SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga :
Kecamatan:

Menyatakan bahwa :
Nilai Kas Tunai 31 Desember 2020 sebesar : Rp
Nilai kas tunai tersebut lebih besar dari Rp5.000.000,00
Karena :

Saat ini kas tunai tersebut masih tersisa sebesar : Rp

dengan kon: ada di .....
hilang

Selama ini bila kas tunai berjumlah besar atau melebihi Rp5.000.000,00,
Saya : simpan tunai di meja/lemari sekolah
simpan tunai di rumah
simpan di rekening pribadi
titipkan Kepala Sekolah dalam bentuk tunai
titipkan Kepala Sekolah di rekening pribadinya
titipkan Operator secara tunai
titipkan Operator di rekening pribadinya
lainnya, yaitu: .....

Catatan:
1. Ganti titik-titik di atas dengan jawaban yang sebenar-benarnya
2. Kolom berwarna diisi tanda Ö (check list) untuk jawaban yang dipilih, boleh lebih dari 1 jawaban

Mengetahui,
Kepala ….

Materai

(.........................................)
nya

Lumajang, .......................2021

Bendahara ….

(.............................................)