15

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Jalan Demianus Kyeuw-Kyeuw, Kasonaweja – Mamberamo Raya 98681

SURAT PERINTAH KERJA

(SPK)

Dari:

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

Kepada:

PT………………….
Alamat :…………………………………………

NPWP………………………………

Nomor Surat Perintah Kerja:

…/………/………../…/…….

Tanggal Surat Perintah Kerja

……………………………
Jangka Waktu Pelaksanaan : ….(……………)...................................

Mulai : ………………………………..
Selesai :……………………………….

Paket Pekerjaan :
………………………………………………….
…………………………………………………..
Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Mamberamo Raya Tahun 2020

Nilai Surat Perintah Kerja

RP……………………….
Terbilang:………………………………………………………………………………………….

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
TAHUN 2020
 16
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Jalan Demianus Kyeuw-Kyeuw, Kasonaweja – Mamberamo Raya 98681

SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA :

KOMISI PEMILIHAN UMUM
(SPK) KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
Nomor : ..............................
.
Halaman 1 Dari 1 Tanggal : ...............................
SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
Nomor : ..........................................
Tanggal : .........................................
PAKET PEKERJAAN : BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN :
Nomor : ..........................................
JUDUL SESUAI DPA Tanggal : .........................................

SPK ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal

diterbitkannya SPMK dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur
dalam SPK ini.

SUMBER DANA : dibebankan ………………………………………………………………..

dengan Nomor Rekening (Lihat DIPA) untuk mata anggaran kegiatan .................. (Lihat DIPA)
...............................

Cara Pembayaran : …………………………………………………………..

MASA PELAKSANAAN PEKERJAAN :

No. Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan(RP) Jumlah(Rp)

Instruksi Kepada Penyedia : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaiaan

kerjaaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan berita acara serah terima.
Jika pekerjaan ini tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka berkewajiban membayarkan denda kepada
PPK 1/1000 (satu per seribu) dari SPK

Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama

Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Mamberamo Raya

…………………………… ---------------------------------
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Jalan Demianus Kyeuw-Kyeuw, Kasonaweja – Mamberamo Raya 98681

Nomor : , 20
Lampiran :

Kepada Yth.

di

Perihal : Penunjukan Penyedia Pekerjaan Konstruksi untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor tanggal

tentang dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp
( ) kami nyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara
diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya
SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi
terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden
No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa.

Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Mamberamo Raya
Pejabat Penandatangan Kontrak

[tanda tangan]

[nama lengkap]
[jabatan]
NIP :

Tembusan Yth. :
1. [PA/KPA K/L/PD]
2. [APIP K/L/PD]
3. [Pejabat Pengadaan]
......... dst
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Jalan Demianus Kyeuw-Kyeuw, Kasonaweja – Mamberamo Raya 98681

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor : ..........................................................
Tanggal : ..........................................................

PAKET PEKERJAAN :
.................................................................................
.
Yang bartanda tangan di bawah ini:
Nama : ..............................................
NIP : ................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)
Berkedudukan di : ………………………………

Yang bertindak untuk dan atas nama Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mamberamo raya
berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Mamberamo raya Nomor : ...................................... tanggal .................................
tentang ................................................................................................, selanjutnya disebut
“PPK”, dengan :
Nama : …………. [nama wakil Penyedia]
Jabatan : ………….. [sesuai akta notaris]
Berkedudukan di : ………….. [alamat Penyedia]
Akta Notaris Nomor : ………….. [sesuai akta notaris]
Tanggal : ………….. [tanggal penerbitan akta]
Notaris : ………….. [nama notaris penerbit akta]

Yang bertindak untuk dan atas nama ………….. [nama badan usaha]selanjutnya
disebut
“Penyedia”.
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai barikut :
1. Tanggal mulai kerja : .....................................
2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
SPK;
3. Waktu penyelesaian : selama ……………………………………dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal ....................................
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
Nilai SPK sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK

Kasonaweja, tanggal tersebut diatas

Yang Menerima Penyerahan Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
..... Nama Penyedia ....... KOMISI PEMILIHA UMUM
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXXXXXXXXXXXXX

Direktur NIP. ........................

 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Jalan Demianus Kyeuw-Kyeuw, Kasonaweja – Mamberamo Raya 98681

Berita Acara
Serah Terima Pengadaan Barang/Jasa
Nomor : …../…………/…………………../…./…….
Paket Pekerjaan
……………………………………………………………………………
Pada hari ini……tanggal……….bulan ……………..tahun………….kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :………….
Jabatan :…………
Alamat :………………………
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama :……………
Jabatan :……………
Alamat :……………..
Selanjutnya disebut pihak kedua
Berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : …./……/…………/………./………
tanggal ……………….., telah melaksanakan serah terima sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA Telah
menerima dari PIHAK PERTAMA, Paket………………………………………………………………
2. PIHAK KEDUA Telah menerima Pakt…………………………………………………………………
sebagaimana dimaksud pada angka 1(satu) diatas dengan keadaan baik sesuai
dengan berita acara serah terima nomor :………………………………. Tanggal
………………………………………
Demikian berita acara serah terima ini dibuat pada tanggal tersebut diatas.

Pihak Kedua Pihak Pertama

……………………. …………………………..
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MAMBERAMO RAYA
Jalan Demianus Kyeuw-Kyeuw, Kasonaweja – Mamberamo Raya 98681

BERITA ACARA SERAH TERIMA

……………………………………………………………….
Paket Pekerjaan :
……………………………………………………………………………
Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Mamberamo Raya Tahun 2020

Pada hari ini………… tanggal …………… bulan …………..tahun ………………………. Kami bertanda
tangan dibawah ini pejabat penerima hasil pekerjaan barang/jasa (PPHP)
pengadaan…………………………………………………… dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupat
Kabupaten Mamberamo Raya tahun 2020 yang ditetapkan berdasarkan Surat Perintah Kerja
(SPK) Nomor : ……………../………………/……………/………../……….. tanggal …………………. Telah
memeriksa hasil kegiatan paket pengadaan tersebut dalam keadaan baik sesuai dengan
jumlah dan spesifikasi teknis sebagai berikut :
No Uraian Volume Harga satuan Jumlah Rp
pekerjaan Rp

Pengadaan ………………………………………… dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupat

Kabupaten Mamberamo Raya tahun 2020 ini merupakan pelaksanaan surat perintah
kerja( SPK ) Nomor : …………./……………/…………../……………/………….. tanggal…………………
Demikian berita acara serah terima hasil pemerikasaan barang/jasa ini dibuat sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Direktur Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Mamberamo Raya

……………………. ,………………………………………