FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 19 april 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : katolik
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : JL. Tenggareng no 1 blok 3 no 2

Diagnosa : hypokalemia

Tanggal Masuk RS : 21 November 2021

22 November 2021
Tanggal Pengkajian dan Jam :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 45
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agam : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : wirasusaha
Alamat : JL. Tenggareng no 1 blok 3 no 2

Hubungan Dengan Klien : suami

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
1) Keluhan utama saat masuk RS : Mual muntah, ngilu seluruh tubuh
2) Keluhan utama saat pengkajian : Mual muntah, ngilu seluruh tubuh, pusing,
panas
Faktor pencetus : mual muntah
Lamanya keluhan : 5 hari
Timbulnya keluhan : Mendadak
Faktor yang memperberat : Ny. B makan makanan asam dan pedas Upaya
yang dilakukan untuk mengatasi : sebelum di bawa ke RS Ny. B sempat
meminum obat warung dan c1000

b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
 Ny. B lima hari sebelum masuk rumah RS mengalami mual muntah, pusing,
badan ngilu lalu Ny. B meminum obat warung dan meminum c1000 dan
semakin parah lalu dibawa ke RSUD

2) Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien pernah beberapa kali mengalami hal yang sama saat kambuh klien
mengatakan hanya meminum obat warung

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Di kelurganya tidak ada anggota keluarga lain yang mendirita penyakit yang
sama dengan pasien saat ini.
 Genogram

x x
x

□ : Laki-Laki x : Meninggal

: Perempuan I : keturunan
c. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
ADL Di Rumah Di Rumah
Sakit
1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
dan cairan
a) Nutrisi
1) Frekuensi makanan 1) 3x sehari 1) 3x sehari
2) Jenis makanan 2) Lauk pauk dan sayur 2) Bubur
3) Makanan yang disukai 3) Tempe goreng dan 3) Tidak ada
suka makanan pedas
4) Makanan pantang 4) Tidak ada 4) Tidak ada
5) Nafsu makan 5) Baik 5) Menurun
6) Porsi makan 6) Selalu menghabisi 6) ¼ porsi
satu porsi
7) Alergi makanan/kesulitan 7) Tidak ada 7) Tidak ada
makan
8) Diet khusus 8) Tidak ada 8) Tidak ada
b) Minum Jumlah
Jenis minuman 6-8 gelas 1-2 gelas
Air putih dan teh manis Air putih
2. Eliminasi
a) BAB
1) Frekuensi 1) 1x sehari
2) Warna 2) Kuning coklat
3) Bau 3) Berbau khas
4) Konsistensi 4) Padat
5) Keluhan masalah] 5) Tidak ada
6) Cara mengatasi masalah 6) Tidak ada
b) BAK :
1) Frekuensi 1) 4-5x 1) 4-5x
2) Warna 2) Bening 2) Bening
3) Bau 3) Bau khas 3) Bau khas
4) Keluhan/masalah 4) Tidak ada 4) Tidak ada
5) Cara mengatasi masalah 5) Tidak ada 5) Tidak ada
3. Istirahat tidur
a) Waktu tidur 1) 20-05 WIB 1) 20-05 WIB
b) Lama tidur/hari 2) 8-9 jam 2) 8-9 jam
c) Kebiasaan sebelum tidur 3) Tidak ada 3) Tidak ada
d) Kebiasaan saat tidur 4) Tidak ada 4) Tidak ada
e) Keluhan masalah 5) Tidak ada 5) Tidak ada
 4. Pola Kebersihan Diri (PH)
a) Mandi 1) 2x sehari 1) Di lap
b) Mencuci rambut 2) 2-3 hari 1x 2) Belum
c) Gosok gigi 3) 2x sehari keramas
d) Gunting kuku 4) Jika panjang dan karena
kotor sebelum
e) Ganti pakaian 5) 2x sehari masuk
rumah sakit
sudah
keramas
3) 2x sehari
4) Belum,
kuku pasien
masih
pendek

5) Setelah
dilap
5. Aktivitas sehari-hari
a) Kegiatan 1) Mengurus rumah 1) Berbaring
b) Olahraga 2) Tidak ada saja
c) Kegiatan di waktu luang 3) Menonton TV 2) Pasien
mampu
bergerak
aktif namun
dibatasi
karena
harus
bedrest

d. Riwayat Psikologi
Jika mengalami kesulitan atau masalah pasien bercerita kepada suaminya

e. Riwayat Sosial
Ny. B sering mengobrol dan berbaur dengan tetangga nya kalau ada waktu
luang
f. Riwayat Spiritual
Berdoa dan ke gereja

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : lemah

b. Kesadaran : Kompos mentis
c. TTV : Normal
TD : 150/80
Suhu: 38,6°c
 N : 80
Nafas: 21x/m
d. TB : 165........CM, BB : 70...........Kg
e. Pemeriksaan head to toe :
1) Kepala
a) Rambut : warna hitam panjang bersih
b) Mata :
• Posisi mata : simentris
• Kelopak mata : normal
• Gerekan mata : normal
• Konjungtiva : anemis
• Sklera : anikterik
• Kornea : normal
• Gangguan penglihatan : tidak ada
d) Hidung
• Simetris
• Gangguan penciuman : tidak ada
e) Mulut
• Kondisi bibir : bibir tampak kering agak pecah-pecah
• Gigi :
➢ Ada carries / tidak
➢ Jumlah gigi : lengkap
➢ Memakai gigi palsu : tidak
• Lidah : kotor / tidak
• Sromatitis : ada / tidak
f) Telinga
• Kondisi telinga : bersih
• Gangguan pendengaran : tidak
2) Leher
a) Pembesaran kelenjar : tidak ada
b) Pembesaran vena jugularis : tidak ada
c) Pembesaran kelenjar tyriod : tidak ada
d) Tidak ada kelainan : tidak ada
3) Dada
a) Thorax : simetris / tidak
b) Paru-paru (respirasi)
• Frekuensi pernafasan : 22x/ menit
• Irama nafas : teratur (normal)
• Batuk : tidak
• Spuntum : tidak
c) Jantung (kardiovaskuler)
•Kecepatan denyut apical : 88x/menit
•Irama : teratur / tidak teratur
 •Bunyi jantung : norma / murmur / gallop
•Nyeri dada : iya / tidak
d) Payudara
•Pembekakan : normal
•Kondisi puting : normal
•Bekas luka : tidak ada
4) Abdomen
a) Masa di abdomen : ada / tidak
b) Distensi abdomen : ada / tidak
c) Bising usus : 10-20 kali /menit
d) Bekas luka : ada / tidak
e) Nyeri : ada / tidak, jika ada terletak di :...................................
f) Hepar : sedikit teraba ( agak membesar)
g) Tugor kulit : baik
h) Kondisi kandung kemih : tidak teraba keras
5) Ano Genetalia
a) Keluaran secret : tidak
b) Warna :
c) Bau : tidak
d) Keluhan gatal : tidak
e) Kondisi anus : hemoroid / tidak
6) Ekstremitas
a) Kontraktur pada persedian : tidak :
b) Kekuatan otot : baik
c) Varises : tidak
d) Refleks patela : positif

Pemeriksaan penunjuang/diagniostik medik hasil pemeriksaan laboratorium 1 november

2020
:

1. Pemeriksaan hemotologi :
• Hemoglobin
• Leukosit
• Eritroait
• Trombosit
• Natrium (Na) 142
• Kalium (k) 26
• Clorida (CI) 56
Terapi yang saat ini di dapat oleh pasien :

• Ondan 1 ampul 2ml

• Omefrazol 40 mg
• Sanmol Tablet
 • IVFD RL 20 tts/menit

4. tindakan dan terapi

No Hari/tanggal Nama obat Ferekuensi Cara manfaat
pemberian pemberian
dan dosis
1. Seni / 22 november Ondan 1 ampul 2ml Injeksi Lambung,
2021 mual

2. omefrazole 40 mg injeksi Mengatasi

penyakit
lambung

3. sanmol tablet oral Paracetamo

penurun
panas

Penambah
4. IVFD RL 20 tts/menit Cairan infus
eloktrit tubuh
keseimbangan
tubuh

5. Data Fokus
Data subjektif (DS) : Mual, muntah ngilu seluruh tubuh

Data objektif : Tanda-tanda vital normal

Frekuensi pernafasan 21x/menit
TD : 150/80
Suhu: 38.6 C
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22
november 2021 :
1. Natrium (Na) 142
2. Kalium (k) 26
3. Clorida (CI) 56

B. Analisa Data

No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

 1. DS : klien mengatakan mual - Distensi lambung Mual muntah
dan muntah - Iritasi lambung
DO : Klien tampak lemah - Rasa
makanan/minuman
yang tidak enak

DS : keluarga klien - Dehidrasi Suhu tubuh

mengatakan badan panas - Terpapar lingkungan meningkat di atas
DO : pasien tanpak lemah - Proses penyakit (mis, rentang normal
Suhu 38,6°C infeksi, kanker) tubuh
- Ketidaksesuaian
pakaian dengan suhu
lingkungan
- Peningkatan laju
metabolisme Respon
- trauma
- Aktivitas berlebihan
- Penggunaan inkubator

C. Diagnose Keperawatan yang muncul berdasarkan analisa dara

1. Nausea
2. Hipertemi

D. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

. Keperawata (tujuan dan KH)
n
1. Nausea Setelah diberikan asuhan Manajemen mual
keperawatan manajemen 0bservasi : Mengidentifikas
mual selama 1x24 jam a. Ide i dan mengelola
diharapkan tingkat ntifiksi perasaan tidak
nausea menurun dengan pengala enak pada
kriteria hasil: man bagian
1. Nafsu makan mual tenggorokan
meningkat b. Ide atau lambung
2. Keluhan mual ntifikasi yang dapat
menurun dampak menyebabkan
3. Perasaan ingin mual muntah
muntah menurun terhadap kualitas
4. Perasaan asam hidup (misalnya
dimulut menurun nafsu makan,
kontrol aktifitas,
mual/muntah kinerja,
meningkat dengan tanggung
 kriteria hasil: jawab peran, dan
1. Kemampuan tidur)
mengenali gejala b. Identifikasi
meningkat faktor penyebab
2. Kemampuan mual (misalnya
mengenali faktor pengobatan dan
penyebab/ prosedur)
pemicu
meningkat Terapiutik
a. Kendalikan
faktor lingkungan
penyebab mual
(misalnya bau
tak sedap, suara,

dan rangsangan
visual yang tidak
menyenangkan)

b. Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
(misalnya
kecemasan,ketakut
an, kelelahan)
Edukasi
b. Anjurkan sering
membersihkan
mulut, kecuali
jika merangsang
mual c. Anjurkan
makanan tinggi
karbohidrat dan
rendah lemak d.
Anjurkan
menggunakan
Tujuan : teknik
Setelah dilakukan nonfarmakologis
intervensi selama 2x24 untuk
jam maka mengatasi mual
termoregulasi membaik (misalnya
dengan KH : suhu biofeedback,
tubuh membaik (36- hypnosis,
37,5 ͦ C ) relaksasi, terapi
music,
akupresur)

Hipertermia Mengidentifikas
 b.d penyakit Monitor suhu i dan mengelola
(mis. infeksi tubuh peningkatan
salmonella a. Meningkatkan suhu tubuh
typhii ) d.d suhu (AC) akibat disfungsi
suhu tubuh dalam termoregulasi.
38,6 ͦ C, lingkungan
ruangan pasien
b. Melonggarkan
atau melepas
kan pakaian
pasien
c. Memberikan
cairan oral
d. Memberikan
pandinginan
eksternal (
mengompres
dingin bagian
dahi, leher,
dada, abdomen,
aksialla)
e. Mengajurkan
tirah baring

E. Implementasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal Nomer Implementasi Nama dan

diagnosa tanda
keperawatan tanggan
perawat
1. Selasa,23 1 Identifiksi pengalaman
November 2021 mual
RS : klien mengatakan lebih
tahu tentang pengalaman
muntah
RO: klien mengataka lebih
paham

Identifikasi dampak mual

terhadap kualitas hidup
(misalnya nafsu makan,
aktifitas, kinerja, tanggung
1 jawab peran, dan tidur) RS :
klien mengatakan dampak
mual jadi kurang nafsu makan
Klien mengatakan senang
mendengar penjelasan perawat
menangani mual
RO : klien jadi lebih paham
tentang dampak dan cara
mengani

.Identifikasi faktor penyebab

mual (misalnya pengobatan dan
prosedur)
RS: Klien mengatakan jadi
lebih tahu tentang penyebab
mual dan cara menurangi mual
RO: mual lebih bias dikonrol

Kendalikan faktor lingkungan

penyebab mual (misalnya bau
tak sedap, suara, dan
rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)

RS : klien mengatakan senang

dapat mengendalikan mual dari
faktor limhkungan
R0 : mual lebih bias
dikendalikan

Kurangi atau hilangkan

keadaan penyebab mual
(misalnya
kecemasan,ketakutan,
kelelahan)
RS : klien mengatakan lebih
tenag dan tidak cemas RO :
klien lebih tenang dan
dapat mengendalikan mual

Anjurkan istirahat dan tidur yang

cukup
RS : klien mengatakan tidur
cukup
RO: klien tampak lebih
membaik dan lebih segar

Anjurkan sering membersihkan

mulut, kecuali jika merangsang
mual
RS : klien mengatakan rajin
membersihkan mulut RO :
klien menatakan mual
berkurang

Anjurkan makanan tinggi

karbohidrat dan rendah lemak
RS : klien mengatakan senang
dan tahu makanan tinggi
karbihidrat dan rendah lemak
RO: mual dan muntah berkurang

Anjurkan menggunakan teknik

nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (misalnya
biofeedback, hypnosis,
relaksasi, terapi
music,akupresur)
RS: Klien mengatakan senang
dan lebih tenang setelah terapi
rileksasi
 RO: klien tampak lebih tenang

Mengecek suhu tubuh

RS: klien mengatakan lebih

tenang setelah mengetahui suhu
tubuh.
RO : suhu tubuh 38,8 ͦ C

Meningkatkan suhu (AC)

dalam lingkungan ruangan
pasien RS : klien merasa suhu
tubuhnya mulai stabil RO :
klien terlihat lebih membaik

Melonggarkan atau melepas kan

pakaian pasien
RS : klien mengatakan lebih
nyaman
RO : klien lebih terlihat banyak
mengelurkan keringat

Memberikan pandinginan
eksternal ( mengompres dingin
bagian dahi, leher, dada,
abdomen, aksialla)
RS : klien mengatakan membaik
setelah di lakukan pendinganan
eksternal
RO : suhu tubuh klien sudah
mulai stabil

Mengajurkan tirah baring RS

: klien mengatakan akan
istirahat di tempat tidur dan
tidak banyak gerak
RO : klien terlihat bedrest dan
mengurangi aktivitas

F. Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal/Jam Nomer Evaluasi Nama dan

diagnosa tanda tanggan
keperawatan perawat
1 S : klien mengatakan mual Mala
Rabu 24 dan muntah berkurang
November 2021 O: mual muntah berkurang
A : setengah teratasi
P : lanjutkan intervensi

S:-
O : suhu tubuh (36-37,5 ͦ C )
A : masalah teratasi
P : masalah teratasi Mala