Anda di halaman 1dari 1

AKPER BHAKTI HUSADA CIKARANG

Praktek Klinik KMB I Tk.III/V TA. 2021/2022

SURAT IZIN
Yang bercantum nama dibawah ini :
Nama : ……………………………………………
NIM : …………………..
Tidak Masuk Karena : …………………………………………….
Hari/Tanggal : ……………………………………………..
Ruangan : …………………………………………….
Dinas : ……………………………………………..
Demikian surat izin dinas, agar diketahui oleh CI Akademik & CI Ruangan.
………..,….…… 2021
Koordinator Praktek Klinik KMB 1

Ns.Sisca Pri Andini,SPd. MKep

Mengetahui,
CI Ruangan CI Akademik

(……………………………) (………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai