Mal

METODE KONTRASEPSI
25
TANGGAL
26
RENCANA
27
PELAKSANAAN
28
Catatan Khusus:
KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas : Puskesmas Lembang
Nomor Registrasi Ibu : ______________

Kondom
Pil IDENTITAS IBU
Suntik Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
AKDR Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Implant Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
MOW
Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :
MOP
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Kode Specimen Hasil Screening*
Test*
HBsAg Reaktif Non Reaktif
RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1
HIV Reaktif Non Reaktif
Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
Sifilis Reaktif Non Reaktif
Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana:
Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv:
Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak
BB Sebelum hamil : Golongan Darah, Rhesus : A/B/AB/O
Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak Pos/Neg
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak BB Saat ini :
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan : Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS
Riwayat Penyakit Kronis
B

: dan Alergi
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1:
Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya sebutkan:
DPT/HB2: DPT/HB3:
Riwayat KB :
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
(9-12 bulan):
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Pemberian ARV
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis)
Reaktif Non Reaktif RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
Balita HIV masuk perawatan PDP Klinik Tidak ada

Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMERIKSAAN DOKTER TM1
PEMERIKSAAN FISIK USG
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak
Bayi <2 tahun diperiksa Sifilis Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak
Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak

GS (Gestational Sac )
CRL (Crown-rump-Length)
DJJ (denyut Jantung janin )
Sesuai usia kehamilan
Taksiran persalinan
: Cm
: Cm
: dpm
: mgg
:
Skrining Preeklamsi :

KESIMPULAN :

REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL

PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN LABO- INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN RATORI- KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
UM

TATA
KON-
No. LAKSANA KETERANGAN
SELING
AWAL

Kelambu berinsektisida*
SKRINING

Skrinng anamnesis*
IBU BAYI PMTCT MALARIA TB

ARV Profilaksis***

Terkonfirmasi
Periksa Dahak*
COVID-19

Puskesmas
Perdarahan

RSIA/RSB
Malaria (+/-)

Kontak Erat

Lain-lain

Pulang (H/M)
Lain-lain
Sifilis (+/-)

Tiba (H/M)
LILA (cm)
TD (mmHg)

Status Gizi2)
TFU (cm)
Refleks Patella (+/-)

Kepala thd PAP3)

DJJ (x/menit)

Presentasi4)
Jumlah Janin5)
TBJ (gram)

Injeksi Td*
Catat di Buku KIA*

PMT Bumil KEK

Fe (tab/botol)

Ikut tkelas ibu

Usia Kehamilan

Trimester ke

Hemoglobin (gr/dl)

Glucosa urine (+/-)

Obat***

Obat***

Abortus
HBsAg*
HIV (+/-)

TBC (+/-)

Suspek
BB (kg)

Infeksi
Sehat

Klinik
JKN*

HDK
Tgl Keluhan

KPD

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : ✓ Jika ya/dilakukan
X Jika tidak 1.Cara Masuk : 2.Status Gizi : 5.Jumlah Janin : Obat ARV
APS : Atas Permintaan Sendiri LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC
PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
** : ✓ Pada salah satu kolom
Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal (N)
Bd : Rujukan bidan 6.Status Imunisasi : Obat Malaria Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
*** : Tulis nama obat yang diberikan
Dn : Rujukan Dukun 3.Kepala Terhadap PAP : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 ART : Artesunat
Pol : Rujukan Polindes Masuk :M AMO : Amodiakuin Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Pst : Rujukan Pustu Belum Masuk : BM 7.Gula darah puasa : KIN : Kina
Pk : Rujukan Puskesmas + : > 140 mg/dl Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
RB : Rumah Bersalin 4.Presentasi : - : < 140 mg/dl
RSIA : RS Ibu dan Anak KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang Obat TB :
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
LLO : Letak Lintang/Obligue R : Rifampisin
H : INH Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan :
Z : Pyrazinamid
E : Etahmbutol Hb..........................................gr/dl
Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa.................................mg/dl
Gula darah 2 jam PP..............................mg/dl
MASA PERSALINAN
Rencana Konsultasi : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit dalam /
Lanjut Neurologi / THT / Psikiatri / lain-lain
Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
Rencana Persalinan : Normal / SC
Pilihan Rencana Kontrasepsi : MAL / Pil / Suntik / AKDR / Implan / Steril /
Belum memilih
 TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
VITAL PROGRAM

TATA
TGL HARI KE/KF KLASIFIKASI
LAKSANA

TD (mmHg)

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
CD4 (kopi/ml)

Anti Malaria***

Anti TB***
Catat di Buku KIA*

Fe (tab/botol)

Pula ng (H/M)
Lainnya
Lainnya
Infeksi
Suhu ºC

Klinik
Vit. A*

PKM
HDK
ARV

PPP

RS
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustuUsiapuskesmas
Kehamilan : RB RSIA RS
minggu
PENOLONG keluargaTANGGAL
dukun JAM bidan dr. spesialis
Usia HPHT dr : lainnya tidak ada
minggu
PERSALINAN
CARA Normal Vacum Forceps : HidupSectio
/ MatiCaesaria
Kala I PERSALINAN
Aktif Keadaan Ibu
MANAJEMEN
Kala II AKTIF KALA III Injeksi Oksitosin Keadaan
Peregangan tali pusatBayi : Hidup / Mati
Masase Fundus Uteri
Bayi Lahir
PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Menggunakan Berat bayi
Partograf : Catat di Buku KIA gram
Plasenta Lahir ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Jenis Kelamin : Laki
Obat/ Anti
Perempuan
TB*** :
INTEGRASI PROGRAM
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum Distosia HDK PPP Panjang Bayi :
Infeksi Lainnya cm
KOMPLIKASI
KUNJUNGAN NIFAS (KF) Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk * : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
DIRUJUK KE KF 1 : 6 Jam – 48 jam X Jika tidak
KF 2 : 3 - 7 hari
KEADAAN TIBA hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati KF 3 : 8 - 28 hari
KF 4 : 29-42 hari