IDENTITAS DIRI

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

No Telp Rumah / Hand Phone :

Alamat kantor / tempat bekerja :

No Telp Kantor :
No KTA :
No STR :
Masa berlaku STR :
Tahun lulus pendidikan :
D III Bidan / Profesi :
Pendidikan terakhir / tahun lulus :

Tebing Tinggi, 2018

Bidan,

( )
 Tebing Tinggi, 10 Desember 2018
Nomor : /PC/IBI/TT/XII/2018
LMP :-
Perihal : Peminjaman Gegung Aula
Kepada Yth ;
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
c/q Kabag Kepegawaian
KoTa Tebing Tinggi
Di
Tempat

Dengan diadakannya pertemuan bulanan ( Arisan) Ikatan Bidan Indonesia

(IBI) Kota Tebing Tinggi .
Bersamasa ini hal tersebut diatas kami m,emohon pinjaman gedung untuk acara tertsebut
yang akan diadakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 12 Desember 2018
Waktu : 11.00wib s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggi
Demikian disampaikan atas keizinan Bapak kami ucapkan terima kasih.