RESUME REFLEKSI KASUS KEPERAWATAN PROFESI NERS

RUANG BEDAH UMUM

A. Identitas Klien
1. Nama : Tn. D
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 26 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Banjarmasin
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
10. Nomor Rekam Medik : x-xx-xx-xx
11. Tanggal Masuk RS : 15 November 2021
12. Tanggal Pengkajian : 17 November 2021
13. Dx.Medis : Post Op usus buntu

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sering sakit perut kiri dan kanan, pernah di
bawa ke puskesmas berobat dan dikatakan bahwa pasien ada asam lambung, lalu 2 hari
kemudian pasien merasakan nyeri hebat dengan skala 7 pada bagian perut kanan,
sehingga keluarga pasien bergegas membawa pasien ke RSUD Banjarmasinpada tanggal
15 November 2021 dan sesampainya di IGD pasien langsung mendapatkan perawatan
yang lebih intensip. Pada waktu itu juga halat 3 jam pasien langsung di operasi usus buntu,
dan setelah operasi pasien masuk ruang perawatan Bedah Umum. Setelah post op pasien
mengeluh kadang-kadang nyeri perut pada lokasi jahitan sebelah kanan dan di tengah
perut,
D. Pemeriksaan Fisik
1. Abdomen
Inspeksi : Tampak adanya luka jahitan ± 8 cm, dan adanya bekas lubang
slang drain pasca post op, tidak ada lesi, tampak sedikit
kemerahan sekitar luka jahitan, dan tidak tampak distensi.
Auskultasi : Bising usus 18x/ menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Terdengar timpani saat diperkusi

E. Analisa Data
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Nyeri Akut Agen pencedera
fisik (post op)
- Pasien mengatakan kadang-
kadang nyeri perut bekas luka
post op
- P : Saat beraktivitas,
Q : seperti di cubit
R : Perut
S:3
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemah
2. Faktor terkait Risiko Infeksi

- Tindakan invasif
- Kerusakan Integritas kulit/
jaringan
- Tampak kemerahan pada
sekitar luka jahitan
F.
 F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (post op)
2. Risiko Infeksi

G. Intervensi Keperawatan

No SDKI SIKI SLKI

1. Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x8 jam - Identifikasi lokasi nyeri
diharapkan nyeri pasien menurun - Identifikasi skala nyeri
atau teratasi dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Keluhan Nyeri menurun - Berikan teknik nonfarmakologi
2. Gelisah menurun (relakasasi atau teknik
imajinasi terbimbing)
Edukasi
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurami rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik

2. Risiko infeksi Tingkat infeksi (L. 14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 1x8 jam diharapkan - Monitor tanda gejala infeksi
tingkat infeksi menurun dengan lokal dan sistemik
kriteria Hasil: Terapeutik
1. Kemerahan meningkat - Cuci tangan sebelum dan
2. Bengkak menurun sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan
- Pertahankan teknih aseptic
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
H. Implementasi

No Hari/Tanggal No.D Implementasi Paraf

X
1. Jum’at 1 Mengidentifikasi lokasi nyeri
17/11/2021
- Lokasi nyeri pada bagian abdomen
Mengidentifikasi skala nyeri
- Dengan skala nyeri 3
Memberikan teknik nonfarmakologi (relakasasi atau
teknik imajinasi terbimbing)
- Teknik napas dalam dan alihkan perhatian klien
dengan berkomunikasi

Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurami

rasa nyeri
- Relaksasi napas dalam
Berkolaborasi pemberian analgetik
- Pasien diberikan terapi obat-obatan sesuai resep
dokter untuk mengatasi nyeri

2. Jum’at 2 Memonitor tanda gejala infeksi

17/11/2021
- Pada luka jahitan pasien tampak sedikit kemerahan
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
- Tindakan perawatan luka pada jahitan pasien wajib
cuci tangan sebelum dan sesudah
- Perawat sudah melakukan cuci tangan
Mempertahankan teknih aseptic
- Bersih dan steril
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Adanya kemerahan, pembengkakan, adanya lesi,
teraba panas pada bagian luka dan disertai nyeri

I.
 I. Evaluasi
No Hari/ Pukul Diagnosa Implementasi Paraf
Tanggal Keperawatan
(SDKI)
1. Jum’at 13.00 Nyeri Akut S:
17/11/20 - Pasien mengatakan kadang-kadang
21
nyeri perut bekas luka post op
- P : Saat beraktivitas,
Q : seperti di cubit
R : Perut
S:3
T : Nyeri hilang timbul

O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien di ajarkan teknik relaksasi
napas dalam untuk mengurasi rasa
nyeri

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan

2. Jum’at 13.00 Risiko Infeksi S:

17/11/20 -
21
O:
- Tampak kemerahan pada sekitar luka
jahitan
- Pasien di ajarkan untuk mengetahui
tanda dan gejala dalam perawatan
luka resiko infeksi
- Setelah di ajarkan teknik perawatan
luka dan mengetahui tanda dan
gejala resiko infeksi pasien tampak
memahaminya
A:
Masalah belum teratsi

P:
Intervensi dilanjutkan
J. Discharge Planning
1. Memberithukan pasien mengenali tanda dan gejala risiko infeksi pada luka
2. Mengajarkan pasien cara untuk perawatan luka yang benar

S :
- Pasien mengatakan sudah mengerti terkait tanda dan gejala risiko infeksi
pada luka
- Pasien mengatakan sudah memahami cara-cara perawatan luka
O :
- Pasien tampak memahami apa yang dijelaskan oleh perawat
- Pasien bertanyaan saat tidak mengerti penjelasan perawat
- Pasien mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan oleh perawat
A :
- Masalah teratasi
P :
- Intervensi dihentikan

Perawat
Banjarmasin, 17 November 2021

Ainun Jariah, S.Kep