Disampaikan pada kuliah Keperawatan Dasar II Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Citra Delima 2018

Ns. Faraniara., S.Kep

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk kebutuhan klien. Jika klien berada dalam kondisi akut,
saat itu perawat melakukan pengkajian hanya sistem tubuh yang terlibat. Pengkajian lebih lanjut
dilakukan saat klien telah berada pada kondisi yang lebih baik. Pemeriksaan fisik secara lengkap
dilakukan untuk screening rutin untuk meningkatkan tingkat kesehatan dan tindakan preventif,
untuk keperluan asuransi kesehatan, militer atau melamar pekerjaan dan jika klien akan masuk
RS dalam jangka lama. Tujuan pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah :
1. mendapatkan data dasar tentang kesehatan klien
2. menambah, mengkonfirmasi atau membuktikan data yang didapat di dalam
riwayat keperawatan
3. mengidentifikasi dx. keperawatan
4. membuat penilaian terhadap perubahan status kesehatan dan manajemen masalah klien
5. mengevaluasi hasil perawatan

INTEGRASI PENGKAJIAN FISK DENGAN ASUHAN KEPERAW ATAN

Pengkajian lengkap atau sebagian yang dilakukan, seharusnya terintregrasi
dalam perawatan rutin. Misalnya saat klien melakukan oral hygine, perawat dapat melakukan
pengkajian pada rongga mulut klien, atau saat memandikan klien, perawat dapat mengkaji
kondisi kulit dan bagian-bagian tubuh klien yang lain. Hal ini dilakukan untuk lebih
mengefisienkan penggunaan waktu. Pengkajian ini seharusnya menjadi perilaku automatik
perawat saat berinteraksi dengan klien. Kemampuan akan keterampilan pemeriksaan fisik akan
membuat perawat mendapatkan data yang komprehensif dan relevan. Saat melakukan
pemeriksaan fisik, perawat dapat melakukannya dengan 4 cara yaitu dengan inspeksi,
auskultasi, palpasi dan perkusi.

Inspeksi
Perawat melakukan inspeksi atau melihat bagian-bagian tubuh klien untuk mendeteksi
kondisi normal atau adanya tanda fisik tertentu. Untuk itu perawat harus mengetahui
karakteristik normal sebelum dapat mengetahui adanya hal-hal yang abnormal. Penting juga
untuk mengetahui karakteristik normal untuk tiap usia. Misalnya kulit kering, keriput dan tidak
elasti normal ditemukan pada usia lanjut tetapi tidak pada klien dewasa.
Inspeksi dilakukan saat kontak pertama dengan klien dan dapat dilakukan secara langsung
ataupun tidak langsung. Secara langsung dilakukan dengan penglihatan, pendengaran,
penciuman; sedangkan tidak langsung dilakukan dengan menggunakan bantuan peralatan seperti
spekulum, ophtalmoscope.
Inspeksi dilakukan secara obyektif, jangan dicampur dengan ide atau harapan anda.
Inspeksi dapat dilakukan dengan pendekatan sistem tubuh, head to toe atau kombinasi keduanya,
agar tidak ada yang terlewat Jika menemukan adanya sesuatu yang berbeda dari karakteristik
normal, lakukan pengkajiaan secara lebih mendalam.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan inspeksi, antara lain :
1. Pencahayaan baik
2. Posisi dan bagian tubuh terbuka sehingga seluruh permukaannya dapat terlihat
3. Inspeksi setiap area : ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan
abnormalitas
4. Bandingkan pada sisi tubuh yang lain
5. Gunakan cahaya tambahan ketika menginspeksi rongga tubuh
 Disampaikan pada kuliah Keperawatan Dasar II Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Citra Delima 2018
Ns. Faraniara., S.Kep

Palpasi
Pengkajian lebih lanjut dilakukan dengan menyentuh tubuh klien dan biasanya digunakan
bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dapat dilakukan dengan menggunakan telapak tangan, jari
dan ujung jari untuk mengkaji kelembutan (softness), kekakuan (rigidity), massa, suhu, posisi
dan ukuran, kecepatan dan kualitas nadi perifer
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat melakukan palpasi
1. Kuku harus pendek
2. Beri penjelasan pada klien sebelumnya
3. Klien relaks dan dalam posisi nyaman
4. Untuk mencegah terjadinya ketegangan otot pada saat palpasi:
 Hangatkan tangan sebelum palpasi
 Jelaskan apa yang akan dilakukan, alasan dan apa yang dirasakan
 Dorong klien untuk relaks dengan nafas dalam
 Hentikan palpasi jika klien mengeluh nyeri

Palpasi dapat dibedakan menjadi palpasi ringan dan dalam. Palpasi ringan dilakukan
misalnya pada abdomen untuk mengetahui adanya tenderness. Letakkan tangan pada bagian
tubuh yang akan dipalpasidan tekan sedalam 1 cm. Daerah yang mengalami tenderness dikaji
lebih lanjut. Tekanan dilakukan dengan ringan dan sebentar-sebantar. Tekanan yang keras dan
lama akan menyebabkan sensitivitas tangan perawat berkurang.
Setelah palpasi ringan, palpasi dapat dilanjutkan dengan palpasi dalam untuk mengkaji
kondisi organ, misalnya organ yang ada dalam abdomen. Perawat menekan daerah yang akan
dipalpasi sedalam 2 cm. Palpasi harus dilakukan dengan hati-hati karena tekanan yang terlalu
lama akan menyebabkan injury internal. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan satu atau dua
tangan. (bimanually). Ketika melakukan dengan dua tangan, satu tangan (disebut sensing hand)
relaks dan diletakkan diatas kulit klien. Tangan lain (disebut active hand) memberikan tekanan
pada sensing hand.
Bagian paling sensitif dari tangan, ujung jari digunakan untuk mengkaji texture, bentuk,
ukuran, konsistensi dan pulsasi. Temperatur paling baik dikaji dengaan punggung tangan. Dan
telapak tangan akan lebih sensitif terhaadaap fibrasi. Perawat mengkaji posisi, konsistensi dan
turgor kulit dengan meng"grasping" dengan ringan bagian tubuh yang akan dikaji. Saat
mempalpasi klien juga haarus memperhatikan bagian tubuh yang dikaji agar tidak menimbulkan
masalah lebih lanjut. Misalnya saat mempalpasi arteri besar palpasi dilakukan tidak dengan
terlalu kuat agar tidak meenimbulkan obstruksi.

Auskultasi
Auskultasi adalah mendengarkan (biasanya dengan stetoskop) suara yang dihasilkan
tubuh untuk membedakan suara normal dan abnormal. Perawat harus mengenali suara normal
pada sistem kardiovaskuler, respirasi dan gasstrointestinal sebelum dapat membedakan suara
yang abnormal.
Untuk dapat melakukan auskultasi dengan baik perawat harus memiliki pendengaran yang
baik, stetoskop yang baik dan tahu cara menggunakan stetoskop dengan tepat. Bell stetosskop
paling baik jika digunakan untuk mendengarkan suara yang memiliki Pitch rendah, misalnya
suara vaskular dan suara jantung. Adapun diafraagma stetoskop digunakan untuk
mendengarkan suara yang memiliki pitch tinggi, seperti suara bising usus. Juga perhatikan
kebisingan lingkungan dan instruksikan klien tidak berbicara selama pemeriksaan.
 Disampaikan pada kuliah Keperawatan Dasar II Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Citra Delima 2018
Ns. Faraniara., S.Kep

Melalui auskultasi, perawat mencatat karakteristik suara berikut ini :

1. Frekuensi/jumlah gelombang suara per detik karena fibrasi obyek
2. Loudness/ amplitude gelombang suara : keras/pelan
3. Kualitas/ suara tersebut memiliki frekuensi dan kekerasan yang sama
4. Durasi/panjang waktu suara terdengar : pendek, sedang, panjang

Perkusi
Perkusi dilakukan untuk mengetahui bentuk, lokasi dan densitas struktur yang ada
dibawah permukaan kulit. Perkusi dapat memverifikasi data yang telah didapat melalui foto
rontgen, atau pengkajian melalui palpasi dan auskultasi.
Perkusi dapat dilakukan secara langsung yaitu dengan mengetukkan jari tangan langsung
pada permukaan tubuh, atau secara tidak langsung dengan menempatkan jari tengah dari tangan
nondominan (diseebut pleximeter)di permukaan tubuh yang akan di perkusi dan dengan jari
tengah tangan yang dominan (disebut plexor), ketuk pada distal phalang jari tengah tangan non
dominan, dibawah dasar kuku.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat perkusi:
1. Kuku pendek, hangatkan tangan sebelum mulai
2. Minta klien untuk BAK
3. Ruangan tenang
4. Lepaskan perhiasan yang dapat mengganggu
5. Jelaskan pada klien apa yang akan dilakukan dan alasannya

Pemeriksaan tanda vital

o Lakukan sebelum pemeriksaan fisik
o Kaji tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Sakit/nyeri
 Status gizi
 Sikap

2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Mendengar dengan normal/tidak, melihat tanpa mengunakan kacamata/lensa kontak,
mencium bau, merasakan rasa manis..sebutkan, mampu merasakan ketika tangan
dipegang dll

b. Sistem Penglihatan
Bola mata (simetris/tidak), pergerakan bola mata normal/tidak, refleks pupil terhadap
cahaya normal/tidak, kornea (bening/tidak), Konjungtiva (anemis/tidak), sklera ada
ikterik/tidak, ketajaman penglihatan normal/tidak

c. Sistem Pendengaran
Inspeksi daun telinga (simetris, warna, ukuran, adanya inflamasi, lesi, bengkak)
Inspeksi liang telinga (serumen, secret)
 Disampaikan pada kuliah Keperawatan Dasar II Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Citra Delima 2018
Ns. Faraniara., S.Kep

Kekuatan pendengaran

d. Sistem Pernapasan
Frekuensi napas, bentuk (simetris/tidak), bentuk dan pergerakan dinding dada
(simetris/tidak), batuk/tidak, sputum/tidak, sumbatan jalan napas/tidak, ada bunyi/irama
pernapasan seperti : teratur/tidak, ada cheynes stokes/tidak, ada irama kussmaul/tidak,
stridor/tidak, wheezing ada/tidak, ronchi/tidak, pleural friction-Rub/tidak, ada nyeri tekan
pada daerah dada/tidak, ada/tidak bunyi jantung seperti : Bunyi jantung I yaitu bunyi
menutupnya katup mitral dan trikuspidalis, BJ II yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan
pulmonalis, bising jantung/Murmur

e. Sistem Kardiovaskuler
TD, nadi, irama jantung, akral,pengisian kapiler, edema

f. Sistem Saraf Pusat

Keasadaran / GCS
Nervus I-XII

g. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan,
Diet
Porsi makan
Mulut dan tenggorokan
Kemampuan mengunyah
Kemampuan menelan
Perut : normal, nyeri tekan/tidak. Bentuk (simetris/tidak), datar/tidak, ada nyeri tekan
pada epigastrik/tidak, ada peningkatan peristaltik usus/tidak, ada nyeri tekan pada daerah
suprapubik/tidak, ada odem/tidak
Colon dan rektum : BAB lancar/tidak

h. Sistem Mukuloskletal
Ada pembatasan gerak/tidak, ada oedem/tidak, varises ada/tidak, tromboplebitis
ada/tidak, nyeri/kemerahan (ada/tidak), tanda-tanda infeksi (ada/tidak), ada kelemahan
tungkai/tidak

i. Sistem Integumen
Kaji kulit, rambut, kulit kepala, kuku

Kulit
Warna kulit, riwayat perubahan warna kulit
Pekerjaan klien : di luar/dalam ruangan
penggunaan sunscreen
Kaji apakah klien mencatat adanya lesi atau perubahan kulit
Kebiasaan mandi, penggunanan sabun
Riwayat alergi
Penggunaan obat topical
Riwayat gangguan kulit serius di keluarga

Variasi warna kulit

Kebiru-biruan (sianosis)
Disampaikan pada kuliah Keperawatan Dasar II Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Citra Delima 2018
Ns. Faraniara., S.Kep

Pucat
Kekuningan (jaundice)
kemerahan (erythema)
kecoklatan

Kelembaban kulit
Berhubungan dengan tingkat hidrasi dan kondisi lapisan lipid pada permukaan kulit
Palpasi permukaan kulit
Observasi membran mukosa

Temperatur kulit
Ukur suhu tubuh
Tergantung jumlah darah yang bersirkulasi, palpasi kulit dengan punggung tangan
Pengkajian dasar untuk klien yang beresiko mengalami gagguan sirkulasi

Tekstur kulit
kasar/halus, tebal/tipis, tegang/lentur
usap dan palpasi dengan ujung jari

Turgor kulit
elastisitas kulit
berkurang karena edema/dehidrasi
cubit kulit pada punggung tangan atau diatas sternum

Vaskularitas
aliran darah pada kulit menyebabkan warna pada daerah tertentu
Aging : daerah yang tertekan menjadi kemerahan, pink atau pucat
petechiae : gangguan pembekuan darah, reaksi obat atau penyakit jantung

Edema
Inspeksi : lokasi, wama dan bentuk
Palpasi daerah edema : pergerakan, konsistensi dan kemerahan
Pitting edema : tekan daerah edema selama 5 detik, kedalaman pitting
menunjukkan derajat edema.
Contoh: 1 +, 2 +

Lesi
Normal: tidak ada lesi
Inspeksi: warna, lokasi, ukuran, tipe, pengelompokan.
Tanyakan: penyebab dan perubahan karakter

Tipe lesi:
Makula Vesicle
Papula Pustule
Nodule Ulcer
Tumor Atropi
Wheal

Rambut dan kulit kepala

Inspeksi kondisi dan distribusi rambut dan integritas kulit kepala
 Disampaikan pada kuliah Keperawatan Dasar II Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Citra Delima 2018
Ns. Faraniara., S.Kep

Pencahayaan baik
Lepas wig
Kapan mulai perubahan pertumbuhan/kerontokan rambut Identitifikasi tipe shampoo
dan produk lain yang digunakan klien
kaji adanya fototerapi
Kaji distribusi, ketebalan, tekstur rambut teminal dan vellus
Inspeksi adanya infeksi dan serangga di kulit kepala

Kuku
Kuku merefleksikan status kesehatan secara umum, status nutrisi dan pekerjaan,
kondisi psikologis
Inspeksi warna dasar kuku, ketebalan, tekstur kuku, sudut antara kuku dan dasar
kuku, serta kondisi bagian lateral dan proksimal kuku.
Palpasi dasar kuku
Kaji adanya kuku abnormal

j. Sistem Reproduksi
Kebersihan, Ada radang pada genitalia eksterna/tidak, ada lesi/tidak, siklus menstruasi
teratur/tidak, ada pengeluaran cairan/tidak, payudara simetris kiri kanan/tidak, dll

k. Sistem perkemihan
BAB (berapa kali sehari, waktu), konsistensi feses, warna, bau (normal/tidak), BAK (berapa
kali sehari), Jenis urine, warna, bau (normal/tidak) dll