SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA DI KELURAHAN/DESA………………..KECAMATAN……………..
KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
NIK : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ............................................................./......Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................
Alamat Surel/Email : ..............................................................................
Nomor Handphone : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota KPPS Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir Nomor..............
tanggal................
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-Undang Nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

............., .............................. 2020

PENDAFTAR,

(................................)