Kepada Yth:

Ketua Komite Internship Dokter Intership Dokter Indonesia (KIDI) Pusat

Di –

Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Billy Salvatore Soedirman

Tempat/Tanggal Lahir : Palu, 21 Juli 1990

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Kristen Protestan

Alamat :

a. Palu : Jln. Kartini no. 10 A

b. Jakarta : Jln. Gelong Baru Barat VII no. 22, Tomang, Jakarta Barat

Status : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : Pendidikan Dokter Universitas Trisakti Jakarta

Tahun Lulusan : 2014

Nomor Ijazah Dokter : Dalam Proses

Nomor STR : Dalam Proses

Telepon (HP) : 081219581075

Email : billy.salvatore21@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Intensif Dokter Indonesia (PIDI)
di Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah bulan Agustus 2014 dengan alasan permohonan ingin
berdomisili dan mengabdi di kota Palu, yang merupakan kota saya dilahirkan dan dibesarkan.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.
 Hormat Saya

dr. Billy Salvatore Soedirman

Tembusan Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Tingkat I Provinsi Sulawesi Tengah

2. Kepala DInas Kesehatan Tingkat I Provinsi DKI Jakarta
3. Ketua Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI) Sulawesi Tengah di Palu
4. Ketua Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI)
5. Arsip