SMA PGRI LEUWILIANG

FORMULIR ISIAN DATA (FID) TENAGA PENDIDIK

DI LINGKUNGAN SMA PGRI LEUWILIANG
KECAMATAN LEUWILIANG KAB.BOGOR

(3 x 4)
Merah
Berlatar Belakang
Pas Photo Berwarna
NAMA : Euis Fatimah S,E

JABATAN : Staf Pengahar

PERIODE : 2017 - 2020

I. DATA UTAMA

1. Nama Lengkap : N u n A m i n u d i n

a. Gelar Akademis

● Depan Nama :

● Dibelakang Nama : S P d

b. Gelar Non Akademis :

c. Gelar Sertifikasi Keahlian : B h s I n d o n e s i

2. Tempat Lahir B g t

a. Kabupaten/Kota *) : B g r

b. Provinsi : J s b a r

3. Tanggal Lahir : 17 10 60

4. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan

5. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Khatolik

4. Budha 5. Hindu 5. Konghucu

6. Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Belum Kawin

3. Janda 4. Duda

7. Alamat Rumah : K p C i b e b e r j e m b
 N o 2 2 C i b e b e r 1

● RT : 0 0 1 ● RW : 0 0 2

● Kode Pos : 1 6 6 4 0

● Telp/HP : 0 8 1 4 1 9 5 2 0 8 3 8

a. Kelurahan/Desa *) : C i b e b e r 1

b. Kecamatan : L e u w i l i a n g

c. Kabupaten/Kota *) : B o g o r

d. Provinsi : J a b a r

8. Pendidikan Terakhir : 3 1. DOKTOR/S-3 2. Master/Magister/S2 3. Sarjana/S-1

4. Sarjana Muda/D-3 5. SLTA/Sederajat

● Jurusan : B h s I n d o n e s i a

9. Pekerjaan Terakhir : 2 1. Pegawai Negeri 2. Pegawai Swasta 3. Lainnya

10. Jabatan Terakhir :

:
 FID-TP

a t a n
 3. Sarjana/S-1

3. Lainnya
Halaman : 2
 FID-TP
II. DATA RIWAYAT

1. Pendidikan
a. Jenjang Pendidikan a. Jurusan
No. Tahun Lulus
b. Nama Sekolah Perguruan /Tinggi b. Alamat Sekolah/Perguruan Tinggi

a. a.
1.
b. b.
a. a.
2.
b. b.
a. a.
3.
b. b.
a. a.
4.
b. b.
a. a.
5.
b. b.

6.

7.

8.

9.

10.
2. NOMOR IJAZAH

No. SEKOLAH NOMOR IJAZAH Tahun Lulus

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Halaman : 3
 FID-TP
II. DATA RIWAYAT HIDUP

3. Keluarga

No. Nama Orang Tua TEMPAT TANGGAL LAHIR KET

1.

2.

3.

4.

5.

4. Sertifikasi Keahlian

No. Keahlian Yang Menetapkan Tahun

1.

2.

3.

4.
 4.

5.

5. Program Pendidikan/Latihan Yang Pernah Diikuti

No. NAMA PROGRAM Tahun

1.

2.

3.

4.

5.
Halaman : 4
 FID-TP
II. DATA RIWAYAT

6. Isteri/Suami
a. Nama Isteri/Suami a. Tanggal Perkawainan
No. b. Tempat Lahir b. Pendidikan Terakhir
c. Tanggal Lahir c. Pekerjaan
a. a.
1. b. b.
c. c.
a. a.
2. b. b.
c. c.

7. Anak
a. Nama Anak a. Jenis Kelamin
No. b. Tempat Lahir b. Pendidikan Terakhir Status Keluarga
c. Tanggal Lahir c. Pekerjaan

a. a.
1. Kandung
1. b. b. 2.
Angkat
c. c. 3. Tiri

a. a.
1. Kandung
2. b. b. 2.
Angkat
c. c. 3. Tiri
 a. a.
1. Kandung
3. b. b. 2.
Angkat
c. c. 3. Tiri

a. a.
1. Kandung
4. b. b. 2.
Angkat
c. c. 3. Tiri

a. a.
1. Kandung
5. b. b. 2.
Angkat
c. c. 3. Tiri

Demikian keterangan saya tulis dalam formulir ini telah seseuai dengan data yang sebenarnya, untuk digunakan seperluhnya dan apabila
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

………………., ……………………… 2020

………………………………………….
Halaman : 5