SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI PEMBERIAN OBAT INTRACUTAN

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Sarung tangan 1 pasang
2. Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan
3. Jarum 1 (steril)
4. Bak spuit 1
5. Kapas alcohol dalam kom (secukupnya)
6. Perlak dan pengalas
7. Obat sesuai program terapi
8. Bengkok 1
9. Alat tulis/bolpoint
10. Buku injeksi/daftar obat

SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan obat dengan benar
4. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
5. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
7. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
8. Mengatur posisi pasien sesuai tempat penyuntikan
9. Memasang perlak dan alasnya
10. Membebaskan daerah yang akan di injeksi
11. Memakai hand schoon
12. Membersihkan kulit tempat suntikan dengan kapas alcohol (melingkar
dari arah dalam ke luar)
13. Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk meregangkan kulit\
14. Menusuk spuit dengan kemiringan 15 -20o, jarum masuk kurang lebih
0,5 cm
15. Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pasyikan ada penonjolan
16. Mencabut jarum dari tempat tusukan
17. Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan
18. Membuang spuit ke dalam bengkok

SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi respon dan kenyamanan klien
2. Berikan reinforcement atas kerja sama klien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat – alat
5. Mencuci tangan
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Buat catatan keperawatan yang mencakup tindakan yang dilakukan,
respon klien, hasil tindakan, waktu pelaksanaan,
2. Tanda tangan dan nama perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

70 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 71-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 70 harus mengulang