FORM 1

320006950903017
DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014

Dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 saya,

Nama : CENDANA

NIK : 1971030905960002

Alamat domisili : JALAN FATMAWATI NO 10 RT 001 / RW OO1 KELURAHAN AIR SALEMBA KECAMATAN
GABEKN
Nomor Handphone : 08984817513

Tanggal : 16-08-2021

Dengan ini menyatakan bahwa

No Pernyataan Keteranga
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam Tidak
- batuk Tidak
- lemas Tidak
- nyeri otot Tidak
- nyeri tenggorokan Tidak
- pilek / hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- anoreksia / mual / muntah Tidak
- diare Tidak
- dan gejala lain yang mengarah Tidak

3. Saya dinyatakan terkonfirmasi COVID-19 Tidak

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan

Tanda tangan

CENDANA