Tanggal Pelaksanaan:
_____________________Nam Alamat lengkap
a faskes
Kepala Puskesmas : ……………………………. ☐ Puskesmas rawat inap
\Nama kontak Tipe Puskesmas
Petugas TB : …………………………… ☐ Puskesmas non rawat inap
1. ……………………
No. kontak/email Tim asesmen 2. …………………..
3. …………………..
A. Karakteristik Puskesmas
Layanan Keterangan
Jumlah penduduk di area kerja
Puskesmas
Puskesmas Pembantu Apotek
Puskesmas Kelurahan Laboratorium
Jumlah layanan di wilayah kerja RS Pemerintah Bidan
RS Swasta Perawat
DPM/Klinik Lapas/Rutan
LSM atau organisasi masyarakat
terkait kesehatan (Sebutkan)
☐ Posyandu Jumlah , jumlah kader _____ ☐ Pos TB Desa jumlah___, jumlah kader ____
Jenis layanan luar gedung (dan
☐ Posbindu Jumlah , jumlah kader _____ ☐ PIS-PK atau Ketok Pintu Jumlah___, jumlah kader___
sebutkan jumlah kader di
☐ UKS Jumlah , jumlah kader _____ ☐ Mobile VCT Jumlah___, jumlah kader___
masing-masing layanan)
☐ Polindes Jumlah , jumlah kader _____ Lainnya ______________ ________
☐FKTP-Rujukan Mikroskopis (PRM); ☐ FKTP-Satelit (PS), rujukan mikroskopis ke ___________
☐ TCM tersedia; ☐ TCM tidak tersedia. bila tidak tersedia TCM, rujukan (orang/dahak) pemeriksaaan TCM ke
__________
Layanan laboratorium
☐ Tes HIV tersedia; ☐ Tes HIV tidak tersedia. bila tidak ada tes HIV, rujukan (orang/darah) pemeriksaaan HIV ke
__________
SDM : Kualifikasi (misalnya D3 analist, SMA terlatih, dll) dan jumlah analis lab __________
Layanan TB RO ☐ Puskesmas Satelit TB-RO ; ☐ Puskesmas bukan Satelit TB-RO
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut
(kapan & oleh siapa)
2.Peningkatan Akses Layanan “TOSS-TB” yang Bermutu
2.1.Peningkatan jejaring 1. Sudah ada pemetaan faskes di ☐ Tercapai;
layanan TB melalui wilayah kerja Puskesmas. ☐ Sebagian tercapai;
PPM (public-private Pemetaan yang dimaksud mencakup ☐ Tidak tercapai
mix) semua alamat, tenaga medis dan
status perizinan faskes tersebut.
2. Faskes yang melayani TB di wilayah
kerja sudah berjejaring dengan
Puskesmas dibuktikan dengan
adanya MOU/kesepakatan tertulis
antara Puskesmas dengan faskes
3. DPM/klinik sudah melaporkan pasien
TB yang ditangani dengan WiFi-
TB/laporan bulanan/lainnya
4. Memiliki jejaring rujukan
pemeriksaan Lab TB ( mikroskopis
dan TCM)
2.2.Penemuan aktif 1. Puskesmas mencapai target ☐ Tercapai;
berbasis keluarga dan penemuan kasus di tahun terakhir ☐ Sebagian tercapai;
masyarakat 2. Kegiatan penemuan aktif TB di ☐ Tidak tercapai
masyarakat di integrasikan dalam
Program Indonesia Sehat –
Pendekatan Keluarga
3. Kegiatan investigasi kontak
dilaksanakan terhadap semua pasien
TB dan TB-RO
4. Puskesmas bekerja sama dengan
lapas/rutan dalam melakukan
penemuan kasus secara aktif
5. Puskesmas aktif melakukan
penemuan kasus di populasi berbasis
masyarakat (sekolah, asrama,
pesantren, barak, dll)
6. Semua pasien berisiko tinggi TB RO
mendapat pemeriksaan TCM di PKM
atau melalui rujukan contoh uji
2.3. Peningkatan kolaborasi 2.3.1. Kolaborasi Layanan TB-HIV ☐ Tercapai;
layanan melalui TB- 1. Unit TB ☐ Sebagian tercapai;
HIV, TB-DM, TB anak, Semua pasien TB mengetahui status ☐ Tidak tercapai
dan lain sebagainya HIV (hasil tes dicatat di TB.01)
Semua pasien TB dengan HIV positif
(TB-HIV) mendapatkan ARV
2. Unit HIV
Semua ODHA yang berkunjung ke
layanan HIV dikaji status TB
Semua ODHA terduga TB diperiksa
dahak dengan TCM
Semua ODHA yang terdiagnosis TB
mendapatkan terapi TB yang standar
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut
(kapan & oleh siapa)
3. Pengendalian Faktor Risiko
3.1.Penerapan pencegahan Puskesmas melaksanakan upaya ☐ Tercapai;
dan pengendalian PPI TB di seluruh area Puskesmas ☐ Sebagian tercapai;
infeksi TB (ruang tunggu pasien, ruang ☐ Tidak tercapai
periksa, laboratorium, dll) :
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut
(kapan & oleh siapa)
4. Peningkatan Kemitraan melalui Forum Koordinasi TB
4.1. Peningkatan kemitraan Puskesmas terlibat dalam ☐ Tercapai;
melalui forum pembentukan, penyusunan rencana ☐ Sebagian tercapai;
koordinasi TB di kerja, dan evaluasi forum koordinasi ☐ Tidak tercapai
daerah TB di tingkat Kabupaten/Kota.
Standar Tolok Ukur Situasi saat ini Simpulan Rencana tindak lanjut
(kapan & oleh siapa)
5. Peningkatan Kemandirian Masyarakat dalam Penanggulangan TB
5.1.Peningkatan partisipasi 1. Terdapat kelompok ☐ Tercapai;
pasien, mantan pasien, masyarakat/keagamaan/organisasi ☐ Sebagian tercapai;
keluarga dan pasien di wilayah kerja Puskesmas ☐ Tidak tercapai
masyarakat yang terlibat program TB.
2. Terdapat kader masyarakat yang
terlatih TB.
D. Lain-lain
Apakah ada kendala dalam pelaksanaan BPJS di Puskesmas (misalnya rujukan diagnosis antar FKTP
RANGKUMAN
STANDARD Tercapai Sebagian Tidak
tercapai tercapai
2.3 Peningkatan Kolaborasi Layanan melalui TB HIV, TB DM, TB anak dan lain sebagainya
2.3.1 TB-HIV ☐ ☐ ☐
2.3.2 TB-DM ☐ ☐ ☐
2.3.3 TB anak ☐ ☐ ☐
2.4 Inovasi diagnosis TB sesuai dengan alat/sarana diagnostik yang baru (Layanan diagnosis TB)
5.2 Pelibatan peran masyarakat dalam promosi, penemuan kasus, dan dukungan ☐ ☐ ☐
pengobatan TB
6.2 SDM ☐ ☐ ☐
6.3 Logistik ☐ ☐ ☐