SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT EVALUASI PEMASANGAN KATETER

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien
2. Kaji adanya tanda dan gejala gangguan perkemihan
Persiapan alat
Dalam paket steril
3. Sarung tangan
4. Duk bolong
5. Duk steril
6. Kom kecil (2 buah)
7. Kom Sedang (1 buah)
8. Kapas DTT (kapas sublimat)
9. Kassa
10. Pinset (satu buah)
Tidak dalam paket steril
11. Sarung Tangan bersih
12. Kateter utuh dalam plastik steril sesuai ukuran
13. Spuit 10 cc dalam kemasan steril
14. Urine bag
15. NaCl/aquabidest
16. Jelly
17. Plester
18. Gunting plester
19. Bengkok
20. Under Pad
21. Selimut Mandi
22. Tempat Sampah
23. Sampiran
24. Lampu Sorot/Senter
SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Beri salam, panggil klien dengan namanya
3. Jelaskan prosedur kepada klien
 4. Pasang sampiran
5. Atur posisi klien
6. Dekatkan alat
7. Atur pencahayaan
8. Pasang alas
9. Selimuti Klien
10.Pakai sarung tangan bersih
11.Buka paket sterildengan benar
12.Buka kateter, simpan di area steril
13.Buka spuit, simpan di area steril
14.TuangkanNaCl ke dalam kom steril
15.Siapkan kapas DTT (kapas sublimat)
16.Tuangkan jelly diarea steril diatas kassa steril
17.Siapkan plester untuk fiksasi selang kateter
18.Bersihkan alat genetalia dengan prinsip steril
19.Lepas sarung tangan bersih kemudian pakai sarung tangan steril
20.Tes balon kateter
21.Pasang duk steril dibawah bokong
22.Memasang duk bolong di atas perineum klien
23.Simpan kom sedang diarea steril
24.Oleskan jelly pada kateter
25.Masukan kateter
26.Isi balon dengan spuit yang berisi NaCl/Aquabidest
27.Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan
28.Sambungkan ujung kateter dengan urine bag
29.Lepaskan sarung tangan steril
30.Fiksasi selang kateter dengan benar
31.Pasangkan urine bag pada gantungan, simpan di rangka tempat tidur
32.Atur posisi nyaman bagi klien
33.Bereskan semua peralatan
34.Cuci tangan dengan air mengalir
SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Respon dan kenyamanan klien
2. Kebocoran kateter, fiksasi yang tidak benar, keamanan urin bag
3. Karakteristik urine
4. Lakukan kontrak selanjutnya dan akhiri kegiatan dengan cara yang
baik
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu pemasangan
2. Tindakan yang dilakukan
3. Hasil tindakan (Tipe dan jenis kateter, karakteristik urine)
 4. Respon klien
5. Nama jelas dan tanda tangan perawat yang memasang
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

134 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 71-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 70 harus mengulang