PUSKESMAS : .........................................
NO DESA SASARAN
BAYI BALITA BAYI
L P JML L P JML L
JUMLAH
Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………
………………………………….
NIP.
A BAYI DAN BALITA
..........................
DAPAT VIT A
BAYI BALITA
P JML % L P JML %
…………………..,…………………….
Pelaksana
………………………………………..
NIP.