Nama Mahasiswa : Tri Susiana

Tempat Praktek : Ruang Ar–Rahman/PKU Muh Bantul

Tanggal Praktek : 07 Juni 2011

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. Daffa Ramadeka
Tempat/Tgl Lahir : 01 Juni 2008
Nama Ayah/Ibu : Bp. Febriandi/Ibu Suryati
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Kutu RT 05, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
II. KELUHAN UTAMA
Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal
Pada trimester pertama ibu mual dan muntah
2. Intranatal
Tidak ada masalah, lahir dengan partus spontan di Rumah sakit dengan
berat 3800 gram
3. Paska natal
ASI sudah lancar

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil
Orang tua menyatakan anaknya mengalami hipospadia sejak lahir
 2. Dirawat di rumah sakit
Orang tua mengatakan anaknya sudah pernah dirawat dirumah sakit pada
saat operasi hipospadia tahap I
3. Obat-obatan yang digunakan
orang tua mengatakan lupa nama obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan operasi
Orang tua mengatakan pernah melakukan tindakan operasi hipospadia
tahap I
5. Alergi
Orang tua mengatakan anaknya tidak alergi makanan ataupun obat-obatan.
6. Kecelakaan
Orang tua mengatakan anak belum pernah kecelakaan yang serius, hanya
saja jatuh pada saat latihan berdiri dan berjalan
7. Imunisasi
Orang tua mengatakan imunisasi anaknya sudah lengkap.

IV. RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
Yang mengasuh selama ini adalah orang tua kandung sendiri dan keluarga
dekat
 2. Hubungan dengan anggota keluarga
orang tua mengatakan hubungan dengan keluarga selalu membiasakan
bermain bersama
3. Hubungan dengan teman sebaya
orang tua mengatakan anaknya selalu bermain dengan teman sebayanya
disekitar rumah
4. Pebawaan secara umum
Anak aktif sebelum dilakukan operasi tahap II
5. Lingkungan rumah
Tidak terkaji

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai
a. Selera makan
 Frekuensi : Anak makan 3X sehari
 Porsi makan : 1 piring
b. Alat makan yang digunakan : Sendok dan piring orang dewasa
2. Pola tidur
a. Ritual/kebiasaan sebelum tidur
Sebelum tidur anak selalu minta susu dan minta diusap- usap bagian
punggung
b. Tidur siang
Anak selalu tidur sekitar pukul 14.00
3. Mandi
anak mandi 2X sehari, setelah operasi hipospadia tahap II orang tua
mengatakan anaknya tidak mau mandi dan tidak mau dikompres.
 4. Aktivitas bermain
Selama sakit anak selalu bermain dengan mainannya dikamar klien,
meminta jalan-jalan disekitar rumah sakit dengan di gendong orang
tuanya.
5. Eliminasi
eliminiasi paska operasi
BAK : 400 ML
BAB : 1X sehari

VII. KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis : Post op. hipospadia tahap II
2. Tindakan operasi : operasi tahap II hipospadia
3. Status nutrisi : BB : 15 kg
4. Status cairan : cukup
5. Obat-obatan : sopime 1 gr, norages
6. Aktivitas :
anak hanya dapat bermain dikasur, kemana – mana harus digendong orang
tuannya
7. Tindakan keperawatan
Terapi pemberian cairan Ka en 3B 10 tpm, pemberian injeksi sopime
2X1gr, norages 3X200mg, cefstpar 2X1 sendok, supralysin sirup 3X1,
alloris 3X1, epexol 3X1.
8. Hasil laboratorium
Hemoglobin : 11,7 G%
Leukosit : 8,5 RB/MMK
Trombosit : 230 RB/MMK
Golongan Darah :O
Gula Darah Sesaat : 94 MG/DL
Hematokrit : 35 %
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Baik (tidak gawat, tidak darurat)
2. TB/BB (%)
-
3. Mata
Tidak anemis,
4. Hidung
Simetris, tidak terdapat secret, tidak ada polip
5. Telinga
Tidak ada cairan atau nanah
6. Tengkuk
Tidak ada kaku kuduk
7. Dada
Simetris/ tidak ada tarikan dinding dada
8. Jantung
Suara jantung normal, tidak ada suara tambahan
9. Paru-paru
Vesikuler, tidak ada stidor, tidak ada wheezing dan ronchi
10.Perut
Tidak kembung, hiperperistaltik
11.Punggung
Normal tidak ada lordosis, dan kiposis
12.Genitalia
Hipospadia sejak lahir
13.Ekstrimitas
Anak tidak ada masalah dalam ekstremitas baik ekstremitas atas atau
bawah
 14.Kulit
Tidak ada fistule, kulit bersih, turgor baik
15.Tanda vital
Suhu : 36,7°C N: 100X/Mnt TD : 100/70 Mmhg

IX. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit menular, ayah dan ibu
tidak punya penyakit yang menular.

X. ANALISIS DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Ds : Cidera fisik Nyeri
 orang tua mengatakan akibat
anaknya masih suka pembedahan
mengeluh nyeri pada luka
operasinya.
Do :
 Keadaan umum anak
sedang.
 ekspresi menahan nyeri
 skala nyeri II

2 Ds : Tindakan Resiko infeksi

 orang tua mengatakan invasive
anaknya balutan bekas
oprasi ketumpahan susu
coklat
 orang tua mengatakan
balutannya bau

Do :
 balutan kotor
3 Ds : ketidaktahuan Kurang
 orang tua mengatakan tidak orang tua tentang pengetahuan
 tau cara merawat anaknya perawatan post tentang kondisi,
setelah operasi operasi prognosis,kebutu
Do : han pengobatan
 orang tua menolak untuk
BLPL. walaupun dokter
sudah mengijinkan.

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan Cidera fisik akibat pembedahan

b. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive
c. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan ketidaktahuan orang tua tentang perawatan post
operasi
 XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Sasaran/Tujuan Intervensi Para

Keperawatan f
1. Nyeri akut b/d NOC : Pain Management
cidera fisik  Pain Level,  Lakukan pengkajian
akibat  Pain control, nyeri secara
pembedahan  Comfort level komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
 Mampu karakteristik, durasi,
mengontrol nyeri frekuensi, kualitas
(tahu penyebab dan faktor
nyeri, mampu presipitasi
menggunakan  Observasi reaksi
tehnik nonverbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi  Gunakan teknik
nyeri, mencari komunikasi
bantuan) terapeutik untuk
 Melaporkan mengetahui
bahwa nyeri pengalaman nyeri
berkurang dengan pasien
menggunakan  Kaji kultur yang
manajemen nyeri mempengaruhi
 Mampu mengenali respon nyeri
nyeri (skala,  Evaluasi
intensitas, pengalaman nyeri
frekuensi dan masa lampau
tanda nyeri)  Evaluasi bersama
 Menyatakan rasa pasien dan tim
nyaman setelah kesehatan lain
nyeri berkurang tentang
 Tanda vital dalam ketidakefektifan
rentang normal kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan
yang dapat
 mempengaruhi nyeri
seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
 Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
 dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)
2. Resiko Infeksi NOC : NIC :
b/d tindakan  Immune Status Infection Control
invasive  Knowledge : (Kontrol infeksi)
Resiko Infeksi Infection control  Bersihkan
b/d tindakan  Risk control lingkungan setelah
invasive Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
 Klien bebas dari  Pertahankan teknik
tanda dan gejala isolasi
infeksi  Batasi pengunjung
 Mendeskripsikan bila perlu
 proses penularan  Instruksikan pada
penyakit, factor pengunjung untuk
yang mencuci tangan saat
mempengaruhi berkunjung dan
penularan serta setelah berkunjung
penatalaksanaanny meninggalkan
a, pasien
 Menunjukkan  Gunakan sabun
kemampuan untuk antimikrobia untuk
mencegah cuci tangan
timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap
 Jumlah leukosit sebelum dan
dalam batas sesudah tindakan
normal kperawtan
 Menunjukkan  Gunakan baju,
perilaku hidup sarung tangan
sehat sebagai alat
pelindung
 Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
 Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
  Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif
3. Kurang NOC : NIC :
 pengetahuan  Kowlwdge : disease Teaching : disease
tentang process Process
kondisi,  Kowledge : health  Berikan penilaian
Behavior tentang tingkat
prognosis, Kriteria Hasil : pengetahuan pasien
kebutuhan  Pasien dan keluarga tentang proses
pengobatan menyatakan penyakit yang
berhubungan pemahaman tentang spesifik
dengan penyakit, kondisi,  Jelaskan
prognosis dan patofisiologi dari
ketidaktahuan program pengobatan penyakit dan
orang tua  Pasien dan keluarga bagaimana hal ini
tentang mampu berhubungan
perawatan melaksanakan dengan anatomi dan
post operasi prosedur yang fisiologi, dengan
dijelaskan secara cara yang tepat.
benar  Gambarkan tanda
Pasien dan keluarga dan gejala yang
mampu menjelaskan biasa muncul pada
kembali apa yang penyakit, dengan
dijelaskan perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya  Gambarkan proses
penyakit, dengan
cara yang tepat
 identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna
cara yang tepat
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
 Hindari harapan
yang kosong
 Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
 mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
 Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat.