rp 50,000 13.................

14. Lis Duka Rp 50,000 14................

15. Mery Hungan Rp 50,000 15.................

16. Rosa Balseran Rp 50,000 16,...............

17. Ema Mool Rp 50,000 17.................

18. Au halamuri Rp 50,000 18................

19. Fifit Rp 50,000 19............

20. Linda Rp 50,000 20................

21. Suarti Rp 50,000 21................

JUMLAH Rp. 1.850.000

 PERINCIAN SBB :

1. Subliwati Oktovina Rp. 375.000 1.................

2. Lina Nasarudin Rp. 375.000 2................

3. Tuti Mada Rp. 50.000 3.................

4. Vita Rp. 50.000 4................

5. Yuni Rp. 50.000 5.................

6. Ipa Tehuayo Rp. 50.000 6................

7. Desi Rp. 50.000 7.................

8. Rossa Rp. 50.000 8................

9. Nurlela Rp. 50.000 9.................

10. Siti Rahma Rp. 50.000 10................

11. Fatima Usemahu Rp. 50.000 11.................

12. Sumarni Rp. 50.000 12................

13. Nurhaeni Rp. 50.000 13.................

14. Siti Amira Rp. 50.000 14................

15. Teti Rp. 50.000 15.................

16. Frida Rp. 50.000 16,...............

17. Yanti Rp. 50.000 17.................

JUMLAH Rp. 1.500.000

 PERINCIAN SBB :

1. Subliwati Oktovina Rp 225,000 1.................

2. Maria Akerina Rp 225,000 2................

3. Ny. Lela Rp 50,000 3.................

4. Ny. Mia Talaohu Rp 50,000 4................

5. Ny. Suma Rp 50,000 5.................

6. Ny. Siti Amina Rp 50,000 6................

7. Ny. Teti Rp 50,000 7.................

8. Ny. Frida Rp 50,000 8................

JUMLAH Rp 750,000.00
 PERINCIAN SBB :

1. Subliwati Oktovina Rp 150,000 1.................

2. Maria Akerina Rp 150,000 2................

3. Ny. Mimi Rp 50,000 3.................

4. Ny. Lili Holle Rp 50,000 4................

5. Ny. Sumarti Rp 50,000 5.................

6. Ny. Yana Rp 50,000 6................

7. Ny. Nur Rp 50,000 7.................

JUMLAH Rp 550,000.00
 PERINCIAN SBB :

1. Subliwati Oktovina Rp 375,000 1.................

2. Maria Akerina Rp 375,000 2................

3. Ny. Lis Duka Rp 50,000 3.................

4. Ny. Nel Laga Rp 50,000 4................

5. Ny. Tasya R Rp 50,000 5.................

6. Ny. Meri Hungan Rp 50,000 6................

7. Ny. Meri Ratuanik Rp 50,000 7.................

8. Ny. Ema Moll Rp 50,000 8................

9. Ny. Lis Latarissa Rp 50,000 9.................

10. Ny. Bety Sambono Rp 50,000 10................

11. Ny. Yo Rerung Rp 50,000 11.................

12. Ny. Femi Tehuayo Rp 50,000 12................

13. Ny. Ida Rp 50,000 13.................

14. Ny. Au Matulessy Rp 50,000 14................

15. Ny. Wisye Souhoka Rp 50,000 15.................

16. Ny. Tin Tosile Rp 50,000 16,...............

JUMLAH Rp 1,450,000.00
 No. : : 0
: 2020

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara BOK Puskesmas Masohi

Uang sejumlah : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Biaya Transportasi Petugas Kesehatan untuk Kegiatan Kunjungan Rumah Penderita ISPA
di kelurahan Lesane,Tangggal 12 sd 13 Februari 2020 an. Maria Rinoto BOK Puskesmas

Terbilang Rp 150,000

Masohi, 23 April 2020

Lunas Dibayar : Mengetahui, Yang Menerima
Bendahara BOK Penanggung Jawab Program BOK
Puskesmas Masohi

Suryati Rumalutur F. M. J. Hetharia,A.Md.Kep. Maria Th. Rinoto

NIP. 19791024 200801 2 011 NIP. 19700417 199403 1 003 NIP. 197610151999032011
mah Penderita ISPA
o BOK Puskesmas

ohi, 23 April 2020

g Menerima

a Th. Rinoto
51999032011
 DAFTAR PENERIMA TRANSPORT KEGIATAN REFRESING KADER
POSYANDU BALITA

JUMLAH
NO NAMA PESERTA JABATAN PARAF KET
TRANSPORT

1 Rp.100.000

2 Rp.100.000

3 Rp.100.000

4 Rp.100.000

5 Rp.100.000

6 Rp.100.000

7 Rp.100.000

8 Rp.100.000

9 Rp.100.000

10 Rp.100.000

11 Rp.100.000

12 Rp.100.000

13 Rp.100.000

14 Rp.100.000

15 Rp.100.000

16 Rp.100.000

17 Rp.100.000

18 Rp.100.000

19 Rp.100.000

20 Rp.100.000

21 Rp.100.000

22 Rp.100.000

23 Rp.100.000

24 Rp.100.000

25 Rp.100.000

26 Rp.100.000

27 Rp.100.000

28 Rp.100.000

29 Rp.100.000

30 Rp.100.000

31 Rp.100.000

32 Rp.100.000

33 Rp.100.000

34 Rp.100.000
 35 Rp.100.000

36 Rp.100.000

37 Rp.100.000

38 Rp.100.000

39 Rp.100.000

40 Rp.100.000
JUMLAH

Masohi………………..2020

Yang Mengetahui
Penanggung Jawab Program BOK Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Masohi Puskesmas Masohi T.A.2020

F.M.J. Hetharia,Amd.Kep Suryati Rumalutur

NIP. 19700417 199403 1 003 NIP. 19791024 200801 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231,  (0914) 21602, Masohi  97511
Email : pkm.masohi@gmail.com

DAFTAR HADIR REFRESING KADER

POSYANDU BALITA

NO NAMA JABATAN TTD KET

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231,  (0914) 21602, Masohi  97511
Email : pkm.masohi@gmail.com

NO NAMA TUNDA/BATAL

10

11

12

13

14
TAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
onjol No. 231,  (0914) 21602, Masohi  97511
Email : pkm.masohi@gmail.com

ALASAN